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Spécialisation informelle des médecins généralistes : entre sexualité et sexologie Pratiques et conditions d'exercice des médecins généralistes 9 novembre 2017, Académie nationale de médecine - Alain Giami, Ph. D Directeur de recherche INSERM – U 1018 – CESP Equipe : genre, sexualité, santé Villejuif

Questions de recherche § Comment les médecins "généralistes" construisent le champ de leur activité professionnelle § Des facteurs non-médicaux influencent la pratique médicale et la relation de soins (le "care") § Des aspects, personnels, biographiques, subjectifs, imaginaires, idéologiques, l'identité et le rôle de genre, l'âge, la classe sociale, les objectifs économiques et professionnels § Le thème de la sexualité permet de comprendre ces questions

Questions de recherche Ø Aux cotés de la spécialisation en médecine générale (une spécialité à part entière et une discipline universitaire) : Ø une forme de spécialisation informelle Ø Une approche psycho-sociale des conditions concrètes de l'exercice en MG au delà des questions structurelles, politiques et règlementaires

Pratique médicale et sexualité en France : la sexologie et le CNOM (1997) En juin 1995, le Conseil National de l’Ordre des Médecins a donné une définition de la sexologie : « pratique psycho-médicale nécessitant une approche globale de l’homme, suivie souvent d’une prise en charge pluridisciplinaire, la sexologie s’inscrit dans l’évolution de nos sociétés » . Lors de sa session d’Avril 1997, le Conseil National de l’Ordre des Médecins a reconnu « en tant que titre le Diplôme Inter universitaire de Sexologie » . Pour le moment, ce diplôme « n’est ni une qualification, ni une capacité » . Les circulaires du CNO (n° 98. 009 et 98. 018) autorisent les médecins titulaires d’un Diplôme Inter universitaire de Sexologie, à utiliser le titre de sexologue « sur leurs ordonnances et leurs plaques » . Cette disposition vaut aussi pour l’inclusion dans l’annuaire téléphonique professionnel.

Pratique médicale et sexualité : Rapport du CNOM, 2000 § Mise en garde contre les dérapages possibles liés à des "tentations sexuelles" qui surgissent lors de la pratique médicale § Rappel des réglementations légales et éthiques qui interdisent ce type de contact et le sanctionnent § Nécessité d'une "prise de conscience" "des moments de distraction ou de faiblesse" § Développement d'une formation appropriée Ø Une position globalement défensive

L'érotisation de la relation pour les Médecins généralistes Ü Absence de formation professionnelle sur la sexualité Ü Confusion entre les dimensions personnelles et professionnelles et le rôle de genre Ü Confusion entre des actes médicaux centrés sur les zones ano-génitales et les seins et des actes sexuels / érotiques et "dérapage" vers des relations sexuelles Ü Le fantasme de "jouer au docteur" Ü Le malaise face à la communication sur la sexualité peut- être compris comme une défense et une protection contre l'érotisation de la relation

Méthode Ø Enquête Qualitative Multicentrique MG: Ü 3 terrains : Ile-de-France, Normandie, Pays de Loire Ü Population : 35 médecins généralistes Ü 20 hommes + 15 femmes Ü exerçant principalement en secteur libéral. Ü 3 enquêteurs distincts (1 ♂ + 2 ♀) Ü Durée : 2 ans (2002 2004) Ü Analyse des données : Ü analyses thématiques de contenu Ü analyse lexicographique - logiciel "Alceste" (Reinert, CNRS). Ø Deux enquêtes nationales par questionnaire : Sexologues ('1999 – 2006)

Quelle est la place de la sexualité dans votre pratique professionnelle ? (MG) Ah va falloir m’aider, hein. Heu qu’est-ce que je veux dire ? Je sais pas…. Ce n’est pas un sujet si souvent abordé que ça. Ah ! C’est horrible ce que vous me demandez, comment…(Mg H) Ben justement j’ai pas grand chose à dire. Il y a… il y a deux aspects, d’abord il y a… j’ai été confrontée… ah ben si, je pourrais peut-être parler de ça aussi. Alors moi… il y a moi en tant que médecin et moi en tant que femme par rapport aux hommes (Mg F) Alfred Kinsey

