Wsppraca ginekologa i onkologa klinicznego w leczeniu chorych

Współpraca ginekologa i onkologa klinicznego w leczeniu chorych na raka jajnika Izolda Mrochen-Domin 10. 05. 2016

Rak jajnika • rak jajnika to ciągłe wyzwanie dla współczesnej onkologii • swoista etiopatogeneza: możliwość rozwoju choroby z endo-, ekto-, czy mezodermy oraz brak modelu skrinningowego powoduje, że 75% przypadków jest rozpoznawanych w stopniu zaawansowania FIGO III i IV • PET -TK, MRI, TK to jedynie element wyznaczający topografię nowotworu

Rak jajnika Wobec powyższego wydaje się być zasadne przytoczenie słów Hipokratesa „W przypadku ekstremalnych chorób najefektywniejsze są ekstremalne metody leczenia”

Rak jajnika-diagnostyka • • • badanie podmiotowe, przedmiotowe i ginekologiczne USG przezpochwowe, j. b. m. małej badanie krwi moczu Ca 125 (70% podwyższone) Ca 15. 3, Ca 19. 9, CEA, HE 4 – w teście ROMA prognoza występowania nowotworu) RTG/TK klatki piersiowej j b m małej laparoskopia jamy brzusznej jako metoda oceniająca operacyjność torakoskopia z asystą wideo VATS u osób z podejrzeniem rozsiewu wewnątrz jam opłucnych gastroskopia, kolonoskopia, mammografia PET TK?

Rak jajnika • rak jajnika jest nowotworem w którym pierwszorzędową rolę odgrywa leczenie systemowe • w 1 linii chemioterapii notuje się odpowiedź >70% • poprawa wyników leczenia to wprowadzenie platyny (lata 80 XX wiek) i Paklitakselu w latach 90 XX wiek • kolejnym krokiem są leki biologiczne czyli 1 dekada XXI wiek • koniec 2011 r Bewacyzumab uznany jako złoty standard w 1 linii chemioterapii z taksanami i pochodnymi platyny • od 2014 Olaparyb lekiem w terapii podtrzymującej po uzyskaniu odpowiedzi u chorych platynowrażliwych (Europa), a w USA po wykorzystaniu 3 lub więcej linii chemoterapii

Badanie ICON 7 – schemat badania

Badanie ICON 7 – PFS high – risk (final)

Badanie ICON 7 – OS high – risk (final)

Polskie Reality Show http: //www. mz. gov. pl/leki/refundacja/programy-lekowe/

Polskie Reality Show

Rak jajnika wprowadzenie kolejnych schematów z nowymi lekami do leczenia drugiego i kolejnych rzutów chemioterapii spowodowało, że rak jajnika stał się chorobą przewlekłą z czasem przeżycia przekraczającym 5 lat u ponad 50%pacjentek

Leczenie operacyjne raka jajnika - kluczowa rola Główne cele zabiegów operacyjnych to: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. diagnoza guza uzyskanie materiału do oceny HP cytoredukacja- zmniejszenie objętości nowotworu w jamie otrzewnowej przed leczeniem systemowym zabiegi radykalne z próbą nie pozostawienia zmian resztkowych zabiegi z próbą radykalnych z pozostawieniem zmian resztkowych zabiegi paliatywne staging –próba ustalenia stopnia zaawansowania choroby zabiegi doraźne (odbarczenie niedrożności i itd…. . )

Leczenie operacyjne raka jajnika • leczenie operacyjne chorych na raka jajnika wykracza w większości przypadków zakres chirurgii ginekologicznej (limfadenektomia okołoaortalna, rozległe resekcje jelitowe, usunięcie śledziony) • zabiegi powinny być wykonywane niezależnie od stopnia zaawansowania w ośrodkach zapewniających opiekę śród i pooperacyjną • połączenie chirurgii z chemioterapią Sood AC, Matsuo K. Management of early stage ovarian cancer. W: Bristol R, Karlan Surgery for ovarian cancer. Informa Healthcare, London 2010; 37 -60

