UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof Maria

UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità 4 Il paziente complesso Cd. L in Medicina e Chirurgia 5° anno a. a. 2014 -2015 1/37

Paziente complesso Definizione secondo il modello bio-psico-sociale il paziente presenta criticità legate alla abitazione, al reddito, al nucleo familiare e alle persone che forniscono aiuto, alle relazioni familiari, non ha ancora accesso a servizi, presidi, ausili e facilitazioni economiche/ il paziente presenta una patologia fisica o mentale grave o è affetto da polipatologia il paziente non è autonomo nelle varie attività (mobilità, cura della persona, vita domestica, sociale…) e richiede aiuto da parte di altri, anche con l’ utilizzo di dispositivi fisici 2

La complessità si può misurare (Scale numeriche) 1. Complessità sanitaria: – ISM (Indice di Severità di Malattia): definisce la gravità delle singole patologie. Fornisce 1 indice: Indice di Comorbidità (gravità globale del paziente) – CIRS (Cumulative Index Rating Scale): definisce la gravità delle singole patologie tenendo conto delle ricadute della malattia sulla autonomia. Fornisce 2 indici: Indice di Severità e Indice di Comorbidità 2. Complessità assistenziale: – Barthel Index: indice di autonomia nelle attività giornaliere e nel movimento – Index of Indipendence in Activities of Daily Living (IADL): indice di autonomia nelle attività strumentali giornaliere 3. Complessità ambientale: esempi – Scheda ONAS (Ordine Nazionale Assistenti Sociali) Le Scale sono settoriali e disomogenee/ 3

Complessità sanitaria Presenza di più patologie • • Indicazione delle singole patologie (classificazione ICD-10) Indicazione della comorbidità e gravità (ISM, CIRS)/

Le patologie. Classificazione ICD-10 WHO Capitoli Sezioni I A 00 -B 99 II C 00 -D 48 III D 50 -D 89 Titolo Malattie infettive e parassitarie Neoplasie Malattie del sangue e del sistema immunitario IV E 00 -E 90 Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche V VI VIII IX X XI XII F 00 -F 99 G 00 -G 99 H 00 -H 59 H 60 -H 95 I 00 -I 99 J 00 -J 99 K 00 -K 93 L 00 -L 99 Patologie mentali e del comportamento Neuropatie Oftalmopatie Patologie dell'orecchio Disturbi del sistema circolatorio Disturbi del sistema respiratorio Malattie gastroenterologiche Dermatopatie XIII M 00 -M 99 Patologie muscoloscheletriche e connettivali XIV XV XVI N 00 -N 99 O 00 -O 99 P 00 -P 96 Disturbi genitourinari Gravidanza, parto e puerperio Disturbi congeniti XVII Q 00 -Q 99 Malformazioni e anormalità cromosomiche XVIII R 00 -R 99 XIX S 00 -T 98 XX V 01 -Y 98 Segni, sintomi e dati di laboratorio patologici non altrimenti classificati Traumatologi, tossicologia e altre cause esterne di malattia Altre cause esterne di morbilità e mortalità XXI Z 00 -Z 99 Fattori che possono influenzare lo stato di benessere XXII U 00 -U 99 Codici speciali

Indice di Severità di Malattia (ISM) Ogni malattia viene classificata con un Indice di Severità 0 -4 Malattia ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica ISM 2 Presenza di trattamento malattia con sintomi lievi, controllati dal ISM 3 Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento ISM 4 Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento 6

ISM A. CARDIOPATIA ORGANICA: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie, miocardiopatie ipertrofiche e dilatatative ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG, ECO) e/o minimi reperti obiettivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo B. CARDIOPATIA ISCHEMICA: IMA, angina pectoris, aritmie da ischemia ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo segni strumentali di ischemia (ECG, ECO), aritmie in storia di cardiopatia ischemica ISM 2 Storia di IMA o EPA (>6 mesi), intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attività della vita quotidiana, controllo con trattamento ISM 3 IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o a riposo, scarso controllo con il trattamento ISM 4 Estesa area di acinesia C. DISTURBI PRIMITIVI DEL RITMO E DELLA CONDUZIONE: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed ischemica ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo segni ECG ISM 2 Sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker ISM 3 Sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamento ISM 4 Classe 5 Lown 7

D. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA (CAUSE EXTRACARDIACHE): cuore polmonare cronico, insufficienza renale ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG, ECO) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca, facilmente controllato, senza problemi successivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento, storia di episodi multipli di insufficienza cardiaca, attualmente controllati ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo E. IPERTENSIONE ARTERIOSA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mm. Hg) ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mm. Hg) ISM 4 Ipertensione maligna F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA ISM 2 Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica ISM 3 TIA frequrnti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia ISM 4 Coma correlato ad accidente cerebrovascolare 8

G. VASCULOPATIE PERIFERICHE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Vene: asintomaticità, storia di tromboflebite Arterie: arteriopatia documentata da Doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio stadio 1) ISM 2 Vene: insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di EPA Arterie: dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio stadio 2), aneurisma aorta ISM 3 Vene: multipli episodi di EPA, ulcere varicose Arterie: dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio stadio 3 -4) ISM 4 Gangrena, amputazione H. DIABETE MELLITO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Intolleranza glucidica ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl) ISM 3 Diabete non controllato (>180 mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3 -6 mg/dl), retinopatia, gangrena ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock H 1. MALATTIE ENDOCRINE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticità) o pregressa malattia corretta con trattamento medico o chirurgico ISM 2 Sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento ISM 3 Sintomi gravi mal controllati con il trattamento ISM 4 Sintomi molto gravi non controllati con il trattamento 9

I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV 1 60 -80% ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV 1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60 mm. Hg, ipercapnia > 50 mm. Hg) L. NEOPLASIE MALIGNE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa ISM 2 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa ISM 3 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi ISM 4 Neoplasia allo stadio terminale M. MALATTIE EPATO-BILIARI ISM 0 Assenza di malattia o pregressa epatite A ISM 1 Asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi ISM 2 Epatite recente (<1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A) ISM 3 Epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B) ISM 4 Cirrosi in stadio terminale (Child C) 10

N. MALATTIE RENALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi, IVU asintomatica, creatinina<1. 5 mg/dl ISM 2 Nefropatia non complicata (creatinina 1. 5 -2. 5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche ISM 3 Nefropatia complicata (creatinina>2. 5 mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi ISM 4 Uremia terminale 0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoria ISM 2 Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare controllata dal trattamento, sostituzione d’anca o di ginocchio ISM 3 Dolore osteoarticolare continuo, importante limitazione mobilità articolare non controllata dal trattamento, deformità severe, crolli vertebrali multipli ISM 4 Immobilità articolare P. MALATTIE GASTROINTESTINALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia iatale, inguinale, crurale, ombelicale ISM 2 Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia infiammatoria intestinale in controllo farmacologico, pseudocisti pancreatiche ISM 3 Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante, malattia infiammatoria intestinale non controllata dal trattamento, pancreatite cronica ISM 4 Occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica 11

Q. MALNUTRIZIONE ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA 17 -23 Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA 16. 5 -12 Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA 11. 5 -6 Stato nutrizionale moderatamente scadente ISM 4 MNA 5. 5 -0 Stato nutrizionale gravemente scadente R. PARKINSONISMI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Manifestazioni minori, non necessità di trattamento ISM 2 Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità moderata ISM 3 Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità severa ISM 4 Immobilità S. DEPRESSIONE ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30) ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10 -15/30) o eutimia dopo trattamento ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16 -20/30 ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV) 12

S 1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo ISM 2 Presenza di malattia lieve con sintomi controllati ISM 3 Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia ISM 4 Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE 19 -26 o SPMSQ 6 -7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE 13 -18 o SPMSQ 3 -5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0 -12 o SPMSQ 0 -2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione; incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo ISM 4 MMS non somministrabile; stadio terminale U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb 11. 9 -10 g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb 9. 9 -8 g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb 7. 9 -6 g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6 g/dl) 13

