TOPLUMDA TARAMA PROGRAMLARI VE KRONK HASTALIKLARDAN KORUNMA Prof

TOPLUMDA TARAMA PROGRAMLARI VE KRONİK HASTALIKLARDAN KORUNMA Prof. Dr. Meltem Çöl Halk Sağlığı Anabilimdalı 1

TOPLUMDA TARAMA PROGRAMLARI VE KRONİK HASTALIKLARDAN KORUNMA AMAÇ: • Kronik hastalıklardan korunma yaklaşımlarını kavrayarak, toplumda tarama programlarının ve kullanılan testlerin özelliklerini tanımlayabilmek 2

TOPLUMDA TARAMA PROGRAMLARI VE KRONİK HASTALIKLARDAN KORUNMA ÖĞRENİM HEDEFLERİ: • Kronik hastalıkları tanımlama • Kronik hastalıkların önemini kavrama • Kronik hastalıklardan korunma yollarını kavrama • Tarama programlarının genel özelliklerini tanımlama • Tarama testlerinin özelliklerini (geçerlilik, güvenilirlik) tanımlama • Bir tarama programının etkililiğini değerlendirebilme • Taramalarda maliyet, etik vb. yönlerin farkında olma 3

Kronik Hastalıklar -Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar • Etkenin bir mikroorganizma olup olmamasına göre: – Bulaşıcı olmayan • Klinik seyrine göre: – Akut – Kronik 4

Kronik Hastalıklar • Bulaşıcı hastalıklar çoğunlukla akut seyirli • Bulaşıcı olmayan hastalıklar çoğunlukla kronik seyirli • Bu kurala uymayan hastalıklar (Kazalar, Tbc, Lepra vb) • Bulaşıcı olmayan hastalık ; Kronik hastalıklar ile eş anlamlı olarak kullanılabiliyor 5

Kronik Hastalıkların Önemi • Kronik hastalıklar ölüm ve engelliliklerin en temel nedenidir • Gelişmiş ülkelerde ve gelişmekte olan ülkelerde artan şekilde toplumu etkilemektedir • Dünyada tüm ölümlerin %60’ı bulaşıcı olmayan kronik hastalıklara aittir – 2005 yılında toplam 58 milyon ölümün 38 milyonu kronik hastalıklardan kaynaklanmaktadır – Kronik hastalıklara bağlı ölümlerin %80’i düşük/orta gelirli ülkelerde olmaktadır • Dünyadaki hastalık yükünün %46’sını kronik hastalıklar oluşturmaktadır • Gelecek 10 yılda kronik hastalıklara bağlı ölümlerin %17 oranında artacağı ve toplam 388 milyon kişinin kronik hastalıklardan öleceği tahmin edilmekte • Ekonomik sonuçları bakımından da önemli 6

Kronik Hastalıkların Önemi • Kronik hastalıkların artışının nedenleri – Beklenen yaşam süresinin uzaması – Yaşlı nüfus oranının artması – Yaşam biçimindeki değişiklikler (Kentleşme, Beslenme değişiklikleri vb) – Çevresel faktörler – Antibiyotik ve diğer tedavilerdeki gelişmeler – Sigara tüketiminde artış • Türkiyede Durum – Türkiyede ölüm nedenleri arasında Kardiyo-vasküler sistem hastalıkları ilk sırayı almaktadır (%48. 3) – Kanserler ise %12. 9 ile ikinci sırada yer almakta 7

Kronik Hastalıklardan Korunma • Birincil Korunma – Hastalık nedenlerine, risk faktörlerine yöneliktir – Yüksek kolesterol, yüksek kan basıncı, obezite, sigara ve alkol kronik hastalıkların büyük kısmının nedenidir – Koroner kalp hastalıkları, Tip II Diyabet ve Kanser gibi hastalıkların büyük bir kısmından korunulabilir • İkincil Korunma – Hastalıkların erken tanı ve tedavisi ile sağlanır – HASTALIK TARAMALARI BURADA ÖNEMLİ ! • Üçüncül Korunma – Hastalıkların komplikasyonları ve sekellerini azaltmak için yapılan tedavi ve rehabilitasyon işlemleridir 8