Leczenie raka jajnika • decyzja o przebiegu leczenia powinna zapaść przed rozpoczęciem terapii chirurgiczno-onkologicznej w trakcie wielospecjalistycznego konsylium FIGO Committee on gynecologic oncology. Pratt J on behalf of FIGO committee. Staging classification for cancer of ovary, fallopian tube and peritoneum. Int J Gynaecol Obstet 2014; 124: 1 -5

Dlaczego warto dobrze operować? • nadrzędnym celem w leczeniu raka jajnika jest możliwe doszczętne usunięcie tkanek nowotworowych • zabiegi radykalne wpływają na przeżycia chorych na raka jajnika powodując nawet 2 -krotne zwiększenie odsetka przeżyć całkowitych (OS)

Protokół leczenia operacyjnego raka jajnika • w celu potwierdzenia lub wykluczenia obecności komórek nowotworowych poza obrębem miednicy i/ lub w obrębie przestrzeni zaotrzewnowej • z oszacowaniem ryzyka operacyjnego u pacjentki i przewidywanie możliwych komplikacji

Główne cele zabiegów operacyjnych (Eisenkop, Bristow, Chi, Dubois) • doszczętna cytoredukcja (brak makroskopowych resztek npl, choroba mikroskopowa 2 x > 5 letnie OS, 2 x > PFS • dążenie do optymalnej cytoredukcji resztkowa choroba <1 cm lub <0, 5 cm OS > niż >1 cm • usunięcie największych guzów – poprawa jakości życia • pozostawienie resztek >1 cm wg GOG nie poprawia wyników leczenia w porównaniu z paliatywnym zakresem operacji Bristow RE, Lagasse. LD. Secondary surgical cytoreduction foradvanced epithelial ovarian cancer. Patient selection andreview of the literature. Cancer 1996; 78: 2049 -2062

Ale ostrożnie!!!! Zbyt rozległe zabiegi mają swoje konsekwencje: 1. 2. 3. 4. uporczywe biegunki (wycięcie jelita grubego, zaburzenia elektrolitowe) liczne zespolenia jelitowe resekcje żołądka i inne….

Dlaczego cytoredukcja nowotworu jest istotna? • stwarza optymalne warunki do następowej chemioterapii • pozwala na usunięcie klonów komórek npl opornych na leczenie CT • zmniejsza ryzyko rozwinięcia chemiooporności • zwiększa potencjał mitotyczny komórek nowotworowych • przyczynia się do poprawy unaczynienia guza • poprawia odpowiedź immunologiczną pacjentki Skipper HE. Adjuvant chemotherapy. Cancer 1978; 41: 936 -940

Cytoredukcja nowotworu CYTOREDUKCJA nie jest zabiegiem leczącym chorą, ale stworzeniem optymalnych warunków do leczenia systemowego

Szansa na osiągnięcie przez chorą korzyści z zabiegu operacyjnego to ocena dwóch cech łącznie 1. 2. wydłużenie życia + dobra jakość życia operacyjność ( zabieg cytoredukcyjny na podstawie dobrego stanu chorej i zdiagnozowanej rozległości choroby) resekcyjność – techniczna możliwość osiągnięcia optymalnej lub doszczętnej cytoredukacji Aktualne dane: odsetek doszczętnych zabiegów cytoredukcyjnych sięga 70% a zabiegów cytoredukcji optymalnej 20%

Czy można przewidzieć możliwość leczenia operacyjnego o charakterze radykalnym? Próba poszukiwania czynników 1. rola TK ? ? 2. stężenie Ca 125? ? 3. laparoskopia zwiadowcza przed zasadniczym zabiegiem operacyjnym przy użyciu skali Fagotti

Pomocne skale a ryzyko okołooperacyjne ASA (AMERICAN SOCIETY of Anesthesiologists) chore w I i II wg FIGO 2 x< ryzyko powikłań w stopniu 3 i 4 niż III i IV SCS (Surgical Complexity Score) porządkuje procedury chirurgiczne pod kątem ryzyka powikłań okołooperacyjnych Istotne połączenie skal i ocena wieku chorej, stężenia albumin, kreatyniny