V. DEFICIT SENSORIALI ISM 0 Assenza di deficit ISM 1 Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficoltà nell’uso della funzione o asintomatico per trattamento medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica. . . ) ISM 2 Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesi ISM 3 Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesi ISM 4 Perdita completa della funzione Z. ALTRO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica ISM 2 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento ISM 3 Presenza di malattia con sintomi gravi , scarsamente controllati dal trattamento ISM 4 Presenza di malattia con sintomi gravi , non controllati dal trattamento 14

Classi di comorbidità nessuna malattia con ISM > 2 1 sola malattia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 1 1 sola malattia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2 2 o più malattie con ISM = 3 o 1 sola malattia con ISM = 4 15

Cumulative Index Rating Scales (CIRS) Comprende 14 categorie di patologie. Il medico sulla base della storia clinica, dell’EO e della sintomatologia definisce il livello di gravità per ogni categoria Livello di gravità Descrizione Assente nessuna compromissione d'organo/sistema Lieve la compromissione d'organo/sistema non interferisce con la normale attività; il trattamento può essere richiesto oppure no; la prognosi è eccellente (esempi possono essere abrasioni cutanee, ernie, emorroidi). Moderata la compromissione d'organo/sistema interferisce con la normale attività; il trattamento è necessario; la prognosi è buona (esempi possono essere colelitiasi, diabete o fratture). Grave la compromissione d'organo/sistema produce disabilità; il trattamento è indilazionabile; la prognosi può non essere buona (esempi possono essere carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco) Molto grave la compromissione d'organo/sistema mette a repentaglio la sopravvivenza; il trattamento è urgente; la prognosi è grave (esempi possono essere infarto del miocardio; stroke; sanguinamenti gastro-intestinali; embolia). 16

CIRS Patologie 1 2 3 4 5 1. Patologie cardiache (solo cuore) 2. Ipertensione 3. Patologie vascolari (sangue, vasi midollo, milza, sistema linfatico 4. Patologie respiratorie (polmoni, bronchi, trachea 5. Patologie occhio, orecchio, naso, gola, laringe 6. Patologie apparato gastro intestinale sup. (esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, pancreas) 7. Patologie apparato gastro intestinale inf (intestino, ernie) 8. Patologie e patiche (solo fegato) 9. Patologie renali (solo rene 10. Altre patologie genito-urinarie (ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali) 11. Patologie del sistema muscolo-scheletrico-cutaneo 12. Patologie del sistema nervoso (centrale e periferico) No Demenza 13. Patologie endocrino-metaboliche (compreso infezioni, stati tossici, sepsi) 14. Patologie psichiatriche e comportamentali (anche demenza) 1 assente 2 lieve 3 moderato 4 grave 5 molto grave IS…………. . IC………… 17

Si ottengono 2 indici 1. Indice di severità: risulta dalla media dei punteggi delle prime 13 categorie (escludendo la categoria patologie psichiatriche/comportamentali); 2. Indice di comorbidità, che rappresenta il numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3 (escludendo la categoria patologie psichiatriche e comportamentali) 18

Complessità assistenziale 1. Presenza di limitazioni di attività e restrizioni di partecipazione 2. Entità delle limitazioni e restrizioni/

Strumenti di uso corrente per la rilevazione della autonomia Indice di Barthel: quantifica il grado di autonomia nelle attività giornaliere: 1. 2. 3. 4. Alimentazione Igiene personale e cura della persona Continenza Mobilità Esistono diverse versioni del Barthel: • Barthel : 7 voci ADL + 3 voci Mobilità (5 items per voce) • Barthel breve: 7 voci ADL + 3 voci Mobilità (3 items per voce) Indice di Lawton : quantifica il grado di autonomia nelle attività strumentali quotidiane/ 20