TARAMA PROGRAMLARI • Tarama; hızla uygulanabilen testler ve muayenelerle toplumda hastalık olasılığı bulunan kişilerin ayrılmasıdır. • Tarama; bir toplumda sağlıklı görünen kişiler arasından hastalık veya risk faktörlerini tespit etmek amacıyla yapılır • Taramalar, aranacak hastalıklar bakımından riskli olan gruplara yönelik olmalıdır – Okul çağı çocuklarda duyma, görme bozuklukları – Erişkinlerde kalp-damar hastalıkları, 9 hipertansiyon vb.

Tarama testleri • Anketler • Muayeneler • Laboratuar testler 10

Tarama programlarında akış şeması Toplum Test (-) Test (+) Kesin tanıya yönelik uygulamalar Tekrar tarama Sağlam Hasta Müdahele 11

Tarama Programları Toplum tarama programları için – Hastalık – Tarama testleri – Sağlık sistemi ile ilgili gereklilikler vardır 12

Taranacak Hastalığın tarama programına alınması için; • Hastalık önemli bir sağlık sorunu olmalı • Etkili bir tedavi yöntemi olmalı • Hastalık asemptomatik iken tanınabilir ve tedavi edilebilir olmalı • Hastalığın doğal seyri iyi bilinmeli • Hastalığın bilinen bir preklinik dönemi olmalı • Hastalık yaygın olmalı, ancak henüz çoğu kişide tanı almamış olmalı • Erken tanı ve tedavi prognozu etkileyebilmeli • Hastalığın tanısı için uygun bir test olmalı 13

Tarama Testi • Hızlı, kolay ve ucuz olmalı • Güvenli ve kabul edilebilir olmalı – Uygulanacak kişiler açısından – Sağlık personeli açısından • Duyarlılık, seçicilik ve diğer özellikleri bilinmeli ve kabul edilebilir olmalı 14

Sağlık Sistemi • Pozitif sonuç çıkan tüm kişileri takip edebilecek yeterlilikte olmalı • Hastalık saptananlar için yeterli ve ulaşılabilir tedavi sunabilmeli • Tedavi kabul edilebilir olmalı • Taranan toplum net olarak belirlenmiş olmalı – Sonuçlar epidemiyolojik olarak yararlı olmalı • Kimin taramadan sorumlu olduğu, testlerdeki sınır değerler vb çok net olmalı 15

Tarama programları • Temel yaklaşım: – Erken tedavi prognozu olumlu etkiler Ancak, • Tarama ve sonraki tanısal işlemler için sıklıkla riskler ve ek maliyetler sözkonusudur – Ortaya çıkan yararlar ile karşılaştırılmalıdır 16

Tarama testleri • Uygun bir tarama testi; – Ucuz – Kolay uygulanabilir – Kişilere minimum rahatsızlık veren – Sonuçları geçerli – güvenilir olmalı 17

Testin geçerliliği • Hasta ve sağlam kişileri doğru ayırabilme Hastalık ( + ) → test ( + ) Hastalık ( - ) → test ( - ) • Hassasiyet (Duyarlılık): Tüm vakalar içinde testin bulduğu gerçek pozitiflerin oranı • Seçicilik: Tüm sağlamlar içerisinde testin bulduğu gerçek negatiflerin oranı 18

TARAMA SONUÇLARI Tarama testi sonuçları (+) (-) TOTAL (Referans test ile) Hastalık (+) GP a YN c a+c (-) YP b GN d b+d Hassasiyet; a / a + c Seçicilik; d/b+d TOPLAM a+b c+d a+b+c+d 19

Doğruluk oranı Tüm test sonuçları içinde tüm doğru sonuçların (GP ve GN) oranı a+d/a+b+c+d 20

Testin prediktif değeri • Pozitif prediktif değer: Test sonucu pozitif çıkanlar arasında gerçek pozitiflerin oranı = a/(a+b) • Negatif prediktif değer: Test sonucu negatif olanlar içerisinde gerçek negatiflerin oranı =d/(c+d) 21

