Proces zmiany w leczeniu uzalenie Barbara BtkowskaKorpaa Zakad

Proces zmiany w leczeniu uzależnień Barbara Bętkowska-Korpała Zakład Psychologii Lekarskiej Katedry Psychiatrii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Procesy terapeutyczne w leczeniu uzależnień – Kraków 24 kwietnia 2015 roku

„Tysiącmilowa podróż zaczyna się od jednego kroku” Lao-Tzu

Zmiana w leczeniu uzależnień • Sytuacja kliniczna – warunki do wystąpienia zmiany m. in. współpraca pacjenta i klinicysty; wpływ diagnozy; osobowość i umiejętności psychoterapeuty o Pacjent doświadcza problemu, może go opisać, ale potrzebuje pomocy w jego zrozumieniu i rozwiązaniu o Klinicysta ma wiedzę na temat zachowania i procesów dokonywania zmian oraz umiejętności przeprowadzania interwencji - korzystanie z różnych koncepcji • Zmiana – niezależnie od metody psychoterapii - dokonuje się w procesie • Zmiany mogą zachodzić bez udziału w terapii (tzw. samoleczenie, remisje spontaniczne) Miller P. (red. ) Terapia uzależnień – metody oparte na dowodach naukowych. WUW 2013

Modele leczenia uzależnień Koncepcja choroba przewlekła, nieodwracalna Cele terapii -abstynencja -poprawa jakości życia Model leczenia nieustające leczenie Nieadaptacyjny wzorzec zachowania zmiana wzorca dla szkodliwie używających zmiana wzorca I dążenie do abstynencji leczenie ograniczone w czasie Ryc. Cele i modele leczenia uzależnień (oprac. własne na podst. Cierpiałkowska, 2010)

Transteoretyczny Model Zmian • TMZ o powstał w wyniku badań nad zachowaniami uzależniającymi i analiz różnych metod psychoterapii o opisuje złożone mechanizmy wywołujące zmianę o korzysta z wielu teorii i koncepcji psychologicznych np. czynienie tego, co podświadome świadomym (Freud) , stosowanie różnorodnych planów wzmocnienia (Skinner), ekspozycja i wyzwolenie emocjonalne (Wolpe, Perls), przekonania , myśli automatyczne (Beck, Ellis), zmiana struktury rodziny (Minuchin) • Model zmian jest ramą pojęciową, określającą w jaki sposób i dlaczego zachodzą zmiany a nie metodą pracy Connors G. , Di. Clemente CC. , Valasquez MM. , Donovan, Substance Abuse Treatment and the Stages of Change – Selecting and Planning Interrventions. The Guilford Press, 2013

Zmiana zachowań w TMZ • zmiany dotyczą postaw, intencji i sposobów reagowania, w tym regulacji emocjonalnej oraz zadań, które należy wykonać podczas dokonywania zmiany • zamierzona „zmiana” polega na osiągnięciu konkretnego, jasno określonego zachowania • model wskazuje na zmiany wynikające z własnych decyzji, z własnej woli, a nie zmiany narzucone lub wymuszone, które powodują, że osoba ma poczucie braku wyboru (Connors i wsp. , 2013)

PREKONTEMPLACJA PODTRZYMANIE ZMIANY DZIAŁANIE KONTEMPLACJA PRZYGOTOWANIE Ryc. Transteoretyczny Model Zmian Prochasky i Di. Clemente, 2003 oprac. własne

Strategie a etapy zmiany • Różne techniki – adekwatne stosowanie • Techniki związane z celem interwencji

Prekontemplacja • brak myślenia o zmianie zachowania • niechęć do zmiany problemowego zachowania • dostrzeganie więcej korzyści z problemowego zachowania niż strat • nie uświadamianie sobie skutków • doświadczenie negatywnych skutków w poprzednich próbach zmiany

Prekontemplacja - przypadek Michał stwierdził, że: • „nie mam problemu z piciem alkoholu …, nie ma takiej możliwości żebym przestał pić …. . , mnie to pomaga w stresie, pozwala zasnąć…. . jestem zdrowy …. . pije „bezpieczne alkohole” …. . w ogóle to w mojej rodzinie wszyscy pili niewielkie ilości alkoholu i nikt nigdy się nie leczył”. • „ Moja żona przesadza, jak zwykle panikuje. Myślę, że to Ona ma problem i wszędzie widzi alkoholików …. jak Jej brat”. „Przyszedłem dziś bo obiecałem żonie ale jestem wkurzony, że w ogóle tu jestem …. Tracę tylko czas i będę musiał siedzieć do nocy nad papierami z pracy”.