Propos d'un médecin généraliste ♂ "Rien, sauf que ben les gens parlent pas. Puis moi je m’intéresse plutôt aux vieux mecs, puisque c’est plutôt des gens comme ça que je soigne. Et alors bon leur sexualité, la fréquence des rapports sexuels, la qualité de l’érection, le contact avec la partenaire, les besoins de… les besoins de. . d’aide, de produits, bon tout ça ça vient dans les conversations avec les gens. Quand les gens on les connaît pas on leur parle pas de leur vie sexuelle. Quand on les connaît bien parce que ça fait dix ans qu’on les soigne, ça devient des copains et on finit par leur parler de leur vie, quoi". MG-H

Propos d'un médecin généraliste ♀ "Evidemment la contraception, les soins contre les cancers, les… les infections, les douleurs, les cancers. Et puis aussi les… les difficultés relationnelles, les difficultés sexuelles. Je dirais je… je fais beaucoup de consultations de gynécologie. Donc je crois que la gynécologie et la sexualité sont liées, c’est… ça me paraît… c’est toujours là. C’est toujours là avec soit les… soit en effet la vie qui… qui va très bien, soit… soit des personnes qui ont la peur, la grossesse désirée, non désirée, l’enfant qui arrive ou n’arrive pas, le… Et donc chaque fois que je vois une femme, il y a aussi derrière… il y a sa vie sexuelle, sa relation, éventuellement ce qu’elles vivent, de façon plus ou moins heureuse ou souffrante. (Mg F)

Deux dimensions qui sous-tendent les postures des médecins Ü Les hommes et les femmes MG n'ont pas les mêmes pratiques Ü Les hommes et les femmes éprouvent du malaise à aborder ces problèmes avec des patients de l'autre sexe. Ü Et notamment de pratiquer des examens cliniques parfois nécessaires : frottis vaginal ou toucher rectal Ü Cette situation peut être expliquée par le fait que les médecins craignent l'érotisation de la relation médecin/patient : Ø Être accusé d'abus ou de harcèlement sexuelle de la part d'une femme pour les médecins hommes Ø Être l'objet de séduction ou être harcelée pour les médecins femmes

Préoccupations prioritaires Ü ♂ MG focalisent sur dysfonctions érectiles : Ü Problèmes spécifiquement ♂ (dysfonctions érectiles, impuissance, éjaculations précoces) Ü Rarement 1 ers motifs de consultation Ü ♀ MG préoccupées par problèmes + spécifiquement féminins : Ü Gestion quotidienne des enfants, ruptures affectives, IVG, violences conjugales et abus sexuels sur mineurs… Ü ♀ MG fortement mobilisées pour aider les victimes de violences conjugales à « porter plainte » + engager toutes les procédures nécessaires pour y mettre fin (identification +++).

Stratégies défensives pour aborder / ne pas aborder les questions sexuelles Ü Avoir une pratique avec des patients du même sexe Ü Eviter de prendre l'initiative de poser des questions dont on suppose qu'elles pourraient être mal perçues par les patients Ü Eviter de répondre aux questions des patients Ü Envoyer le patient à un praticien du même sexe Ü Eviter les examens uro-génitaux autant que possible et considérer qu'ils ne sont pas nécessaires Ü Prescrire un traitement oral de la DE sans diagnostic approprié pour éviter de une conversation plus profonde et plus longue avec le patient

Spécialisation informelle : 4 postures 1 : Evitement de la sexualité : absence d'intérêt, malaise, gène, renvoi vers la psychologie, abord selon le genre (homosocialité); 2 : Appropriation médicale et évitement selon le genre : abord des aspects médicaux de la fonction sexuelle et reproductive principalement, intégration dans une pratique médicale somaticienne, abord selon le genre (homosocialité et sélection des problèmes masculins ou féminins). Prescription rapide des IPDE 5 qui évite justement "d'en parler"