TARAMA SONUÇLARI Tarama testi sonuçları (+) (-) TOTAL (Referans test ile) Hastalık (+) GP a YN c a+c (-) YP b GN d b+d TOPLAM a+b c+d a+b+c+d Poz. Pred. Değer; a / a + b Neg. Pred. Değer; d/c+d 22

Prediktif değerin hastalık prevalansı ile ilişkisi • Hassasiyet = % 99 • Seçicilik = % 95 olan bir test kullanıldığında • Prevalans = % 1 ise Pozitif prediktif değer = % 17 • Prevalans = % 5 ise Pozitif prediktif değer = % 51 23

Prediktif değerin testin duyarlılık ve seçiciliği ile ilişkisi Prevalans = 20 % Hassasiyet = 50 % Hassasiyet = 90 % Hassasiyet = 50 % Seçicilik = 90 % Pred. Değer = 20 % Pred. Değer = 31 % Pred. Değer = 56 % 24

Testin güvenilirliği (tutarlılık) • Tekrarlayan uygulamalarda testin aynı sonucu verebilmesi – Biyolojik varyasyon – Metoda bağlı – Gözlemci içi varyasyon – Gözlemciler arası varyasyon 25

Örnek: I. Gözlemci Patoloji Grupları A 1 A 2 A 3 A 4 A 5 Toplam A 1 II. Gözlemci A 2 A 3 A 4 A 5 Toplam 20 5 2 1 28 3 30 1 34 1 2 10 13 30 36 30 40 14 150 3 1 25 2 2 33 4 1 35 2 42 I. Gözlemci ve II. Gözlemci arasındaki tutarlılık = 20 + 30 + 25 + 35 + 10 X 100 = %80 150

Tarama Programlarının Etkililiği • Değerlendirme ölçütleri – Hastalık – Engellilik – Ölüm 27

Tarama Programlarının Etkililiği • Bias; Taramanın yararının olduğundan daha fazla gibi değerlendirilmesine neden olabilir – Refferal (volunteer) bias (gönüllülük biası) – Lead-time bias (öncü zaman biası) – Length bias (uzunluk biası) 28

Lead-time Bias (öncü zaman biası) Hastalığın Biyolojik başlangıcı 1990 Taramayla belirleme Normal tanı zamanı 1994 Ölüm 1997 Lead-time 2000 Yaşam süresi 29

Length bias (uzunluk biası) • Yavaş ilerleyen hastalıklarda belirlenebilen preklinik faz da daha uzun olabilir • Bu kişileri tarama testleri daha fazla bulabilir • Bu kişiler daha iyi bir prognoz gösterebilirler 30

31

Tanı ve Tedavi • Belirlenen hastalar için kabul edilebilir bir tedavi olmalıdır • Teşhis ve tedavi olanaklarına sahip olunmalıdır • Hangi hastaların tedavi edileceği konusunda fikir birliği olmalıdır 32

Maliyet sorunları • Tarama programları; hem tarama testi hem de takip ve tedavi için büyük kaynaklara gereksinim gösterir • Maliyet – etkililik yaklaşımı, parasal maliyetler yanısıra diğer maliyetleride içerir. (işgücü kaybı, zaman, anksiyete vb. ) 33

Tarama etiği • Test ve takip için bilgilendirilmiş onam • Taramanın risklerinin gözönünde bulundurulması • Topluma eşitlik ilkesine göre uygulanması 34

Gelişmekte olan ülkelerde taramalar • Ülkenin kaynak ve koşulları dikkate alınmalı • Taramadan sonra yeterli takibin yapılamaması etik olmadığından karar aşamasında değerlendirilmeli • Ülke koşullarına uygun farklı yaklaşımlar geliştirilebilmeli 35

Tarama Programları; • Taranacak Hastalık • Testin geçerliliği • Güvenilirliği • Uygulanabilirliği • Performansı • Etkililiği • Etik yönleri • Tanı ve tedavi prosedürleri • Maliyet • Bölgesel koşulları Dikkate Almalı 36