UZ jater kdy UZ a CEUS jater sta

UZ jater - kdy UZ a CEUS jater stačí Bohatá Š. , Válek V. Radiologická klinika FN Brno LF MU Brno Valtické kurzy 2012

Nezapomínat na správné nastavení při vyšetřování!! n Správná volba sondy q n Nastavit správně zisk (gain), fokus q n n n U dospělých cca 1(2)-5 MHz, konvexní Jasně zřetelná bránice, parenchym jater v celé hloubce homogenní Přístup subkostální, interkostální Rovina axiální, sagitální, šikmá Manévry se zadržením dechu, polohování pac.

Jakýkoli nález zařadit do segmentu!! Segmentární anatomie jater 8 4 a 2 7 VCI

Jakýkoli nález zařadit do segmentu!! Segmentární anatomie jater

Klasický B-mode: n Dovoluje stanovit definitivní diagnosu u: q q Typických jaterních cyst (hladké kontury, anechogenní obsah, laterální stínění, dorsální akust. zesílení) Kalcifickací (výrazně odrazivé s akust. stíněním)

n n Všechny ostatní fokální jaterní léze jsou charakterizovány nejen rozdíly echogenity, ale také díky odlišné vaskularizaci ložisek a díky změnám v perfuzní kinetice Vzhledem k duálnímu cévnímu zásobení jater portální žilou a hepatickou arterií ložiska neposuzujeme pouze podle toho, zda jsou hypo- nebo hypervaskularizovaná, ale sycení také závisí na perfuzní fázi a tedy potažmo na histologické skladbě - čímž obdržíme komplexní časo-prostorový obraz zvýšeného či sníženého postkontrastního sycení

Proč CEUS? q q q Není ionizující záření Zobrazení v reálném čase Možnost kvantifikace Možnost aplikovat druhou injekci po několika minutách Vyšší sensitivita a specificita u malých ložisek (pod 1 cm)

3 skupiny nemocných Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez známého primárního tumoru. • Pacienti s ložiskem v játrech se známým primárním tumorem. • Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickém terénu. 8

Náhodný nález + 0 malignita + klinika UZ – nativně (< CT < MR) 1. Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní) 2. Cysta, hemangiom, FNH 3. Nic nebo sledovat 4. Počet ložisek není důležitý 5. Segment + velikost + dokumentace 6. Kontrast 7. Další metoda + KORELACE 9

Hemangiom Characteristické sycení z periferie do centra, uzlovitého charakteru

FNH Charakteristiky: • Obraz loukotí • Arteriální hypervaskularizace • není wash-out • Centrální jizva (!)

Ložisko + známý tumor (CE)US - CT - MR - PET/CT 1. Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní) 2. Segment + velikost + dokumentace 3. Přesný počet ložisek = léčba 4. Biopsie 16

MTS kolorektálního CA

MTS kolorektálního CA

Ložisko v cirhotickém terénu UZ – nativně (< CT, < MR) 1. Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní) 2. HCC x ostatní (kontrast) 3. Počet ložisek + segment + velikost + dokumentace 4. AFP + další metoda + (biopsie? ) (Barcelonské doporučení HCC pracovní skupiny) 19

Hepatocelulární karcinom

Pseudoléze Často alternativní zásobení – tzv. „third inflow areas“, ve kterých aberantní žíly neanastomózují s portálním řečištěm a vstupují do jater přímo.

n Fokální steatosa q q q n steatosa - cca 10% dospělé populace, incidence roste s věkem fokální v 30 -40% často ve third inflow oblastech – snížený portální průtok Focal fatty sparing Cévy volně procházejí, nejsou deviovány

Běžná praxe pozitivní nález 25

„Zdravý“ nemocný bez prim. tumoru UZ – nativně – končíme 26

Známý tumor (CE)US - CT - MR - PET/CT Která metoda stačí k: 1. Vyloučení ložiska PET/CT > MR > CT > CEUS > US 2. Charakteristice + lokalizaci 3. Segment + velikost + dokumentace 4. Přesný počet ložisek = léčba PET/CT = MR = CT = CEUS > US 5. Biopsie 27

Cirhotický terén vyloučení HCC UZ – nativně nestačí!! 1. Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní) 2. HCC x ostatní (kontrast) 3. Počet ložisek + segment + velikost + dokumentace 4. AFP + další metoda + (biopsie? ) (Barcelonské doporučení HCC pracovní Skupiny). 28

Návrh racionálních algoritmů vyšetření ložisek v játrech zobrazovacími metodami 1/ Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez známého primárního tumoru 2/ Pacienti s ložiskem v játrech se známým primárním tumorem 3/ Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickém terénu 29

Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez známého primárního • U pacientů bez známé malignity s náhodně zachyceným ložiskem pod 15 mm budou téměř tumoru všechny tyto léze benigní • Tedy každá léze v necirhotickém terénu u těchto pacientů musí být považována za benigní, pokud není potvrzená její malignita 30

Pacienti s ložiskem v játrech se známým • U pacientů s primární známou malignitou je primárním pravděpodobnost až 50%, že budou maligní tumorem • Proto u této skupiny by každé ložisko mělo být považováno za potenciálně maligní, pokud se nepotvrdí jeho benigní povaha. 31

Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickém terénu • Protože u pacientů s jaterní cirhózou je přibližně polovina nalezených ložisek následně klasifikována jako HCC, každá léze v cirhotickém terénu musí být považována za maligní, pokud není potvrzena benignita • Současně ale až 50% ložisek menších než 2 cm detekovaných na US nejsou HCC 32

Závěr: n n n Cysta, kalcifikace – nativní UZ, nic Pacienti bez známé malignity, bez cirhózy – nález ložiska benigního vzhledu (FNH, HMG, pseudoléze) – k. l. i. v. – nic nebo sledovat Pacienti s cirhózou a ložiskem typického vzhledu HCC q q n s pozit. AFP – druhá metoda s negat. AFP – biopsie Pacienti se známou malignitou – 50 na 50, ložisko nutné došetřit, i stran počtu, resekability atd.

n Děkuji za pozornost.