Triage Vem r jag Andr Johansson Specialistsjukskterska Akutsjukvrd

Triage

Vem är jag? André Johansson Specialistsjuksköterska Akutsjukvård Huvudskribent och redaktör Triagehandboken Skribent RETTS (från 2019) Yrkesverksam Akutmottagningen Malmö

Vad är triage? - Den version vi berättar för grundutbildade ● Sortering “trier” av vem behöver vård först. ● Dels i form av prioritet men även hänvisningar till olika vårdnivåer. ● I Sverige är det vanligast, inom akutsjukvården, att använda beslutsstöd. ● De flesta triagebeslutsstöd väger samman symtom och vitalparametrar. ● Triagets linda: Vem är frisk nog att det är lönt att rädda. ● I stora delar av världen finns inte “triage” alt så ser det HELT anorlunda ut. ● Majoriteten av triage sker utan beslutsstöd. ● I USA blir du prio 1 av att VAS: a 7+

Symtom och vitalparametrar. . . Arteriell blödning i halsen efter knivskada - troligen inte så bra. Plötslig huvudvärk - svårt att utesluta fara Klåda i två veckor - har du hört talas om canoderm? Har ni hyfsad koll på vad som är farligt och inte farligt?

Symtom och vitalparametrar. . . Kriterier baseras i huvudsak på erfarenhet. Detta är både bra och dåligt. . Vi TROR vi vet vad som är farligt. Formaliserat triage försöker skapa samsyn.

Symtom och vitalparametrar. . . Kan ni A-E? Patientens luftväg är fri…. . . Andning är effektiv och lugn…. . . Cirkulation är stabil… Vi vill att. . . Medvetande och neurologiska status opåverkat…. . . Temperatur och smärtstatus är ok.

Varför är triage viktigt? En akutsjuksköterska måste kunna identifiera potentiellt livshotande tillstånd baserat på symtom och tecken. . . Att bedöma vårdbehov och adekvat vårdnivå, sortera och prioritera, för att säkerställa en god och säker vård för personer och närstående inom akutsjukvård kräver specialistkompetens. “Medverka till kostnadseffektivitet och till att resurserna utnyttjas optimalt med hänsyn till akutsjukvårdens unika kontext” “Systematisk tillämpa vårdlogistik, att rätt person får rätt vård av rätt kvalitet, på rätt nivå, på rätt plats, vid rätt tidpunkt, till rätt kostnad”

Hur fungerar RETTS? Vitalparametrar (A-E) ger en färg = prioritet Luftväg Fri Andningsfrekvens 24 Saturation 92, 0 L O 2 Puls 113 Blodtryck 157/96 Temp 38. 3

Hur fungerar RETTS? Symtom ger också en färg = prioritet S: Dyspné, söker akuten B: KOL, diabetes, hypertoni, AMI. A: 3 dagars tilltagande hosta med produktiv slem. Feber till och från, upplevt sig väldigt frusen i samband med senaste febertoppen (ej mätt temp). EKG visar inget nytillkommet, SR, tackykard. R: Prio?

Varför denna prio? Farliga diagnoser: ● ● ● Sepsis Lungemboli Lungödem Pneumoni Hjärtinfarkt Peri/myocardit Allt här och mer ger dyspné… Så varför bara gul? Prioritet bygger på en avvägning mellan Sensitivitet/ specificitet. Specificitet är det svåra.

Hur fungerar RETTS - process Beroende på färg och ESS (symtomkort):

Hur fungerar Triagehandboken? Grundfrågan: var får patienten bäst vård? Akuten? Vårdcentralen? Hemma? Basen i verktyget är en frågeträdstruktur. Fokus ligger på symtom men bedömning av VP krävs likväl.

Hur fungerar Triagehandboken

Hur fungerar Triagehandboken? S: Misshandlad i skolan B: Frisk, 16 år A: Idag på en rast blivit slagen 2 -3 gånger av jämnårig. Slagen har träffat ansikte och skalle. Har mindre blåmärke på kind. Ej varit avsvimmad, ingen amnesi. Mår ev lite illa. R: Vårdnivå?

Hur fungerar Triagehandboken? R: vårdnivå? Förutom att bestämma vårdnivå ger Triagehandboken även egenvårdsråd. Det finns i princip alltid råd om uppföljning om ej bättre/ åter sämre.

Vad är triage - den nivån vi tycker att ni bör behärska. . . En fråga om subjektivitet. . . Formaliserat triage Dvs “beslutsstöd” Lite/inga regler ge ia Tr PM n ke bo nd ha 77 11 TS S/ ET G R R TS SA ot åg r n. . . ha två Vi ller e In be ga st re äm gl m er, er du sj äl v! Mycket regler

Vad är syftet med RETTS? Sortera? Hitta de sjukaste? Minska mortaliteten? . . Nja? ? Era förslag? Att inte öka eller minimera ökningen av morbiditet/mortalitet vid kö jämfört med när ingen kö finns.

Vilka fler effekter tror vi finns? Kommunikation - entydligt språk. Vi förstår även i större utsträckning vad en prioritet grundas i. Kostnadsstyrning med processer - förändrade processer avseende blodprov på SUS innebar besparingar på 400 000. I månaden.

