ANGIOPLASTYKA W LECZENIU CHOROBY WIECOWEJ Grzegorz J Horszczaruk

ANGIOPLASTYKA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ Grzegorz J Horszczaruk I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie

Agioplastyka wieńcowa (koronaroplastyka) § PTCA= PTCA percutaneous transluminal coronary angioplasty § PCI = percutaneous coronary interventions § POBA= POBA plain old balloon angioplasty

Kwalifikacja do rewaskularyzacji (1) Ocena kliniczna § § § wywiad dławicowy ocena stabilności/niestabilności choroby inne objawy mogące towarzyszyć niedokrwieniu ocena wydolności serca ocena dotychczasowego leczenia (farmakoterapia, przebyte zabiegi) choroby współistniejące i ocena ogólnego ryzyka zabiegu

Kwalifikacja do rewaskularyzacji wieńcowej (2) Obiektywna ocena niedokrwienia i krążenia wieńcowego N zapis ekg N badania laboratoryjne (troponina, CK-MB) N próba wysiłkowa ekg N scyntygrafia wysiłkowa (SPECT) N metody echokardiograficzne (próba z dobutaminą, ECHO kontrastowe) N ocena perfuzji za pomocą rezonansu magnetycznego N koronarografia N inne inwazyjne metody oceny krążenia wieńcowego (IVUS; metody czynnościowa ocena zwężenia; próby farmakologiczne)

Technika POBA Sprzęt § cewnik prowadzący § prowadnik (lider) § cewnik balonowy (balon) Przebieg i ocena efektu zabiegu * predilatacja * zwężenie rezydualne * obecność widocznej dyssekcji * przepływ przez tętnicę

STENTY Najważniejsze wskazania: § zagrażające zamknięcie tętnicy (dyssekcja) - „bailout stenting” § po udrożnieniu przewlekle niedrożnej tętnicy § suboptymalny efekt POBA § zmiany de novo w tętnicach nie mniejszych niż 2, 5 mm średnicy § zmiany restenotyczne § świeży zawał serca § krótkie zwężenie pomostu wieńcowego

DCA - aterektomia kierunkowa § zmiany ekscentyryczne § zmiany w pomoście żylnym Obecnie bardzo rzadko wykonywana

ROTABLACJA ROTA § długie, zwapniałe zwężenia § rozsiana restenoza w stencie Obecnie rzadko wykonywana

Mechanizm zabiegu § pęknięcie blaszki § kompresja blaszki § redystrybucja blaszki § rozciągnięcie ściany tętnicy § Usunięcie blaszki/skrzepliny – techniki ateroablacyjne

Bezpośrednia skuteczność PTCA Kryteria skuteczności angiograficznej § § zwężenie rezydualne < 50% (optymalnie <20%) zmniejszenie zwężenia o co najmniej 20 % prawidłowy przepływ przez tętnicę (TIMI 3) nieobecność istotnej dyssekcji 70 - 98% zabiegów - w zależności od anatomii zmian i sytuacji klinicznej Kryteria skuteczności klinicznej § ustąpienie (zmniejszenie) objawów niedokrwienia § nieobecność istotnych powikłań - zgon, zawał serca, pilne CABG

LECZENIE INWAZYJNE

Wskazania do koronaroplastyki Stabilna choroba wieńcowa l l Nieskuteczność lub niepełna skuteczność farmakoterapii Zagrożenie dużego obszaru mięśnia serca wykazane w testach nieinwazyjnych Duże prawdopodobieństwo powodzenia przy akceptowalnym ryzyku zabiegu Chory preferuje leczenie inwazyjne i jest dokładnie poinformowany o indywidualnym ryzyku związanym z tym leczeniem

Wskazania do koronaroplastyki Stabilna choroba wieńcowa l l l Dławica CCS I-IV pomimo farmakoterapii i 1 VD – klasa I A Dławica CCS I-IV pomimo farmakoterapii i MVD u chorych bez cukrzycy – klasa I A Dławica o minimalnym nasileniu (CCS I) przy farmakoterapii, zmiany 1, 2 lub 3 naczyń, ale obiektywnie wykazano duży obszar niedokrwienia – klasa IIb C

Rokowanie u chorych leczonych farmakologicznie a anatomia zmian w tt. wieńcowych Anatomia zmian 5 –letnie przeżycie (%) 1 naczynie, 75% zwężenie 93 > 1 naczynie, zwężenie 50 -74% 93 1 naczynie, 95% 91 2 naczynia 88 2 naczynia, oba zwężone 95% 86 1 naczynie, 95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ 83 2 naczynia, 95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ 79 3 naczynia, przynajmniej jedno z 95% zwężeniem 73 3 naczynia, 75% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ 67 3 naczynia, 95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ 59

PCI- rekomendacje ESC AD 2005 G Obiektywnie stwierdzone rozległe niedokrwienie (I A) G Rutynowe stentowanie zmian de novo w natywnych tętnicach wieńcowych (I A) G Rutynowe stentowanie zmian de novo w pomostach żylnych (I A)