Spécialisation informelle 3 : Médecine holistique : approche médicale ouverte, intérêt pour la communication, aspects psychologiques et sociaux, pas d'homo-socialité, durée de consultation plus longue 4 : Apprentis sexologues : fort intérêt personnel lié à leur histoire psycho-sexuelle, envisagent de faire ou ont suivi une formation en sexologie, durée de consultation plus longue et consultations de suivi (thérapie). Les MG constituent près de

Une compétence liée au genre Les hommes et les femmes considèrent qu'une grande partie de leur compétence à aborder les questions de sexualité repose sur leur identité de genre. L'aisance personnelle face à la sexualité constitue une forme de compétence et inversement ne pas se considérer comme à l'aise avec sa sexualité empêche d'aborder la sexualité. Ne pas sous-estimer l'importance des aspects personnels non-médicaux comme une forme de compétence

Spécialisation informelle / Bricolage Ü Le processus de la spécialisation informelle peut ainsi être pensé, § La mobilisation de ressources personnelles – psycho-sociales en l'absence de formation académique ou clinique § Un processus d’appropriation dans lequel la sexualité est absorbée et fragmentée dans le dispositif de la médecine générale sans modifier celuici, § L’introduction de changements plus importants dans la construction de la pratique et de l’activité médicale (psychologisation). Ü Il se distingue du « poly-exercice » qui concerne principalement l’articulation dynamique de l’activité médicale de ville, l’activité hospitalière, l’obtention d’une spécialité médicale et la participation à l’enseignement universitaire (Herzlich et al. 1993) Ü Construction à l’intérieur de la pratique médicale quotidienne d'une segmentation de la pratique quotidienne, c’est-à-dire comme le choix de travailler préférentiellement sur tel ou tel aspect de la médecine, de la santé ou auprès d’une catégorie de la population.

Santé sexuelle et reproductive : Rapport du Haut Comité à la Santé Publique (2016) § Le HCSP propose de mettre en place une stratégie nationale de santé sexuelle, afin d’assurer un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social lié à la sexualité de la naissance à la vieillesse pour l’ensemble de la population. (…) § Selon la définition de l’OMS et les données de la littérature, cet enjeu requiert une vision holistique de la santé sexuelle ainsi qu’une concertation et une coordination des acteurs de l’éducation, la prévention, du social et du socioculturel, du sanitaire et du médico-social. § Etant donné l’impact de la santé sexuelle sur la santé globale, le HCSP souligne l’importance d’une prise en compte volontariste de cette dimension au cours de la consultation médicale et dans l’information et l’éducation à la santé des enfants et des parents, mais aussi de certains groupes de population (personnes lesbiennes, gays, bi ou transsexuelles, migrants, personnes détenues, personnes âgées, personnes présentant un handicap).

Références Ü Giami, A. (2002). Sexual health: the emergence, development, and diversity of a concept. Annual Review of Sex Research, 13, 1 -35. Ü Giami, A. , & de Colomby, P. (2003). Sexology as a profession in France. Archives of Sexual Behavior, 32(4), 371 -379. Ü Giami, A. , de Colomby, P. , & Groupe-Euro-Sexo. (2006). Sexology as a profession in Europe: diversity and common perspectives. Sexologies. European Journal of Sexology and Sexual health(1), 7 -13. Ü Giami, A. , Chevret-Méasson, M. , & Bonierbale, M. (2009). Les professionnels de la sexologie en France : quelques évolutions. Premiers résultats de l’enquête nationale. Sexologies, European Journal of Sexology and Sexual Health, 18(4), 265 -269. Ü Giami, A. (2010). La spécialisation informelle des médecins généralistes : l'abord de la sexualité. In G. Bloy, Schweyer, F. X. (Ed. ), Singuliers généralistes. Sociologie de la médecine générale (pp. 147 -167). Rennes: EHESP. Ü Giami, A. (2015). Sexuality, health and human rights: The invention of sexual rights Sexologies - European journal of sexology and sexual health, 24(3), e 45 -e 53.

Merci pour votre attention alain. giami@inserm. fr