UNIVERSIT PARIS 7 DENIS DIDEROT THSE POUR LE

UNIVERSITÉ PARIS 7 - DENIS DIDEROT THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE GÉNÉRALE Aurélie DUREL-MAURISSE ANGINE ET PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES : IMPACT DE L’UTILISATION SYSTÉMATIQUE DU SCORE DE MAC ISAAC Président de thèse : Pr JF Bergmann Directeurs de thèse : Dr D Duhot Dr P Santana 21/10/2009 1

CONTEXTE (1) • • L’angine : pathologie fréquente en médecine générale Pourvoyeuse d’antibiotiques Souvent d’origine virale Bactérie à craindre : le SBHA 2

CONTEXTE (2) • • • 1980 : Score de Centor 1998 : Score clinique de Mac Isaac 2002 : Campagne de l’Assurance Maladie sur le bon usage des antibiotiques 2005 : Recommandations de l’AFSSAPS 2005 : Généralisation du TDR auprès des MG 3

SCORE DE MAC ISAAC Fièvre > 38°C • Absence de toux • Adénopathies cervicales sensibles • Atteinte amygdalienne ( de volume ou exsudat) +1 +1 Age 3 -14 ans • Age 15 - 44 ans +1 0 -1 • • Age ≥ 45 ans Si score ≥ 4 : VVP de SBHA+ : 51 à 53 % des cas* • *Mac Isaac (CAMJ 1998, CAMJ 2000, JAMA 2004) 4

TDR dans l’angine SBHA+ • • Détection des Ag de paroi du SBHA sur bandelette (immuno-chromographie) Réalisable en consultation en 5 à 10 minutes Sensibilité 60 à 100 % Spécificité 95 % 5

ÉTUDE • • • Etude descriptive transversale En partenariat avec la Société Française de Médecine Générale (SFMG) A partir des données de l’Observatoire de la Médecine Générale (OMG) de 2007 6

OBJECTIF • Evaluer l’apport du calcul systématique du score de Mac Isaac sur le taux de prescription d’antibiothérapies justifiées dans l’angine 7

MÉTHODE (1) ANGINE (AMYGDALITE - PHARYNGITE) (CODE CIM 10 : J 02. 9) ++++ ROUGEUR DE L'OROPHARYNX ++1| diffuse du pharynx ++1| d'une (ou des) amygdale(s) ++++ ABSENCE D'ÉCOULEMENT NASAL CARACTÉRISTIQUE + - douleur + - fièvre ou sensation de fièvre + - hypertrophie + - enduit pultacé + - adénopathie sous angulo-maxillaire + - unilatérale + - vésicules + - ulcération + - fausses membranes + - toux + - vomissement + - douleur abdominale + - score de Mac Isaac ≥ 4 + - TDR positif + - présence bactérienne Définition et description des cas : Tous les médecins utilisent cette définition Elimine la rhinopharyngite, les états fébriles et autres infections respiratoires supérieures 8

MÉTHODE (2) • • Sélection des séances avec le diagnostic “Angine” Exclusion des cas : - anciennes versions de la définition - patients de moins de 3 ans - diagnostic “angine” révisés (code R en cas d’évolution vers un autre diagnostic) - diagnostic sans critères cochés par le médecin 9

MÉTHODE (3) • • Recherche de la présence d’une prescription d’antibiotiques Analyse des items - TDR + - Mac Isaac ≥ 4 - Ulcération ou fausses membranes Calcul rétrospectif du score de Mac Isaac à partir des items sélectionnés par le médecin Antibiothérapie justifiée si : - TDR positif - Ulcération ou fausses membranes - Score de Mac Isaac ≥ 4 coché - Score de Mac Isaac recalculé ≥ 4 10

RESULTATS (1) Observatoire de la médecine générale 2007 61 médecins 84 394 patients 261 643 séances 50 médecins 70 190 patients 216 613 séances 5 309 séances Angine 1 450 exclues - Version RC - RC révisés - ge < 3 ans - Critères absents 3 859 séances Angine 2 049 AB + 1 810 AB – 53, 1 % 46, 9 % 11

RESULTATS (2) 2 049 séances angine AB+ (53, 1%) TDR item + 264 (12, 9%) Mac Isaac item + 132 (6, 4%) Ulcérations et FM item + 28 (1, 4%) Mac Isaac recalculé + 921 (44, 9%) Mac Isaac composite 965 (47, 1%) Aucun élément + 980 (47, 8%) Le total fait plus de 100 % car une séance peut avoir plusieurs éléments de justification 12

RESULTATS (3) 1 810 séances angine AB(46, 9%) TDR item + 16 (0, 9%) Mac Isaac item + 25 (1, 4%) Ulcérations et FM item + 22 (1, 2%) Mac Isaac recalculé + 308 (17, 0%) Mac Isaac Aucun composite + élément + 313 (17, 3%) 1 478 (81, 7%) Le total fait plus de 100 % car une séance peut avoir plusieurs éléments de justification 13

RESULTATS (4) Avant le calcul a posteriori du score de Mac Isaac Après le calcul a posteriori du score de Mac Isaac ATB + justifiées ATB justifiées 18, 4 % 3, 3 % + 33, 8 % + 15, 0 % 52, 2 % 18, 3 % 14

DISCUSSION (1) • Au total, selon nos éléments de justification et avec le calcul systématique du score de Mac Isaac : 36, 3 % de l’ensemble des angines auraient dû recevoir des antibiotiques (vs 53, 1 %) Diminution de 16, 8 % du taux de prescription 15

DISCUSSION (2) • • • Pour la tranche d’âge 3 à 14 ans : 67, 3 % des angines auraient justifié d’une antibiothérapie (vs 64, 7 %) Prévalence du SBHA dans cette tranche d’âge : environ 40 % Mais définition du diagnostic « Angine » qui élimine les rhinopharyngites et autres infections respiratoires hautes 16

DISCUSSION (3) Pour la tranche d’âge 15 à 44 ans : 28, 7 % des angines auraient justifié d’une antibiothérapie (vs 50, 6 %) • Pour la tranche d’âge des plus de 44 ans : 4, 9 % des angines auraient justifié d’une antibiothérapie (vs 40, 6 %) • 17

DISCUSSION (4) • • • L’utilisation systématique du score de Mac Isaac permettrait une diminution du taux global de prescription d’antibiotiques dans les angines (estimée ici à 16, 8 %) Faible augmentation des prescriptions pour la tranche d’âge 3 à 14 ans Diminution sensible des prescriptions pour les tranches d’âge de plus de 14 ans 18

LIMITES • • • Echantillon de médecins non représentatifs Effet médecin non analysé Item « adénopathies sous angulo-maxillaire » sans notion de sensibilité Absence de certaines données (TDR négatifs, score de Mac Isaac < 4) Exclusion de 1 450 séances « Angine » 19

CONCLUSION • • • Intérêt du score clinique de Mac Isaac dans le choix thérapeutique des angines en médecine ambulatoire Favoriser son apprentissage par les médecins Effet médecin à analyser dans une étude complémentaire 20

Merci à tous les MG et les patients participant anonymement à l’OMG* en fournissant leurs données de prise en charge *http: //omg. sfmg. org 21