TUMAENJE REZULTATA IN VIVO I IN VITRO TESTOVA

TUMAČENJE REZULTATA IN VIVO I IN VITRO TESTOVA U ALERGOLOGIJI mr sci med dr Katarina Milošević pedijatar-alergolog

ATOPIJA • Termin su uveli Coca i Cooke 1923. godine • Jack Pepys definiše kao: “tip imunološke reakcije koji se odlikuje brzom produkcijom antitela Ig. E na uobičajeno izlaganje čestim alergenima sredine” • Genetska predispozicija za alergiju (alergijska oboljenja u srodnika prvog stepena srodstva, visoki ukupni Ig. E u serumu, pozitivna proba na bar jedan inhalacioni ili nutritivni alergen – bez kliničkih simptoma)

ALERGIJA • Stanje izmenjenog reagovanja organizma …pojavljuje se češće u pojedinim porodicama…na materije koje u drugih osoba nemaju nikakav efekat (ili imaju pozitivan) • Sistemska priroda alergijske bolesti ogleda se u činjenici da jedna osoba može ispoljiti različite oblike alergijske bolesti tokom života

ALERGIJSKI MARŠ Progesija kliničkih manifestacija atopije: • pojava atopijskog dermatitisa, • alergija na hranu i wheezing u ranom detinjstvu , • senzibilizacije na inhalacione alergene, • nastanka alergijskog rinitisa • u najtežim slučajevima do pojave astme

OBJEKTIVNO TESTIRANJE • Neopodno zbog identifikacije povećanog rizika od razvoja alergijskih bolesti • Zbog optimalnog lečenja • Mere izbegavanja specifičnih alergena • Adekvatna farmako i specifična imunoterapija

PROCENA ALERGIJSKOG STATUSA… • Obavezan i vrlo važan deo • kod pacijenata sa sumnjom na alergijsku bolest disajnih puteva, alergijski rinitis , atopijski dermatitis • U astmi za detekciju mogućih pokretača napada ili egzarcerbacija • Kod reakcija na hranu koja se manifestuje kao anafilaksija • U odlučivanju primene specifične imunoterapije

ALI… • Potvrda pozitivnog alergijskog statusa u odsustvu simptoma ne znači alergijsku bolest • Pozitivan nalaz sreće se u 20% zdravih osoba, bez ikakvih znakova bolesti

METODE U KLINIČKOJ PRAKSI In vitro In vivo ü Kožni prick test ü u. Ig. E ü Prick to prick test ü s. Ig. E na određeni alergen ü Atopy Patch test

KOŽNI PRICK TEST • Preporučen kao primarna metoda za dijagnozu alergije posredovane Ig. E-om u većini alergijskih bolesti • Čvrsta naučna podloga • Tipična reakcija rane preosetljivosti tipa 1 • Može utvrditi preosetljivost na gotovo sve alergene • Koristiti standardizovane alergene poznate

KOŽNI PRICK TEST Prednosti: ü Dobra osetljivost i specifičnost ü Istovremeno multialergeno testiranje ü Brzo očitavanje rezultata ü Fleksibilnost ü Niski troškovi ü Sigurnost ü Laka prezentacija rezultata

POTENCIJALNI NEDOSTACI Varijabilnost rezultata uzrokovana : ü Tehnikom osobe koja testira ü Subjektivnošću osobe koja očitava i interpretira rezultate testa ü Korišćenjem nestandardnih rastvora alergena ü Neusaglašenim tumačenjem

• Odluka o tome da li je osoba stvarno alergična na testirani alergen zavisi od pažljive interpretacije nalaza kožnog prick testa uz ostale klinički relevantne uzročnike • Veličina kožne reakcije u pozitivnom testu proporcionalna je stupnju senzibilizacije: jača senzibilizacija više Ig. E-a, "pozitivniji " kožni test

