Vitamin D hur ska vi frhlla oss till

Vitamin D – hur ska vi förhålla oss till D? Ett kliniskt perspektiv Eija Lundströmer Överläkare Osteoporosmottagningen

Vitamin D effekter • Viktig roll för normal kalciumhomeostas, benmineralisering och skelettillväxt • Ökar absorption av kalcium i tarm • Ökar återresorption av kalcium i njure • Obs! ”prio 1” = hålla kalciumbalans i blodet. Vb frisätts kalcium från skelett till blodet

Vitamin D aktivering • Lever: D 3 → 25(OH)vitamin D • Njure: → 1, 25(OH)vitamin D (1 -hydroxylas) • Binds i cellen till vitamin D-receptor • Obs! 1 -hydroxylas finns i många slags celler • och vitamin D-receptor finns i ” ”

Vitamin D brist • Nedsatt mineralisering av skelettet • Historiskt: • Rakit (barn), osteomalaci (vuxna)

Risk för brist • Brister i kosten • Bristande solexposition (täckande klädsel, innesittande) • Nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden (hög ålder, pigmentering) • Läkemedel: ”äldre” antiepileptika (karbamazepin), kortison, HIV-läkemedel • Malabsorption (celiaki, Mb Crohn, gastric by-pass) • Njursvikt, leversvikt • Fetma • Gravida

Bristsymptom? Svår brist kan orsaka • Svaghet och ibland värk i proximal muskulatur (myopati) diffust och symmetriskt ländrygg, bäcken, lårben • Ev uttalad smärta och myopati med gångrubbning (ankgång) • Vid uttalad brist osteomalaci med skelettsmärtor och frakturer (viss ökning) • Muskelkramp, parestesier http: //viss. nu Lätt brist - inga säkra symptom

När ska man ta prov? • Vid symptom förenliga med brist särskilt om riskfaktorer • Gravida med mörk hudfärg och/eller heltäckande klädsel • Utredning av hypokalcemi

Undvik att ta prov • Diffusa trötthetssymptom • Smärtsymtom utan andra riskfaktorer

Vilka andra prover? • Cakorr, albuminkorrigerat calcium som screening (Cajon vid utredning) • PTH • ALP • Obs ovanstående osäkra, kan vara normala trots D-vitamin brist • Krea

Två sjukdomar • Osteomalaci = bibehållen matrix men nedsatt mineralisering (kalkhalt) • Osteoporos = mindre mängd normalt sammansatt ben med förändrad mikroarkitektur • OBS! Kan inte skiljas från osteoporos på bentäthetsmätning • Sällan skäl att mäta bentäthet vid Dvitaminbrist

Beslutsgränser Brist Insufficiens Sufficiens < 25 25 -50 > 50 nmol/L ” ” SVOS riktlinjer, 2014 (Optimal nivå ? ) > 75 Potentiellt toxiskt > 200 - 220 ” ”

Vitamin D analys • Krav på bra metod • Masspektrofotometrisk (Umeå m fl) • Immunologisk metod kan inte skilja mellan de olika ”D-vitaminerna” • Ej standardiserade metoder

Vitamin D • NUS kem lab anger D 3 och D 2 samt summan av dessa • ”Referensgräns” 23 -113 nmol/L = populationsbaserat rerefensmaterial • D 2 i praktiken alltid < 10 nmol/L • Cave! papperssvar, införs manuellt i VAS • Pris 364 kr + 30 kr (skickekostnad NLL)

• Metod – MONICA 2009 Norr- och Västerbotten (25 till 74 år, 2500 inbjudna). – Vitamin D hos 1623 personer. – Insamlade prover jan-april. • Labanalysmetod – HPLC (Lc-Ms. Ms), Malmö.