Prekontemplacja - co dalej? • Analizowanie niepokojących/niekorzystnych zachowań • Zwiększanie świadomości negatywnych aspektów zachowania • Określanie zasobów i ograniczeń • Wyrażanie zainteresowania i troski Interwencje: • nie należy koncentrować się na zmianie lecz stosować strategie motywujące „W konfrontacji strumienia ze skałą, strumień zawsze wygrywa – nie przez swoją siłę, ale przez wytrwałość” Budda

Kontemplacja • osoba zaczyna rozważać zmianę • robi bilans – zalety i wady zmiany • zmienia swoje nastawienie – poszukuje informacji • nie ma jeszcze gotowości do podejmowania działań w kierunku zmiany

Kontemplacja - przypadek Monika mówi tak: • „Piję drinki każdego dnia, wieczorem w domu. W poniedziałki zwykle nie piję – taki mam zwyczaj, żeby ograniczyć picie. We wtorki, środy i czwartki zwykle wypijam od trzech do pięciu drinków……w weekendy pije więcej, od 10 do 12 piw dziennie …. . kiedyś próbowałam ustalić sobie zasady, że dwa drinki i nic więcej, ale…. . kilkakrotnie próbowałam w ogóle nie pić ale to był koszmar…. . Potem miałam wypadek, odpadłam od ściany w Alpach i złamałam kręgosłup…. . cóż miałam odwyk. Ale wtedy zaczęłam brać tramal, coraz większe dawki i popijałam…. . Moje picie nie różni się zbytnio od nawyków znajomych ALE …. . • „ Słyszę jak matka ciągle narzeka, że piję a mój kierownik komentował w zeszłym tygodniu mój wygląd i brak zainteresowania klientami. Właściwie to ma rację, bo mnie drażnią…. . . przestraszyłam się bo tak naćpałam się lekami, że nie wiedziałam kiedy przyjechałam samochodem do domu. To wszystko mnie już przerosło …. musze coś zrobić z tym wszystkim …te leki no i alkohol…. Chodzi mi głównie o te leki……, bo może uda mi się pić na imprezach, uroczystościach. Boje się, że jak odstawię leki to zwariuję, nie będę mogła spać ……. Nie wiem co robić …. . Dlatego tu jestem”.

Kontemplacja – co dalej? • Rozmawianie o decyzji, o działaniu – podjęcie decyzji • Angażowanie się we wstępne czynności Interwencje: • Zwiększanie świadomości • Samoocena • Ocena środowiskowa „Umysły są jak spadochrony, działają tylko wtedy gdy są otwarte” Thomas Dewar

Przygotowanie • Gotowość na zmianę w postawie i zachowaniu • Prawdopodobieństwo wprowadzania jakiś zmian

Przygotowanie - przypadek • Tomek mówi: • „To był taki miły koniec dnia…. Żona czepiała się, ale potem już nawet nie wychodziła z pokoju jak wracałem…. Nasze życie zmieniło się już wcześniej w egzystowanie…. Nie wiem dlaczego się z Nią ożeniłem… a Ona teraz na sprawie rozwodowej powiedziała, że po pijanemu ją wyzywałem i groziłem biciem … chce całą winę zrzucić na mnie. Jak to usłyszałem to wkurzyłem się i stwierdziłem, że Jej pokażę i nie będę pił. No i nie piję …. chociaż raz tak mnie wzięło, że upiłem się. …. Nie jest łatwo ale przyszedłem bo nie chce się upijać…bo ona znowu będzie mówiła, że jestem pijakiem…. A nasze małżeństwo to pomyłka. …. • Jak mam wolne…. to zacząłem biegać, bo nabrałem sadła. Lepiej się czuję, … do pracy jeżdżę rowerem … zasypiam od razu. Ale nieraz napiłbym się piwa…. I zdarza mi się napić……. . jestem tu bo chce zrobić tym porządek, mój starszy brat zapił się na śmierć”.