INTERPRETACIJA TESTA • Papula ≥ 3 mm upućuje na prisustvo specifičnog Ig. E antitela na testirani alergen • Granična vrednost od 3 mm utvrđena je zbog reproducibilnosti merenja, a ne zbog njenog kliničkog značenja • Rezultat mora biti upoređen sa pozitivnom i negativnom kontrolom • Ukoliko je negativna kontrola pozitivna, pacijent verovatno ima dermografizam i takav test nije validan • Ukoliko je pozitivna kontrola negativna, proveriti još jednom podatak o skorašnjoj upotrebi antihistaminika

INTERPRETACIJA TESTA • Nalaz pozitivnog testa treba interpretirati u kontekstu anamneze, kliničkih znakova i izloženosti alergenu • Treba istaći da pozitivan kožni prick test kao dokaz prisustva Ig. E antitela nije i dokaz alergijske bolesti

VELIČINA PAPULE U MM SA VEROVATNOĆOM OD 100% + PROVOKACIJA Deca od 0 -2 godine: u Mleko > 6 mm u Jaja > 5 mm u Kikiriki > 4 mm Deca >3 godine: u Mleko >8 mm u Jaja > 7 mm u Kikiriki > 8 mm Clin Exp Allergy 2009; 30: 1540 -4

PRICK TO PRICK TEST • Poslednjih godina u rutinskoj kliničkoj praksi • Negativni kožni prick test ili s. Ig. E ne isključuje postojanje alergije na hranu – anamneza i PPT na sveže namernice • PPT na voće pokazuje visoku senzitivnost • Unakrsna reaktivnost može rezultovati velikim brojem pozitivnih proba bez klinički relevatne alergije(polen trava-brašno, kikiriki; breza-soja, lešnik, kikiriki)

PRICK TO PRICK TEST • Unakrsna reaktivnost proteina može usloviti visoki s. Ig. E na hranu bez alergijske reakcije( >50% pacijenta sa alergijom na kikiriki ima pozitivan test na leguminoze , ali <5% ima simptome prilikom ingestije leguminoza) • Intradermalni testovi i merenje Ig. G antitela u alergiji na hranu nisu preporučeni

INDIKACIJE ZA ATOPY PATCH TEST • Atipični ekcem & kasne kožne reakcije • Alergijski kontaktni dermatitis • Profesionalna astma & dermatitis • Kasne alergijske reakcije na hranu i lekove

TEHNIKA

POZITIVAN ATOPY PATCH TEST

IMUNO CAP SISTEM • Od 1989, testovi koje najčešće zovemo "RAST " prema tehnologiji koju su nasledili • enzimski i fluorescentni testovi na trodimenzionalnom nosaču kvantifikuju Ig. E specifičan za alergen u serumu • U literaturi se može naći i pod nazivom CAP RAST ili CAP FEIA

IN VITRO TESTOVI • Ovi testovi omogućavaju određivanje većeg broja alergena iz jednog uzorka krvi • Međutim, testiranje svakog pacijenta na veliki broj alergena nije racionalno, naročito zbog cene • Iskusan kliničar treba na temelju anamneze o kliničkim manifestacijama bolesti i nalazu kožnog testa da odabere ograničen broj alergena koje će testirati na s. Ig. E

IN VITRO TESTOVI • Kvantifikacija Ige-a indikovana je u slučaju nejasnog nalaza kožnog prick testa (nesklad anamneze i rezultata testa) • Pri odabiru potencijalnih kandidata za SIT • I probiru kandidata za terapiju anti-Ig. E antitelima • Nivo s. Ig. E-a na određeni alergen "okvirno " korelira sa alergijskom senzibilizacijom na taj alergen • Osetljivost i specifičnost s. Ig. E-a nisu uvek u korelaciji sa pravilno izvedenim kožnim prick testiranjem