Czy rozważać zabiegi interwałowe? badania kliniczne od 2010 r, w tym ostatnie badanie CHORUS (pierwotna cytoredukacja + 6 x. CT vs 3 x. CT + zabieg + 3 x. CT) 1. 2. 3. większy odsetek doszczętnych cytoredukcji bez wpływu na poprawę wyników leczenia mniejszy odsetek powikłań w grupie z zabiegami interwałowymi • • • resekcja jelita 1 -9% chorych odma opłucnowa 13 -17% uszkodzenie ogona trzustki, ropień zapalenie trzustki pancytopenia 1 -9% inne urazy naczyń, niewydolność nerek i inne do 22% śmiertelnośc 2, 8% (zator, zawał, sepsa) Dewdney SB, Rimel BJ, Reihart AJ. Therole of neoadjuvant chemotherapy in the management of patients with advanced stage ovarian cancer: Survey results from members of the Society of Ginecologic Oncologists. Gynecol. Oncol 2010; 119: 18 -21

Optymalne leczenie i związana z tym współpraca Działania długoterminowe zrozumienie cech klinicznych i biologii raka jajnika wewnątrzotrzewnowy rozsiew, celowość doszczętnej cytoredukcji, leczenie systemowe, rodzaje nawrotów choroby, optymalny plan leczenia Działania krótkoterminowe przygotowanie chorej, diagnostyka przedoperacyjna, OIOM, preparaty krwiopochodne, instrumentarium chirurgiczne

Wtórne zabiegi cytoredukcyjne - wysoka wartość terapeutyczna • znamiennie wydłuża PFS oraz OS • powikłania około i pooperacyjne 19, 2% zgony 1, 8% • wskazania są następujące : 1. DSF >12 m-cy 2. całkowita cytoredukcja podczas pierwotnego zabiegu chirurgicznego 3. CR na CT pierwszego rzutu 4. ZUBROD 0 5. możliwość usunięcia zmian npl z górnej części j brzusznej 6. brak zmian wtórnych w wątrobie 7. brak płynu w jamie brzusznej 8. młody wiek chorej ? ?

Czynnik predykcyjny • całkowita wtórna cytoredukcja stanowi niezależny czynnik predykcyjny całkowitych przeżyć • choroba resztkowa < 1 cm mediana przeżyć była dłuższa średnio o 20 m-cy niż w grupie ze zmianami resztkowymi > 1 cm Bristow RE, Chang J. Spatial analysis of advanced-stage ovarian cancer mortality in California. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 43. e 1 -8

Rak jajnika nowa klasyfikacja

Kontrole po leczeniu - rak jajnika 4 tygodnie po leczeniu: badanie ginekologiczne, badania obrazowe i Ca 125 Zgodnie z zaleceniami ESMO 2009 kontrola po leczeniu 1 rzutu: § § co 3 m-ce przez pierwsze 2 lata co 4 m-ce w trakcie 3 roku co 6 m-cy w roku 4 i 5 lub do momentu wystąpienia progresji choroby (wywiad, badanie przedmiotowe w tym ginekologiczne, badania obrazowe jedynie w przypadku podejrzenia wznowy) Ważne aby badanie kontrolne odbyło się przed 180 dniem od zakończenia leczenia (zjawisko platynowrażliwości i oporności) Wg ESGO oznaczanie Ca 125 u chorych rekomendowane jest po CT I rzutu z CR: § § Leczone w ramach badania klinicznego Planowany udział w badaniu klinicznym II rzutu Nie będą rutynowo kontrolowane co 3 m-ce U których rozważa się leczenie operacyjne wtórną cytoredukcję Badania obrazowe: gdy objawy kliniczne lub markerowe Czułość CT 40 -93%, MRI 62 -91%, PET TK 88%-90%

Dziękuję za uwagę Wykład powstał na zlecenie firmy Roche