AUTONOMIA 1. INDICE DI BARTHEL. Attività di base ALIMENTAZIONE Indipendente (con cibi preparati). Capace di usare le posate, tagliare i cibi, versarsi da bere…. Indipendente (con cibi preparati), ad eccezione di tagliare la carne, aprire le bottiglie…. Capace di alimentarsi da solo ma con supervisione e assistenza nel tagliare, versare Capace di utilizzare una posata (cucchiaio o forchetta), ma richiede assistenza attiva durante il pasto Dipendente. Deve essere alimentato (imboccato, nutrizione artificiale…) 10 BAGNO, DOCCIA (lavarsi) Autonomo nelle operazioni Necessita di supervisione per sicurezza (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi) Necessita di aiuto per tutte le operazioni Totale dipendenza 5 IGIENE PERSONALE Indipendente (lavarsi mani, faccia, denti, uso rasoio…. ) Necessita di aiuto minimo Necessita di aiuto per una o più operazioni Necessita di aiuto per tutte le operazioni Incapace di attendere alla igiene personale. Totalmente dipendente 5 8 5 2 0 4 2 1 0

ABBIGLIAMENTO Capace di indossare, togliere, chiudere, allacciare indumenti, scarpe, indossare e togliere una protesi Necessita di minimo aiuto (uso di bottoni, cerniere, lacci…) Necessita di aiuto per mettere o togliere qualsiasi indumento Collabora in qualche modo ma è dipendente sotto tutti gli aspetti Non collabora ed è dipendente sotto tutti gli aspetti 10 8 5 2 0 CONTINENZA INTESTINALE Controllo intestinale completo, nessuna perdita, capace di mettersi supposte o praticarsi un enteroclisma Occasionali perdite, necessità di supervisione per supposte, enteroclismi Perdite frequenti, necessità di aiuto nell’uso di dispositivi (pannoloni) Necessità di manovre facilitatorie Incontinente 10 8 5 2 0 CONTINENZA URINARIA Controllo completo durante il giorno e la notte; indipendente nell’uso di dispositivi interni o esterni Occasionali perdite; minimo aiuto nell’uso di dispositivi interni o esterni Perdite notturne; aiuto parziale nell’uso di dispositivi Incontinente, ma collaborante nell’uso dei dispositivi Incontinente; portatore di CV a dimora; dipendente nella applicazione dei dispositivi 10 8 5 2 0 USO DEL WC Capace di trasferirsi, pulirsi, lavarsi; capace di usare comoda, padella, pappagallo con capacità di svuotarli e pulirli Necessita di supervisione per sicurezza; capace di usare comoda, padella, pappagallo, ma non di svuotarli e pulirli Necessita di aiuto per alcuni aspetti (trasferimenti, pulirsi, lavarsi, uso comoda, padella…) Necessita di aiuto per tutti gli aspetti Completamente dipendente 10 8 5 2 0 TOTALE Punteggi 60 - 50 Autonomo o quasi 49 - 15 Dipendente 14 - 0 Totalmente dipendente

2. INDICE DI BARTHEL. Mobilità TRASFERIMENTO LETTO – SEDIA –CARROZZINA Indipendente. Capace di avvicinarsi al letto con la carrozzina, trasferirsi sul letto e viceversa Necessita di supervisione nei trasferimenti per sicurezza Necessità di minimo aiuto nei trasferimenti Richiede massimo aiuto, ma collabora Non collabora. Necessarie 2 persone per i trasferimenti. Uso di sollevatore 15 12 7 3 0 DEAMBULAZIONE Indipendente con o senza ausili (stampelle, deambulatore. . ) per 50 m senza aiuto o supervisione. Capace di portare una protesi, bloccarla, sedersi 15 USO CARROZZINA (per punteggio 0 alla voce “Deambulazione) Capace di compiere autonomamente per > 50 m tutti gli spostamenti (lineari e manovre) Indipendente con o senza ausili per meno di 50 m. Necessita di supervisione per sicurezza 12 Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di supervisione per manovre (avvicinare carrozzina al letto…. ) 14 Necessita di assistenza di una persona per raggiungere e usare gli ausili 7 Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di assistenza per manovre 12 Necessita della presenza costante di una o più persone per la deambulazione 3 Necessità di assistenza per tutte le manovre Non deambulazione autonoma 0 Dipendente negli spostamenti SCALE 15 11 10 10 Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili; supervisione per sicurezza Non autonomia nel salire e scendere le scale con ausili e necessita di supervisione e assistenza Necessita di aiuto per salire e scendere Incapace di salire e scendere 8 5 2 0 TOTALE 40 -30 si sposta da solo Punteggi 29 -15 Si sposta assistito 14 -0 Non si sposta