Przygotowanie – co dalej? • Wyznaczanie realnych celów • Omawianie różnych sposobów realizacji zmiany • Opracowanie akceptowalnego i efektywnego planu działania Interwencje: kontynuacja działań z etapu kontemplacji • zwiększanie poczucia zobowiązania i samoskuteczności „Żadne zadanie jest szczególnie trudne, jeśli podzielisz je na mniejsze podzadania” Henry Ford

Działanie • Zmiana problematycznego/niekorzystnego zdrowotnie zachowania • Zdobywanie umiejętności zapobiegających nawrotom wcześniejszego niepożądanego zachowania

Działanie - przypadek • Patrycja opowiadała: • „brat i siostra, mówili, że palenie i uciekanie od problemów jest przyczyną mojej depresji i braku radości w życiu…. Od lat nie palę a od stycznia nie popijam (alkoholu) …. w ostatnich latach izolowałam się od ludzi…, z lękiem chodziłam do pracy…. . Kiedyś przestałam pracować ale wróciłam do sklepu, bo było jeszcze gorzej, upijałam się codziennie i siostra powiedziała, że mnie zgłosi do sądu, bo źle się opiekuję synem. . . a mnie naprawdę było ciężko… Przestałam pić, papierosy pomagały mi przetrwać, …. pani doktor zaczęła mnie leczyć … jestem spokojniejsza, mogę spać i mniej się denerwuję w pracy…. Chodzę też na terapię, i są tam inne kobiety …. mogę sobie tam różne rzeczy poukładać, lepiej rozumiem to moje zachowanie… i zapisałam się na zajęcia dla rodziców. . . ”

Działanie – co dalej? • Stosować adekwatne strategie zmian w dłuższym okresie czasu • Wzmacniać samoskuteczność Interwencje: • Behawioralne procesy zmian • Strategie jawnej zmiany zachowania „Najlepszą metodą przewidywania przyszłości jest jej tworzenie” Peter Drucker

Podtrzymanie • Kontynuowanie zmian w stylu życia

Podtrzymanie - przypadek • Adam mówił; • „trzecie leczenie, przyniosło skutek, od roku nie piję…. wróciła do mnie żona, a z synem mam lepsze relacje – jesteśmy jak kumple…. Uporządkowałem swoje sprawy z bratem…. . A moja mama już mnie obwąchuje…. Żona też chodziła do terapeuty…. Ja chodzę na terapię ale Terapeutka mówi o jej kończeniu. Trochę się boję, czy bez terapii dam radę… ale jestem silniejszy, lepiej się czuję i nawet się zastanawiam po co ja tak piłem. . . teraz normalnie odmawiam picia jak ktoś mi proponuje … wiem, że to uzależnienie…. to picie było bez sensu, zmarnowałem tyle fajnych okazji w życiu. … ale teraz jest dobrze, … odnawiamy kamienicę i …. . . ”

Podtrzymanie – co dalej? • Dostrzeganie sukcesów • Omawianie trudności i przeciwdziałanie nawrotom Interwencje: • Kontynuacja strategii zmiany zachowania „Potykając się, można zajść daleko, nie wolno tylko upaść i nie podnieść się” Goethe

Nawrót - co dalej? • kontynuowanie zmiany z uwzględnieniem aktualnych doświadczeń • unikanie niesprawdzonych sposobów – opracowanie nowych

Podsumowanie • Model etapów zmian zrewolucjonizował leczenie uzależnień – określenie zadań w procesie zmiany. • Osoby, które podejmują terapię, mogą nie być gotowi na zmiany - interwencje muszą być dostosowane do aktualnego poziomu gotowości oraz predyspozycji pacjenta/klienta • kompleksowy program leczenia powinien zawierać zarówno strategie terapeutyczne zorientowane na etapy poprzedzające działanie, jak i na samo działanie (Connors i wsp. , 2013; Miller PM, 2013)

Dziękuję za uwagę