Rekomendacje ESC AD 2005 FCałkowita przewlekła niedrożność tętnicy wieńcowej (IIa C) FChory z wysokim ryzykiem chirurgicznym, w tym LV-EF < 35% (IIa B)

Rekomendacje ESC AD 2005 § Choroba wielonaczyniowa/cukrzyca (IIb C) § Zwężenie niezabezpieczonego pnia LTW przy braku innych opcji rewaskularyzacji (IIb C)

LECZENIE INWAZYJNE

Wskazania do koronaroplastyki Niestabilna choroba wieńcowa Ø Postępowanie inwazyjne – w zależności od wybranej strategii Ø Chorzy wysokiego ryzyka Ø Ø zidentyfikowana zmiana odpowiedzialna za niedokrwienie („culprit lesion”) akceptowana tzw. czynnościowa, niepełna rewaskularyzacja

UA/NSTEMI strategie postępowania § Wczesna strategia inwazyjna: koronarografia u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji - wykonywana w ciągu pierwszych 48 h hospitalizacji § Wczesna strategia zachowawcza: koronarografia tylko, gdy: nawracająca dławica CCS 4, duża dynamika zmian ST, oporność na maksymalną faramakoterapię, wybitnie dodatnie próby obciążeniowe

Wczesna strategia inwazyjna § Gdy koronarografia natychmiast: § Gdy koronarografia odroczona (o 12 – 48 h): Możliwość bezzwłocznego podjęcia odpowiedniego leczenia u chorych ze zwężeniem LMCA oraz zmianami wielonaczyniowymi i dysfunkcją LK Czas na wdrożenie pełnej farmakoterapii (ASA, LMWH, blokery GP IIb/IIIa) Chorzy bez istotnej patologii tętnic wieńcowych mogą szybko zostać przeniesieni z OIOK Możliwość pełniejszej obserwacji i oceny chorego. Dokładniejsza stratyfikacja ryzyka

Dokładna ocena kliniczna umożliwia szybką stratyfikację ryzyka u danego chorego: ACC/AHA § Dławica CCS 4/niedokrwienie nawracające lub oporne, mimo intensywnej farmakoterapii § Dławica/nawracające niedokrwienie z objawami CHF, S 3, MR § EF<40% w ECHO § Wybitnie dodatnie testy nieinwazyjne przed hospitalizacją § Niestabilność hemodynamiczna § Groźne zaburzenia rytmu serca (s. VT, VF) § PCI w ciągu poprzedzających 6 miesięcy § Stan po CABG ü Kolejny epizod ACS, choć bez czynników najwyższego ryzyka ü U chorych > 65 rż lub z obniżeniem ST lub podwyższonymi wartościami markerów martwicy serca i bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji

Standardy ESC AD 2003 kiedy wczesna strategia inwazyjna jest szczególnie wskazana FNawracające niedokrwienie (ból lub dynamika zmian ST – zwłaszcza obniżenie lub krótkotrwałe uniesienie) FWczesna dławica pozawałowa FDodatni wynik testu troponinowego FPojawienie się niestabilności hemodynamicznej w czasie obserwacji FPoważne zaburzenia rytmu serca (nawracający VT lub VF) FChorzy z cukrzycą FEKG uniemożliwiające jednoznaczną ocenę ST (np. stymulator, utrwalony LBBB)

Koronarografia wskazana w ciągu pierwszej godziny hospitalizacji w przypadku chorych z: Dz niestabilnością hemodynamiczną nie reagującą na farmakoterapię Dgroźnymi komorowymi zaburzeniami rytmu Dspoczynkową dławicą nie ustępującą mimo podjęcia farmakoterapii Standardy ESC 2003

Objawy NSTE - ACS ASA/klopidogrel/heparyna/ beta-adrenolityk/ntg Niskie ryzyko Wysokie ryzyko strategia inwazyjna IIa Koro w trybie natychmiastowym (< 2, 5 h); IIb/IIIa GPI – można się wstrzymać strategia zachowawcza Ia Koro w trybie pilnym (< 48 h); „upstream” tirofiban lub eptifibatid PCI + abciximab PCI + kontynowac lub eptifibatid tirofiban//eptifibatid Wczesne testy nieinwazyjne PCI ewentualnie z tirofibanem/eptifbatidem tylko farmakoterapia

LECZENIE INWAZYJNE

Rozwój strategii leczenia ostrego STEMI (zmodyf. wg Van der Werf, Circulation 2002) Podstawowe, zachowawcze Tlen, spoczynek, walka z bólem, monitorowanie/leczenie arytmii lityczne Bolus/wlew UFH/LMWH ASA opcje Przewidywana śmiertelność LBA, leczenie przeciwkrzepliwe 10 % PCI - jeśli utrzymuje się dławica 6 -7 % Heparyna, ASA, klopidogrel, czas do p. PCI < 120 min Stent, inhibitor IIb/IIIa, trombektomia, IABP 3 -4% Niekiedy ~2 % 30 dniowa Przewidywany czas hospitalizacji Pierwotna PCI co najmniej 5 -7 dni 3 -5 dni 7 dni Kierunki rozwoju Nowe preparaty, antytrombiny, Inhibitory IIb/IIIa Ułatwiona PCI, ochrona przed embolizacją, ochrona przed uszkodzeniem reperfuzyjnym Hipotermia, hiperoksemia dowieńcowa