Fördelning i befolkningen Medianvärde: 71 kvinnor 64 män

Ålder och kön

Andel med sufficiens (>49) Sufficiens: 76% män 83% kvinnor Brist: 1% män 0, 2% kvinnor

Fler resultat • Ca 12% tog D-vitamin, om exkluderade minskade befolkningens medianvärde med 1 -2 nmol/l • Ingen skillnad mellan Norr- och Västerbotten • Ingen skillnad utifrån utbildningsnivå • Ingen skillnad mellan stad och land • Ingen skillnad mellan månaderna januari t o m april • Födda utanför Europa hade lägre värden

Slutsats

Prevalence of vitamin D deficiency and its association with nutrition, travelling and clothing habits in an immigrant population in Northern Sweden. L Granlund, A Ramnemark, C Andersson, M Lindkvist, E Fhärm and M Norberg Umeå, publ 2016 • Invandrare 25 -65 år från 9 länder i Afrika och Mellanöstern inbjudna (n=1306) • 217 deltog, provtagna 2009 -10 (vintern)

Nivåer hos invandrare, Umeå Brist Insufficiens Sufficiens Optimal < 25 nmol/L 25 -49 50 -74 > 75 12% 61% 24% 4% • Medel 41, 0 nmol/L (jfr 61, 1 nmol/L i MONICA) • Lägre om från Afrika, vid lägre intag fiskfett, om inga utlandsresor och om täckande klädsel

Behandling • D-vitaminbehandling och skeletthälsa – svenska riktlinjer behövs • Rekommendationer från Svenska osteoporossällskapets kliniska expertgrupp • Läkartidiningen 2014

Behandling • Riktlinjer Västra Götaland • Alltid vid brist (< 25 nmol/L) • Vid insufficiens (25 -50) om symptom och /eller annan biokemi (Ca, PTH, ALP)

Behandling brist Njurfriska –D 3 • Insufficiens T Divisun 800 IE (20 µg), 1 -2 tabl /d • Brist 3 -4 tabl /d (alt T Divisun 2000 IE) • Ev kombinerat med kalk • D-vitamin tabletter från apotek och hälsokost innehåller 300 – 800 IE D 3 , ev D 2

Behandling brist, forts Kostnad t. ex. Divisun 800 IE 1 x 1 730 kr /år Följ upp Compliance? Sannolikt dålig / usel

Behandling brist Njursjuka - aktivt D-vitamin (Etalpha) • Kräver tätare monitorering

Behandling utan provtagning? • • Enligt Livsmedelsverkets rekommendationer Överväg ”SÄBO”-patienter Vid kortisonbehandling (kalk + D-vitamin) Adjuvans vid osteoporosbehandling (men Obs! kalk+ D-vitamin ensam är ingen osteoporosbehandling! )

Behandling utan provtagning? Generellt – nej!

Obs Calcichew-D 3 namnbyte ”forte” försvunnit Förut • Calcichew-D 3 (500 mg/400 IE) vanligen 1 x 2 Calcichew-D 3 forte (500 mg/800 IE) 1 x 1 Nu • Båda heter Calcichew-D 3

Behandlingseffekter på rörelseapparaten? • D-vitamin: svag effekt på antalet fall (SÄBOpatienter) • Kalk + D-vitamin minskar risken för frakturer (SÄBO-patienter, svag effekt)

Effekter på tillstånd utanför rörelseapparaten? • Dessutom, ju mer desto bättre? ? • Samband visad för låga D-vitaminnivåer och flertal sjukdomar som hjärt-kärlsjukdomar, cancer, autoimmuna sjukdomar, depression, MS…. • Kausalt samband ej visad och ingen / låg evidens att förebygga / behandla

Samband D-vitamin och hälsa • ……………. . , om vitamin D bidrar till bättre hälsa och därmed lägre sjuklighet, så skriver Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, U. S. Department of Health and Human Services) i september 2014 i rapporten: Vitamin D and Calcium: A Systematic Review of Health Outcomes (Update), there is inconsistent evidence regarding the effect of vitamin D alone or in combination with calcium on most health outcomes, including heart disease, pregnancy, immune function, falls, and fractures, as well as breast, colon, and prostate cancers, and all-cause mortality”.

Screening för lågt vitamin D? • I november 2014 kom en rekommendation från ”US Preventive Services Task Force” ur vilken kan citeras: ”The current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening for vitamin D deficiency”.

Brist på evidens • Melhus och Michaelsson LT 2012 ”för närvarande mäts en prekursor som vi inte vet om den avspeglar vitamin D: s effekt, ofta med metoder som inte är tillräckligt standardiserade… sedan ställs diagnos utifrån beslutsgränser som inte är evidensbaserade… påbörjas en behandling av en » extraskeletal « sjukdom trots att denna indikation saknar tillräckligt vetenskapligt stöd, … inte uteslutas att behandlingen är skadlig. ”