B A R T H E L B R E V E A. ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) 10 5 0 B. BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente 10 5 0 C. IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) 10 5 0 D. VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente 10 5 0 E. CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente 10 5 0 F. CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente 10 5 0 G. USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente 10 5 0 H. TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) 15 10 5 0 I. DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula 15 10 5 0 L. FARE LE SCALE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Incapace 10 5 0 Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) 70 - 50 Autonomo o quasi 45 – 15 Parzialmente dipendente 10 - 0 Non autonomo Punteggio H+I+L (mobilità) 40 - 30 Autonomo o quasi 25 – 15 Si sposta assistito 10 - 0 Non si sposta 24

IADL (Indice di Lawton) Grado di autonomia nelle attività strumentali quotidiane: Usare il telefono 3 2 1 0 Usa il telefono in modo normale Compone solo numeri telefonici conosciuti Risponde al telefono ma non è in grado di chiamare E’ incapace di usare il telefono Fare acquisti 3 2 1 0 Fa tutte le spese senza aiuto Fa solo piccoli acquisti senza aiuto Ha bisogno di essere accompagnato per gli acquisti E’ incapace di fare acquisti 4 3 2 1 0 Si sposta da solo (mezzi pubblici o auto) Fa uso di taxi, ma non di mezzi pubblici Usa i mezzi pubblici se accompagnato Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato Non si sposta Usare i mezzi di trasporto Usare i medicinali Maneggiare il denaro 2 E’ capace di assumere correttamente le medicine 1 Assume le medicine se preparate 0 Non è in grado di assumere medicine da solo Somma …. /14 2 Gestisce in modo autonomo le finanze 1 E’ in grado di fare piccoli acquisti, ma richiede aiuto per quelli importanti 0 E’ incapace di gestire il denaro

Complessità ambientale Presenza di barriere nell’ambiente di vita 1. 2. 3. 4. Abitazione Reddito Rete assistenziale Servizi/

Strumento per la rilevazione della Complessità ambientale Scheda Ordine Nazionale AS (modificata) Area Items Punteggi Economica Reddito buono discreto sufficiente insufficiente 10 30 70 100 Abitativa Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza con carenze rilevanti inadeguato 10 50 70 100 Nucleo familiare Familiari che forniscono aiuto completo Familiari che forniscono aiuto parziale Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto 10 30 50 70 100 Servizi, benefici economici attivati Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati Solo servizi (tutti o quasi) attivati Nessun servizio e benefici economici attivati 10 30 70 100 Punteggio 400 -280 alta complessità 270 -150 media complessità 140 -40 bassa complessità/ 27

Le barriere ambientali trasformano la non autonomia in disabilità 28

Linguaggio ICF: concetto di Disabilità (aspetti negativi di Funzioni, Strutture, Azioni)

Relazione fra Disabilità e Barriere ambientali Se nell’ambiente ci sono barriere architettoniche Persona con menomazione di funzione o struttura Se nell’ambiente mancano facilitatori Se nell’ambiente mancano politiche, servizi, tecnologie (es. riabilitazione) La Persona è Disabile/ Se nell’ambiente ci sono restrizioni di partecipazione per atteggiamenti stigmatizzanti