Wskazania do koronaroplastyki Świeży zawał serca l leczenie z wyboru - „primary PCI” l w przypadku przeciwwskazań do fibrynolizy l brak reperfuzji po fibrynolizie („rescue PCI”) l reokluzja po leczeniu fibrynolitycznym l wstrząs kardiogenny

Wskazania do p. PCI w STEMI (wg ESC AD 2003) rekomendacja Klasa I IIa IIb III Dowody naukowe p. PCI Preferowany terapia, jeśli wykonywana przez doświadczony zespół, w czasie < 90 minut od pierwszego kontaktu z lekarzem X A Wskazana dla chorych we wstrząsie oraz dla chorych z przeciwwskazaniami do fibrynolizy X C p. PCI bez stentu i z inhibitorem IIb/IIIa X A p. PCI ze stentem i z inhibitorem IIb/IIIa X Rescue PCI – gdy rozległy zawał i nieskuteczne leczenie trombolityczne X § Jeśli p. PCI niemożliwe do wykonania przez doświadczony zespół, w czasie < 90 minut od pierwszego kontaktu z lekarzem – fibrynoliza (gdy brak p/wskazań) – klasa I a A

PCI po leczeniu fibrynolitycznym jest wskazane w przypadku: (pod warunkiem, że anatomia zmian jest odpowiednia do wykonania PCI) § Dorzut zawału - obiektywnie potwierdzony § Spontanicznego lub sprowokowanego niedokrwienia we wczesnym okresie po zawale § Wystąpienia objawów niestabilności hemodynamicznej lub wstrząsu kardiogennego

Wykonanie PCI po leczeniu fibrynolitycznym jest także uzasadnione, gdy: § Obecne są objawy niewydolności serca, EF 40%. § Występują poważne komorowe zaburzenia rytmu § W ostrej fazie zawał występowały objawy niewydolności serca, nawet jeśli następnie wycofały się, a EF > 40%

PCI po leczeniu fibrynolitycznym § PCI może być wykonane planowo jako część przyjętej strategii inwazyjnej po leczeniu fibrynolitycznym

STEMI w ciągu 12 godzin od pojawienia się objawów chory w szpitalu bez dostępności PCI z dostępnością PCI 3 – 12 godzina < 3 godziny Tromboliza natychmiastowy transport skuteczna nieskuteczna Pierwotna PCI Ratunkowa PCI dostępność PCI 24 h Posttrombolityczna PCI brak dostępności PCI 24 h ocena niedokrwienia przed wypisaniem PCI - jeśli niedokrwienie

Pierwotna PCI - AMI

Pierwotna PCI - AMI

Pierwotna PCI w STEMI, efekt końcowy

CEL: drożna tętnica + perfuzja mikrokrażenia

Zjawisko angiograficznego „no-reflow” (1) Definicja: upośledzony ( TIMI 2) przepływ przez tętnicę odpowiedzialną za zawał (culprit artery), po jej rekanalizacji – występujący lub utrzymujący się, pomimo braku mechanicznej przeszkody w tętnicy nasierdziowej

Zjawisko angiograficznego „no-reflow” (2) Jeśli no-reflow, wówczas we wczesnym okresie częściej występuje : § Zgon (p=0, 002) § Niewydolność serca (p < 0, 0001) § Złośliwa arytmia (p=0. 038)

WSTRZĄS

Wstrząs kardiogenny- rozpoznanie Można rozpoznać wstrząs kardiogenny, jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze utrzymuje się poniżej 90 mm. Hg przez nie mniej niż 1 godzinę oraz: v Nie reaguje na dożylne podawanie płynów v Jest wtórne do dysfunkcji mięśnia serca lub v Występują objawy tkankowej hipoperfuzji lub v PCWP > 18 mm. Hg oraz CI < 2, 2 l/min/m 2 Rozpoznanie można rozważać nawet jeśli ciśnienie skurczowe w ciągu 1 godziny po włączeniu katecholamin wzrosło powyżej 90 mm. Hg.

Wstrząs kardiogenny - postępowanie DIAGNOSTYKA POSTĘPOWANIE ü Wywiad i badanie przedmiotowe v Dostęp żylny (także centralny) ü EKG v Zacewnikowanie pęcherza moczowego i pomiar diurezy ü ECHO serca v Monitorowanie ekg, ciśnienia tętniczego oraz pulsoksymetria ü Badania laboratoryjne v Tlenoterapia, ewentualnie intubacja i wentylacja mechaniczna ü RTG klatki piersiowej v Korekcja zaburzeń metabolicznych z uwzględnieniem dyselektrolitemii i zaburzeń kwasowozasadowych ü Inwazyjna ocena hemodynamiczna v Walka z bólem (morfina, fentanyl) oraz sedacja v Leczenie ewentualnych zaburzeń rytmu (leki, kardiowersja) i przewodzenia (stymulacja endokawitarna) v Odstawienie leków mogących nasilać hipotensję (w tym: beta-adrenolityki, azotany, inhibitory konwertazy angiotensyny) v Uzupełnianie płynów – o ile nie ma obrzęku płuc v Katecholaminy v Diuretyki w przypadku zastoju w krążeniu płucnym (uwaga na hipotensję!)