Syfte vårdnivåtriage Ekonomiska - ett besök på vårdcentralen är billigare för samhället än motsvarande på akutmottagning. Uppföljningsmässiga - Vårdcentralen följer upp frågeställningar, det gör inte akutmottagningen. Bör ge en bättre vårdkontinuitet. Att minska besök på akutmott som inte har ett akutsjukvårdsbehov minskar troligen crowding. Vilket bör ge lättare arbetsbelastning & ev bättre/snabbare vård för de som är där.

Case! 67 -årig kvinna med typ 2 diabetes, hypertoni och två tidigare CVI. Vaknar kl 2 på natten med vänstersidig bröstsmärta. Ingen utstrålning men tryckande. Luftväg Fri AF 18 Sat 97, 0 L O 2 Puls 71 Bltr 161/92 Temp 36. 9

Case! 76 -årig kvinna med Elequizbehandlat förmaksflimmer, hjärtsvikt och kognitiv svikt har svimmat i samband med ett toalettbesök. Mår nu enligt egen utsago bra. Har en 2 cm lätt glipande sårskada i pannan. Luftväg Fri AF 16 Sat 99, 0 L O 2 Puls 85 OR Bltr 146/83 Temp 36. 9

Case! 58 -årig man kommer in då han när han åt frukost upptäckte att han dräglade, såg sig därefter i en spegel och insåg att halva ansiktet hängde. Nekar andra pågående bortfall.

Case! 24 -årig tidigare frisk man som fallit när han åkt skateboard i ramp. Inkommer med total amnesi för händelsen, huvudvärk och en snedställd handled. Luftväg Fri AF 20 Sat 99, 0 L O 2 Puls 103 Bltr 139/87 Temp 37. 2

Case! 34 -årig kvinna, tidigare frisk, använder hormonspiral. Söker nu med rektala blödningar sedan 2 dagar. Hela toaletten röd av blod i samband med toalettbesök. Nekar buksmärta. Luftväg Fri AF 16 Sat 99, 0 L O 2 Puls 70 Bltr 123/62 Temp 36. 3

Case! 19 -årig man, tidigare frisk. Söker med sin mamma då han sedan 3 dagar haft tilltagande förkylningssymtom, ont i ansiktet när han böjer sig fram och feber, dock inte mätt upp någon. Luftväg Fri AF 24 Sat 97, 0 L O 2 Puls 118 Bltr 106/60 Temp 38. 8

Triage och forskning Få som forskar på triage, kvantitativt, på ett bra sätt. I princip ingen grundforskning - kriterier. Den forskningen som finns har extremt stora brister. I grund och botten - Triage är INTE evidensbaserat. The Hierarchy of Evidence

Exempel existerande forskning https: //www. ajol. info/index. php/samj/article/view/88039 SATS: Högre prioritet på VP korrelerade med högre inläggningsfrekvens - SATS är validt. https: //www. sciencedirect. com/science/article/pii/S 2211419 X 11000887 SATS: 15 personer valde samma prioritetsnivå som två av våra experter på SATS - SATS är validt. https: //ntnuopen. ntnu. no/ntnu-xmlui/bitstream/handle/11250/2419684/Tran. PDF? sequence=1 (oklar om peer review) RETTS-p: Högre prioritet korrelerar med snabbare tid till inläggning, längre vårdtid, större risk att vårdas på IVA osv. - RETTS-p är validt.

RETTS-relaterade frågor som söker svar Hur mycket ökar användandet av RETTS mortalitet/morbiditet jämfört med 0 kö? (RCT) Finns det ett samband mellan erfarenhet, utbildning (lokal som akademisk) och korrekthet i RETTS-bedömningar/reliabilitet? Var är sweetspot? Om reliabilitetsproblem finns - vilka ESSer/prioriteringar är “värst”? Går inläggning att prediktera med hjälp av ESS/prioritet/VP/tidigare sjukdom/annat? Vilka faktorer väger tyngst? Hur mycket minskar användandet av RETTS mortalitet/morbiditet jämfört med inget triage alls (alla tas i turordning). Lycka till med etikansökan! (RCT)

Triagehandboken-relaterade frågor som söker svar Hur påverkas mortalitet/morbiditet på hänvisningsbara patienter som hänvisas/stannar på akutmottagning? (RCT) Hur påverkas mortalitet/morbiditet på alla patienter på akutmottagningen om hänvisning sker/ inte sker på hänvisningsbara patienter? (RCT) Hur påverkas upplevelsen av vårdtyngd hos personal på akutmottagning om hänvisning sker/inte sker på hänvisningsbara patienter? (RCT~) Hur påverkas antalet ingrepp (blodprov, rtg/ct, behandling) på hänvisningsbara patienter som hänvisas/stannar på akutmottagning? (RCT)

Vilka alternativ har vi till triage? 1. Väldigt mycket resurser och 0 kö. 2. Triage fortskrider men är ej formaliserat - ofta vad som menas. 3. Patienterna får hjälp i den ordning de söker - tveksam legalitet. Så om alternativ 1: Hur skall ni garantera att alt 3 aldrig sker?

Öppna frågor?

Tack! André Johansson andre. johansson@tonttu. se