UKUPNI SERUMSKI IGE • Obuhvata merenje nivoa u. Ig. E u krvi • Do 50% pacijenta sa alergijskim rinitisom ima normalne vrednosti u. Ig. E • Ukupni Ig. E je obično povišen kod pacijenata sa atopijskim dermatitisom, dobro korelira sa stepenom težine ove bolesti • 20% ljudi ima povišene vrednosti u. Ig. E, a da uopšte nema alergijsku bolest

UKUPNI SERUMSKI IGE • Nije ga dobro koristiti kao samostalni test u dijagnostici alergijskih bolesti disajnih puteva • Delimična pomoć u izolovanim slučajevima za postavljanje dijagoze u kombinaciji sa drugim nalazima • Ukupni Ig. E može biti povišeni u drugim stanjima: • Parazitoze • Bronhopulmonalna Aspergiloza • Imunodeficijencije, HIV infekcije • Pušači

UKUPNI IGE ukupni Ig. E – Referentne vrednosti Godine života Vrednost (IU/ml) <1 1 -52 1 -4 0 -352 5 – 10 0 -393 11 – 15 2 – 170 >15 0 – 158

INTERPRETACIJA REZULTATA • Rezultati merenja s. Ig. E-a prikazuju se semikvantitativno kao skor ili kategorija reaktivnosti • Pozitivan nalaz označava prisustvo Ig. E-a specifičnog za alergen u perifernoj krvi što znači da je pacijent senzibilisan na navedeni alergen • Pozitivan specifični Ig. E uz pozitivnu anamnezu dokaz je klinički relevantne senzibilizacije na testirani alergen

INTERPRETACIJA REZULTATA • Senzibilizacija na određeni alergen nije i dokaz klinički značajne alergijske bolesti (starija deca mogu da tolerišu hranu koja sadrži jaja uprkos povišenoj vrednosti Ig. E-a specifičnog za jaja i sa pozitivnim simptomima alergije u ranom detinjstvu) • Slično tome, negativan nalaz ne isključuje klinički značajnu alergijsku bolest (posebno u nekih pacijenata kod kojih je bolest u začetku)

SKRINING ATOPIJE • Manji panel alergena sa najčešćim trigerima ili phadiatop infant multitest • On ne identifikuje Ig. E na specifični alergen ali ima odličnu prediktivnu vrednost u skriningu atopične dece • Phadiatop infant multitest pokazuje visoku senzitivnost 96% i specifičnost 96% u detekciji senzibilisane dece uzrasta do tri godine sa pozitivnom prediktivnom vrednošću od 94 i negativnom prediktivnim vrednošću od 98%

OSTALI MULTITESTOVI • Mešavina trava ili mešavina namernica niže su osetljivosti u odnosu prema pojedinačnim s. Ig. E i kožnim prick testovima • Negativan test uz izrazito sugestivnu anamnezu zahteva dalje testiranje na pojedinačne alergene • Nivo s. Ig. E na polene trava varira u toku godine ( najviša je u vreme polinacije i neposredno nakon toga)

UMESTO ZAKLJUČKA • Povišena vrednost u. Ig. E-a i eozinofilija su nespecifični markeri (potrebno je isključiti I druge moguće uzroke povećanja ovih nalaza) • Klinički značajna alergijska bolest može se pojaviti i u odsustvu povišenih vrednosti Ig. E-a i eozinofilije • Skrining panel za ispitivanje alergije na hranu bez prethodne anamneze o alergijskoj reakciji nije preporučen (8% ima pozitivan test na kikiriki a samo 1%ima klinički relevantnu alergiju)

UMESTO ZAKLJUČKA • Anamneza i kožni prick test – "zlatni standard " u identifikaciji klinički relevantne alergije • In vitro testovi - prednost u pojediim kliničkim situacijama • Pozitivan nalaz specifičnog Ig. E, a bez odgovarajuće anamneze i kliničke prezentacije upućuje na senzibilizaciju, a ne na alergijsku bolest • Negativan nalaz s. Ig. E antitela ne isključuje klinički relevantnu alergijsku bolest