Wspomaganie lewej komory w zabiegach PCI § IABP - kontrapulsacja wewnątrzaortalna przy EF < 30%, w niestabilnej dławicy, w AMI § przezskórne krążenie pozaustrojowe przy EF < 20% (chorzy zdyskwalifikowani od CABG)

IABP = kontrapulsacja wewnątrzaortalna Zasada działania IABP: • balon wypełnia się (inflacja balonu) w momencie zamknięcia zastawki aortalnej • poprawa przepływu krwi w tętnicach wieńcowych i mózgowych • deflacja balonu (tuż przed skurczem komór) powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w aorcie – zjawisko „zasysania” – spadek obciążenia następczego lewej komory – odciążenie lewej komory • max. wzrost o 1 l/min • uzyskanie stabilności hemodynamicznej umożliwiającej wykonanie zabiegów rewaskualryzacyjnych • kilka godz – kilka/kilkanaście dni

IABP – zasada działania mm. Hg Wzrost perfuzji wieńcowej A- pełny cykl sercowy B – ciśnienie końcoworozkurzcowe w aorcie – bez wspomagania C – ciśnienie skurczowe – bez wspomagania D – wzmocnienie diastoliczne E – ciśnienie końcoworozkurczowe w aorcie - wspomagane Zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen

IABP – skutki zastosowania: § § Znaczny wzrost systemowego ciśnienia rozkurczowego Redukcja ciśnienia napełniania LK o 5 -10 mm. Hg Wzrost objętości wyrzutowej i wskaźnika sercowego Wzrost przepływu systemowego i wieńcowego, wkrótce po rozpoczęciu kontrapulsacji

Wskazania do koronaroplastyki Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic wieńcowych 1. Objawy niedokrwienia w ciągu 30 dni po operacji 2. Progresja miażdżycy w natywnych tt. wieńcowych (w tym także poszerzanie zwężenia pnia LTW) 3. Zwężenie pomostu (raczej przeciwwskazane udrażnianie przewlekle zamkniętych pomostów żylnych)

Wskazania do koronaroplastyki Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic wieńcowych – cd. Gw przypadku nieobecności rozsianych zmian w pomoście ØStenty ! üProfilaktyka mikroembolizacji (często !) - „filtry” üInhibitory IIb/IIIa nie zmniejszają występowania MI przy PCI pomostów żylnych !

Co jest ważne przy wyborze sposobu rewaskularyzacji? § Morfologia i lokalizacja zwężenia § Ilość zajętych naczyń § Anatomia obwodowych odcinków naczyń § § Wydolność lewej komory serca Choroby zwiększające ryzyko operacji Obecność cukrzycy ! Wcześniej przebyte zabiegi na naczyniach wieńcowych

PCI czy CABG ? CABG PCI § § § Mniejsza inwazyjność - większy komfort dla chorego Mniejsze ograniczenia związane z chorobami towarzyszącymi Większa dostępność procedury (AMI !) Uruchomienie chorego wkrótce po zabiegu Możliwość rewaskularyzacji w kilku etapach Powtórny zabieg nie jest związany z istotnie większym ryzykiem powikłań § § § Na ogół pełna rewaskularyzacja Znacznie rzadsza potrzeba reinterwencji Rzadsze nawroty dolegliwości po zabiegu Przewaga w zaawansowanej chorobie wieńcowej Przewaga u chorych z cukrzycą oraz ciężką dysfunkcją lewej komory serca

PCI vs CABG obserwacje odległe – 20 lat (Serruys, Eur Heart J 2002) § W ciągu pierwszego roku po zabiegu – więcej reinterwencji po PCI § Po 7 -8 latach większość reinterwencji u chorych po CABG § Podobna częstość zgonów i zawałów

Ilość zwężonych naczyń a kwalifikacja do rewaskularyzacji – „wskazania klasyczne” § Choroba jednonaczyniowa - PTCA (wyjątek - zwężenie pnia LTW; dyskusyjne - krytyczne zwężenie proksymalnej LAD § Choroba dwunaczyniowa i EF > 40% - raczej PTCA § Choroba wielonaczyniowa i obniżona EF < 40% - raczej CABG

Anatomia naczyń a preferowana metoda rewaskularyzacji wieńcowej KORONAROGRAFIA NIE leczenie zachowawcze Obecność istotnego zwężenia TAK Zwężenie pnia LTW Zmiany w 2 lub 3 naczyniach Zwężone 1 naczynie Prox. GPZ? PCI lub farmakoterapia Cukrzyca lub EF < 45% PCI CABG