Disabilità Che cos’è la disabilità (definizione ONU) Condizione legata a 4 fattori: 1. Presenza di menomazioni durature 2. Presenza di barriere ambientali 3. Restrizione della partecipazione legata alla interazione fra persona e ambiente 4. Mancanza di eguaglianza nella comparazione con gli altri Come si descrive Linguaggio ICF Come si evita 1. Introducendo adattamenti ambientali specifici 2. Facilitando la partecipazione: inclusione sociale, lavorativa, garantendo empowerment Come si supera 1. Eliminando le barriere: ostacoli, discriminazioni nell’accesso ai servizi (sanitari, istruzione, lavoro, trasporti, informazioni) 2. Introducendo adattamenti ambientali specifici 31

Ricordare 32

1. Paziente complesso Aspetti del modello Bio-Medico 1. Paziente complesso stabile 2. Paziente complesso 3. Paziente complesso instabile critico • Polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica • Parametri vitali non • Compromissione dei compromessi: parametri vitali: PAS/PAD, FC, FR, ipotensione Temperatura, (PAS<90 mm. Hg), Ossigenazione FC>100/min, FR sangue, Stato >24/min, T>37. 8 °C, coscienza, Colore SO 2 < 90%, Stato cute, dolore coscienza alterato (delirium, sopore), pallore o rossore, dolore • Polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica • Insufficienza acuta di un organo e/o di un sistema e/o di più organi e sistemi conseguente rischio per la vita e necessità di osservazione continua e prestazioni 33 personalizzate/

2. Distinzione fra Patologia e Bisogni Patologia Bisogni Riferimento a classificazione ICD-10 Esempio: • SLA: neuropatia • Cirrosi epatica: malattia gastroenterologica • Schizofrenia: patologia mentale e del comportamento • Alzheimer: patologia mentale e del comportamento Problemi, segni, sintomi legati alla patologia. Riferimento a classificazione ICF (menomazioni di funzioni e strutture da cui possono derivare limitazioni di attività e partecipazione) Esempio: SLA • Menomazioni: disfonia, disartria, disfagia, spasticità muscolare • Limitazioni di attività: comunicazione, deambulazione e mobilità, cura della persona, attività giornaliere • Restrizioni partecipazione: vita lavorativa, sociale/

m e s E 1 o i p Patologia: Cirrosi epatica Classificazione ICD-10: Malattia gastroenterologica Bisogni Classificazione ICF: Menomazioni • Varici esofagee • Gastropatia congestizia • Ipertensione portale • Splenomegalia • Piastrinopenia • Coagulopatia • Focolai di necrosi epatica • Ascite, edemi alle caviglie Bisogni Classificazione ICF: Limitazioni Compaiono negli stadi avanzati • Limitazioni di attività: cura della persona, mobilità • Restrizioni partecipazione: vita lavorativa, sociale…/ 35

m e s E 2 o i p Patologia: Schizofrenia Classificazione ICD-10: Patologia mentale e del comportamento Bisogni Classificazione ICF: Menomazioni • pensiero: manie, ossessioni, compulsioni • coscienza: deliri • percettive: allucinazioni • psicomotorie: stupore catatonico, rigidità o iperflessibilità muscolare • emozionali: distacco emotivo, anedonia Bisogni Classificazione ICF: Limitazioni • Limitazioni di attività: cura della persona, vita domestica • Restrizioni partecipazione: a vita sociale, istruzione, lavorativa, interazioni personali/ 36

3 o i p m e Es Patologia: Alzheimer (fase intermedia) Classificazione ICD-10: Patologia mentale e del comportamento Bisogni Classificazione ICF: Menomazioni • Funzioni mentali: della memoria • • (a breve termine), del linguaggio (comprensione) dell’orientamento (disorientamento temporale e spaziale), della percezione (allucinazione), della coscienza (delirio) Funzioni dell’apparato digerente: episodi di incontinenza fecale Funzioni dell’apparato urinario: episodi di incontinenza urinaria Bisogni Classificazione ICF: Limitazioni di attività • Cura della persona: lavarsi, vestirsi, mangiare, bere… • Vita domestica Restrizioni di partecipazione • Partecipazione a vita sociale, di comunità • Interazioni personali/ 3737