Przeciwwskazania do PCI a) bezwzględne § zwężenie < 50 % średnicy naczynia § rozsiane zwężenia tętnicy § istotne zwężenia pnia, przy braku drożnego pomostu do GO lub GPZ (!? ) b) względne § poszerzanie jedynej drożnej tętnicy wieńcowej § poszerzanie tętnicy nieodpowiadającej za zawał (u chorych ze STEMI) § brak zabezpieczenia kardiochirurgicznego § rozsiane zmiany w pomoście żylnym § istotna koagulopatia, w tym INR > 2

Powikłania PCI „duże powikłania” - ostre zamknięcie tętnicy l zgon (średnio nie więcej niż 1 % chorych) l zawał serca (w tym zawał bez Q = 3 x wzrost CK-MB) - około 4 % l konieczność pilnego CABG (nie więcej niż 3 %) „mniejsze” powikłania - około 5 - 7% zamknięcie gałęzi bocznej, konieczność defibrylacji lub elektrostymulacji, udar mózgu, krwawienia, tamponada serca, powikłania w miejscu nakłucia tętnicy udowej (promieniowej), reakcja alergiczna na kontrast

Ważniejsze czynniki ryzyka wystąpienia powikłań PCI A) kliniczne: § § § wiek > 65 lat niestabilna choroba wieńcowa lub AMI wstrząs kardiogenny niewyrównana niewydolność serca uprzedni zabieg CABG B) angiograficzne: § § § niekorzystna morfologia zwężenia choroba wielonaczyniowa duży obszar zagrożenia serca („jeopardy score”) EF < 35% nagłe zamknięcie tętnicy w czasie zabiegu

Farmakoterapia w okresie okołozabiegowym PCI (1) § heparyna (UFH) – 50 -70 U/kg m. ciała - bolus na początku zabiegu, a następnie ewentualne dawki dodatkowe pod kontrolą ACT; (przyszłość ? - heparyny drobnocząsteczkowe (enoxaparyna) oraz biwalirudyna) § antagoniści receptora IIb/IIIa: abciximab, tirofiban, eptifibatid leki podawane dowieńcowo: l l NTG - gdy skurcz tętnicy wieńcowej adenozyna - w przypadku „no reflow” oraz przy czynnościowej ocenie przepływu wieńcowego werapamil - w przypadku skurczu nie reagującego na NTG nitroprusydek sodu – w przypadku ”no-reflow”

Farmakoterapia w okresie okołozabiegowym PCI (2) 1. Kwas acetylosalicylowy - dawki standardowe 2. klopidogrel - 300 mg (600 mg) – dawka nasycająca i następnie 75 mg/d, minimum – 1 miesiąc (nawet do roku) (alternatywnie: tiklopidyna - 2 x 250 mg/d - najlepiej co najmniej 3 dni przed zabiegiem, po implantacji stentu - kontynuacja przez 4 -6 tyg. ) 3. Leki przeciwdławicowe - w dawkach standardowych l l l azotany - do rozważenia odstawienie, w przypadku pełnej rewaskularyzacji LBA u chorego po zawale – wg zaleceń antagoniści wapnia - można rozważyć ich stosowanie przez kilka miesięcy po zabiegu, zwłaszcza w przypadku tendencji do skurczu tętnicy

Heparynizacja chorego poddawanego terapii inwazyjnej/PCI w NSTE_ACS NSTE-ACS rozpoznane, rozpoczęta terapia LMWH Wczesna terapia inwazyjna albo obecne są wskazania do pilnej koronarografii w strategii wcześnie zachowawczej Koro/PCI pomiędzy 8 – 12 godziną po ostatniej dawce LMWH Koronarografia/PCI < 8 godzin po ostatniej dawce LMWH Bez inhibitora IIb/IIIa + inhibitor IIb/IIIa +/_Terapia inhibitorem IIb/IIIa Dożylnie UFH 50 U/kg, Bez dodatkowej dawki LMWH/UFH Podczas zabiegu utrzymywać ACT 200 – 250 s Dodatkowy bolus LMWH IV 0, 3 mg//kg Dodatkowy bolus LMWH IV 0, 3 -0, 5 mg/kg Dożylnie UFH 60 U/L, Podczas zabiegu utrzymywać ACT 250 -300 s

ZWĘŻENIA AGIOGRAFICZNIE GRANICZNE 40 - 70 %

Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa IVUS (1) Diagnostyka: § uwidocznienie prawdziwej objętości blaszki miażdżycowej i światła naczynia § ocena zmian wątpliwych angiograficznie (fot. ) § ocena remodelingu tętnicy

Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa IVUS (2) Optymalizacja zabiegu: § ocena prawdziwej średnicy naczynia oraz zwężenia rezydualnego § wykrycie niewidocznej agiograficznie dyssekcji § ocena stentu po rozprężeniu § potwierdzenie obecności prowadnika w prawdziwym albo fałszywym świetle

Wskazania do inwazyjnej oceny zwężenia za pomocą metody cząstkowej rezerwy przepływu (FFR) 50 -70% zwężenie niedokrwienia nie udokumentowano / nie wykonano SPECT > 0, 8 odroczyć PCI FFR < 0, 75 wykonać PCI

Nattawut et al. Am J Cardiol 2005; 96: 877– 884

RESTENOZA (1) § Definicje: kliniczna – dolegliwości wieńcowe spowodowane nawrotem zwężenia (konieczność powtórnej rewaskularyzacji – TLR) angiograficzna – ponowne zwężenie, powyżej 50 % redukcji światła, w uprzednio poszerzanym miejscu § Najczęściej pierwsze 3 miesiące po PCI, do 6 -9 miesięcy rzadko później § Średnio u 15 -20% po założeniu stentu (20 - 40 % chorych po POBA )

RESTENOZA (2) mechanizm: § § okres wczesny – elastic recoil zakrzep w miejscu poszerzanym i jego organizacja negatywny remodeling tętnicy proliferacja tzw. „neointimy” ( w tym przerost błony wewnętrznej) – restenoza w stencie !

RESTENOZA (3) ważniejsze czynniki ryzyka: FCukrzyca FWąskie naczynie (średnica < 3 mm) FDługa zmiana (> 15 mm) FWiększa ilość wszczepionych stentów FSuboptymalny efekt zabiegu („bigger is better”!) FPrzewlekła niewydolność serca FPrzewlekła niewydolnośc nerek

RESTENOZA (4) A) prewencja restenozy l l l optymalizacja zabiegu odpowiednia kwalifikacja do zabiegu (!) stenty z substancjami antyproliferacyjnymi (Drug-eluting stents) (np. rapamycyna, paclitaksel) l l brachyterapia wieńcowa – coraz rzadziej stosowana farmakoterapia - jak dotąd, nie wykazano jednoznacznej skuteczności B) leczenie restenozy l l l re - PCI CABG intensyfikacja farmakoterapii przeciwdławicowej

Wskazania do stentów uwalniających leki - DES (IIa C) § § § § Małe naczynia Całkowita przewlekła niedrożność Bifurkacje/zmiany ostialne Zwężenia w pomostach DM insulinozależna MVD Niezabezpieczony pień LTW Restenoza w stencie

Stenty uwalniające leki (DES) Nie powinno się wszczepiać DES jeśli planuje się wykonanie zabiegu chirurgicznego w trybie pilnym/przyspieszonym Konieczne leczenie przeciwpłytkowe: ASA + tienopirydyna, przez 6 – 12 miesięcy po zabiegu

Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (1) q Wykonywanie testów obciążeniowych rutynowo, u wszystkich chorych po zabiegach, nie jest obecnie zalecane q Dla weryfikacji objawów ewentualnej restenozy – preferowane badania obrazowe (SPECT lub ECHO z dobutaminą) q Próba wysiłkowa EKG - dla oceny ogólnej wydolności fizycznej chorego i zaplanowania rehabilitacji

Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (2) Modyfikacja czynników ryzyka Ch. NS § Całkowite zaprzestanie palenia tytoniu § Redukcja masy ciała (cel: BMI 21 - 25 kg/m 2) § Trening fizyczny (rekreacja – 30 minut, 3 – 4 x / tydzień) § Kontrola ciśnienia tętniczego (cel: < 130/85 mm. Hg) § Kontrola lipidogramu (cel: LDL < 100 mg/d. L, HDL > 35 mg/d. L, TG < 200 mg/d. L) § Kontrola cukrzycy (cel: dążenie do normoglikemii oraz Hb. A 1 c < 7 g/d. L)

Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (3) Farmakoterapia v Kwas acetylosalicylowy (ASA) – bezterminowo u chorych bez przeciwwskazań v Po implantacji stentu: ASA + tiklopidyna/klopidogrel – przez minimum 4 tygodnie [klopidogrel – optimum 6 -12 mcy po PCI] v Leki hipolipemizujące (statyny !) v Inhibitory ACE v Beta adrenolityki v Antagoniści wapnia (amlodypina) ?

Strategia w kompleksowych zabiegach PCI 1. Oceń ryzyko 2. Użyj odpowiedniego sprzętu 3. Oceń grunt, po którym się poruszasz 4. Nie bądź zbyt ambitny, być może ostateczny cel jest teraz nieosiągalny

Chorzy objawowi z już rozpoznaną Ch. NS wskazania do koronarografii § Dławica CCS 1 -2, objawy niewydolności LK (EF <45%), przy dodatnim, lecz nie wybitnie, wyniku testu nieinwazyjnego § Wątpliwym wynik testu obciążeniowego, nie pozwalający na określenie dalszego rokowania

Stabilni chorzy bez/skąpoobjawowi wskazania do koronarografii § Chory z niepewnym rozpoznaniem Ch. NS, po wykonanych testach obciążeniowych, u którego pewne postawienie rozpoznania usprawiedliwa wykonanie diagnostyki inwazyjnej (ryzyko, koszt) § Chory, u którego nie można wykonać testów obciążeniowych z powodu chorób towarzyszących, niemożności wykonania wysiłku, patologicznej otyłości § Chory wykonujący zawód, który wymaga pewnego potwierdzenia/wykluczenia Ch. NS § Chory, u którego ze względu na wystąpienie objawów w młodym wieku, podejrzewa się niemiażdżycowe tło Ch. NS (ch. Kawasaki, anomalie tt. wieńcowych, vasculopatię) § Chorzy, u których podejrzewa się naczynioskurczową postać Ch. NS i konieczne jest wykonanie inwazyjnego testu prowokującego skurcz tt. wieńcowych § Chorzy z wysokim prawdopodobieństwem (klinicznym) zaawansowanej ch wieńcowej – zwężenia pnia lub MVD

Chorzy objawowi z już rozpoznaną Ch. NS wskazania do koronarografii § Dławica CCS 1 – 2, EF >45%, bez wybitnie dodatniego wyniku testu nieinwazyjnego § Początkowo dławica CCS 3 – 4, która zmniejszyła się do CCS 1 -2 po włączeniu farmakoterapii § Dławica CCS 1 – 2, przy złej tolerancji/poważnych efektach niepożądnych farmakoterapii

Chorzy stabilni z niepewnym rozpoznaniem wskazania do koronarografii § Chorzy wielokrotnie hospitalizowani z powodu bólów w klatce piersiowej, wymagających postawienia ostatecznego rozpoznania § Chorzy bardzo żądający ostatecznego rozpoznania/wykluczenia Ch. NS, u których istnienie tej choroby jest prawdopodobne

się Na sil ają ca na ie zn ac Zn um iar ko wa na silo na Anatomia zmian w tętnicach wieńcowych u mężczyzn ze stabilną dławicą

ię as ają c sil na zn na aczn sil on ie a um iar ko w an a Anatomia zmian w tętnicach wieńcowych u kobiet ze stabilną dławicą

No – reflow: zapobieganie § Jak najkrótszy czas od początku objawów do rekanalizacji naczynia ! § Antagoniści IIb/IIIa ! § Mechaniczne zapobieganie embolizacji – protection devices § ? Ułatwiona angioplastyka ! § ? IABP - wspomaganie pracy LK ! § ? Farmakologiczny preconditioning (nicorandil, adenozyna, opiaty) ? § ? Stopniowana reperfuzja i/czy direct stenting ?

No – reflow: leczenie § § § § Antagoniści IIb/IIIa (bolus ic lub iv + wlew iv. ) Adenozyna ic. NTG ic. Nitroprusydek sodu ic. Werapamil ic Papaveryna ic. Nicorandil ic.

UA/NSTEMI strategie postępowania § Wczesna strategia inwazyjna: koronarografia u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji - wykonywana w ciągu pierwszych 48 h hospitalizacji § Wczesna strategia zachowawcza: koronarografia tylko, gdy: nawracająca dławica CCS 4, duża dynamika zmian ST, oporność na maksymalną faramakoterapię, wybitnie dodatnie próby obciążeniowe

PCI - techniki zmierzające do skrócenia czasu zabiegu i hospitalizacji Bezpośrednie wszczepianie stentów Ø (czas zabiegu – ok. 30 minut) Zabiegi z dostępu transradialnego Ø (uruchomienie chorego – natychmiast, wypisanie do domu – po 6 godzinach)

Wczesna strategia inwazyjna na pewno, kiedy: ACC/AHA § Dławica CCS 4/niedokrwienie nawracające lub oporne, mimo intensywnej farmakoterapii § Dławica/nawracające niedokrwienie z objawami CHF, S 3, MR § EF<40% w ECHO § Wybitnie dodatnie testy nieinwazyjne przed hospitalizacją § Niestabilność hemodynamiczna § Groźne zaburzenia rytmu serca (s. VT, VF) § PCI w ciągu poprzedzających 6 miesięcy § Stan po CABG ü Kolejny epizod ACS, choć bez czynników najwyższego ryzyka ü U chorych > 65 rż lub z obniżeniem ST lub podwyższonymi wartościami markerów martwicy serca i bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji

Kwalifikacja do rewaskularyzacji (2) Obiektywna ocena niedokrwienia i krążenia wieńcowego § § § § zapis ekg badania laboratoryjne (troponina, CK-MB) próba wysiłkowa ekg scyntygrafia wysiłkowa (SPECT) echokardiograficzna próba z dobutaminą koronarografia inne inwazyjne metody oceny krążenia wieńcowego (IVUS; metody czynnościowa ocena zwężenia; próby farmakologiczne)

Chorzy ze stabilną Ch. NS wskazania do PCI § Krótkie zwężenie żylnego pomostu aortalno-wieńcowego § Wielopunktowe zwężenie pomostu aortalno-wieńcowego u chorych nie będących dobrymi kandydatami do re-CABG § Choroba 2 – lub 3 tętnic, bez istotnego zwężenie proksymalnej GPZ, z umiarkowanie rozległym obszarem zaopatrzenia i niedokrwieniu wykazanym w teście nieinwazyjnym § Choroba 1 -naczyniowa z zajęciem proksymalnego odcinka GPZ

Chorzy ze stabilną Ch. NS wskazania do PCI § Choroba 2 – lub 3 tętnic , z istotnym zwężeniem proksymalnej GPZ i korzystną dla PCI morfologią zmian, u chorego z cukrzycą lub dysfunkcja LK § Zwężenie pnia LTW u chorego, który nie może być zakwalifikowany do CABG (pod warunkiem odpowiedniej morfologii zmiany) § Choroba 2 lub 3 – naczyniowa u chorego, który po przebytym NZK lub z utrwalonymi VT

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W ACS (wg. ESC) (Eur. Heart J. 2000 21: 1406 -1432)

Zjawisko angiograficznego „noreflow” (2) No – reflow występuje częściej, gdy: § Przepływ przez culprit artery bezpośrednio przed interwencją < TIMI 2 § Nieobecność dławicy prodromalnej – w ciągu ostatnich 48 h § Znacznie upośledzona funkcja LK Killipa >2) (WMS śr < 19, klasa

ACC/AHA 2002 Chorzy objawowi z już rozpoznaną CHD wskazania do koronarografii § Dławica CCS 3 pomimo leczenia farmakologicznego § Wybitnie dodatni wynik testu wysiłkowego (lub innego testu nieinwazyjnego), niezależnie od aktualnego nasilenia dławicy § Dławica u chorego po przebytym NZK z powodów kardiologicznych oraz groźnymi komorowymi zaburzeniami rytmu § Chorzy z dławicą i objawami niewydolności serca § Przy objawach klinicznych wskazujących na wysokie ryzyko znacznego zaawansowania choroby wieńcowej

ACC/AHA 2002 Chorzy bezobjawowi lub skąpoobjawowi z niepewnym rozpoznaniem Wskazania do koronarografii § Chory po przebytym nagłym zatrzymaniu krążenia, z wstępnie rozpoznawaną lub podejrzewaną dławicą piersiową.

ACC/AHA 2002 Chorzy stabilni, z niepewnym rozpoznaniem koronarografia nie jest zalecana § Chorzy obciążeni poważnymi chorobami, u których ryzyko koronarografii przewyższa korzyść z jej wykonania § Pacjenci żądający postawienia ostatecznej diagnozy, przy bardzo małym prawdopodobieństwem istnienia Ch. NS

Chorzy ze stabilną Ch. NS wskazania do PCI ACC/AHA 2002 § Choroba 2 - lub 3 tętnic wieńcowych, także z zajęciem proksymalnego segmetu GPZ, z morfologią zmian korzystną dla PCI, u chorego bez cukrzycy i z prawidłową funkcją LK. § PCI/CABG w chorobie 2 lub 3 tętnic, ale bez zajęcia proksymalnego odcinka GPZ, zaopatrujących znaczny obszar żywego miokardium, przy wybitnie dodatnim wyniku testów nieinwazyjnych § Nawrót zwężenia po PCI, wykonanym w naczyniu zaopatrującym duży obszar żywego miokardium lub przy wybitnie dodatnim wyniku testu nieinwazyjnego § Nieskuteczność farmakoterapii przeciwdławicowej u chorych, którzy mogą być poddani leczeniu inwazyjnemu z akceptowalnym poziomem ryzyka

Randomizowane badania stent vs CABG ERACI II ARTS SOS PCI CABG Śmiertelność (%) 0, 9 5, 7 2, 5 2, 8 2, 5 0, 8 (!? ) Ponowna rewaskularyzacja (%) 16, 8 4, 8 16, 8 3, 5 17 3, 2 Typ stentu GR II Crown, Cross Flex róźne Stentowanie mnniej kosztowne, MACE- bez różnicy, istotnie więcej reinterwncji po PCI

ACC/AHA 2002 Chorzy ze stabilną Ch. NS PCI nie jest zalecana § Dławica CCS 1 – 2 dobrze kontrolowana farmakologicznie, przy ujemnym wyniku testów nieiwazyjnych § Chory, który woli uniknąć leczenia inwazyjnego

Chorzy ze stabilną Ch. NS ACC/AHA 2002 PCI nie jest zalecana § Choroba 2 lub 3 tętnic wieńcowych, bez zajęcia proksymalnej GPZ, u chorych demonstrujących niewielkie objawy prawdopodobnie niezwiązane z niedokrwieniem serca lub nie otrzymujący odpowiedniej farmakoterapii, o ile: l l nie stwierdzono niedokrwienia w testach nieinwazyjnych obszar ulegający niedokrwieniu jest mały § Graniczne (50 -60%) zwężenie zlokalizowane poza pniem LTW przy nie wykazaniu niedokrwienia w testach nieinwazyjnych § Zwężenie nieistotne hemodynamicznie ( < 50 %) § Istotne zwężenie pnia LTW, u chorego będącego dobrym kandydatem do CABG