Score de NNIS Une estimation du risque infectieux

Score de NNIS : Une estimation du risque infectieux post-opératoire Dr Guillaume Kac Hygiène Hospitalière Groupe hospitalier HEGP-Broussais

Les risques l’infection du site opératoire (ISO) • Rappel – ISO : infection concernant le site opératoire. • Dans les 30 jours suivant l’intervention (cas général) • Dans l’année suivant l’intervention (si mise en place de matériel prothétique). – 3 grands types d’ISO : • Superficielle. • Profonde. • Organe-espace.

Les risques d’ISO • Liés aux patients : – État de santé (immuno-dépression, diabète, obésité, tabac, …) – Traitements (corticoïdes, immunodépresseurs). • Liés à l’équipe chirurgicale. • Liés au type d’intervention.

Voies de contamination du site opératoire • À partir des bactéries du patient : – Flore cutanée +++ (incision) – Bactéries présentes, de nature et en quantité variables en fonction du site d’intervention : • Si tube digestif : inoculum bactérien très important. • Si PTG sans antécédent : intervention sur un site stérile. • À partir des bactéries de l’équipe chirurgicale. – Mains – Desquamation cutanée. • À partir des bactéries de l’environnement.

Prévention des ISO • Préparation cutanée de l’opéré. – Douche(s) pré opératoire(s). – Antisepsie de la peau : • sur une surface large au niveau et autour du site d’incision. • Double couche d’ATS (de la même gamme que celui de la douche pré op. ), avec séchage entre les deux couches. – Dépilation : • à éviter • Si nécessaire : – Tondeuse – Chimique – Rasage normalement proscrit.

Prévention des ISO • Prévention de la contamination à partir de l’équipe chirurgicale. – Hygiène des mains : • Lavage chirurgical des mains. • Antisepsie chirurgicale des mains (utilisation d’une SHA, diminution de la durée de la technique). – Habillage +/- poussé en fonction du type de chirurgie. • Prévention de la contamination à partir de l’environnement. – Maîtrise de la qualité de l’air. – Maîtrise de la qualité de l’eau. • Antibioprophylaxie.

Principe du score de NNIS Le score de NNIS prend en considération : – L’état de santé général du patient (score ASA). – Le site d’intervention (classe de contamination). – Le déroulement de l’intervention (durée par rapport aux durées des interventions de même type).

Le score ASA Score utilisé en anesthésie (état général) • ASA = 1 : patient en bonne santé. • ASA= 2 : patient avec une pathologie générale modérée : – Bronchite chronique. – Obésité modérée, … • ASA = 3 : patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante. – DID – Insuffisance coronarienne avec angor. , … • ASA = 4 : Patient avec une maladie générale invalidante, engageant le pronostic vital. – Insuffisance cardiaque sévère. – Angor rebelle, – Cancers, … • ASA = 5 : Patient moribond.

Classes de contamination d’Altemeier • Principe : – Basée principalement sur la contamination initiale du site opératoire (au moment de l’incision). – Plus le site opératoire est contaminé au départ, plus le risque d’ISO est élevé. • Flores humaines : – Digestive : principal réservoir humain en bactéries, en particulier à l’étage intestinal (colon +++). – Cutanée. – Oro-pharynx – Bouche – Vagin – … • Possibilité de contaminations externes : – Plaies souillées de terre ou de matières fécales. – Corps étrangers, …

Classes de contamination d’Altemeier • Classe I : « Propre » – Absence de germe (sites « stériles » ). – Critères : • Absence de traumatisme ou d’inflammation. • Pas d’ouverture des voies aériennes, digestives ou génitourinaires. – Exemples : • Ophtalmologie en l’absence de corps étranger, d’infection, ou de colonisation par certains germes (S. aureus, P. aeruginosa, …). • Chirurgie cardiaque (en l’absence d’endocardite). • Implantation de prothèses articulaires en l’absence d’inflammation ou d’infection.

Classes de contamination d’Altemeier • Classe II : « Propre - contaminée » – Critères : Ouverture minime des voies digestives, respiratoires, ou génito-urinaires. – Exemples : • • Appendicectomie. Chirurgie de l’oropharynx Chirurgie génitale. Chirurgie des voies biliaires en absence de cholécystite. • Chirurgie des voies urinaires en absence d’infection urinaire.

Classes de contamination d’Altemeier • Classe III : chirurgie « contaminée » . – Critères : • Ouverture large des voies digestives. • Plaie récente datant de moins de 4 heures. • Infection pré-existante. – Exemples : • Fracture ouverte datant de moins de 4 heures. • Chirurgie biliaire ou urinaire avec liquides infectés.

Classes de contamination d’Altemeier • Classe IV : Chirurgie « sale » : – Critères : • • Inflammation aiguë au niveau du site. Abord d’une collection de pus. Contamination par des matières fécales. Plaie ouverte depuis plus de 4 heures, contenant des produits nécrotiques, des corps étrangers, des matières fécales. – Exemples : • Fracture ouverte souillée, datant de plus de 4 heures. • Péritonite.

Durée d’intervention • Pour chaque type d’opération. • Existence de données multicentrique sur les durées d’intervention. • Identification de la durée correspondant au percentile 75 des durées d’intervention.

Exemples de P 75 • 1 heure : – Appendicectomie – Césarienne • 2 heures : – – • 3 heures : – – • Cholécystectomie Hernie Fracture ouverte Splénectomie Prothèse articulaire Chirurgie vasculaire Chirurgie thoracique Chirurgie du rachis 4 heures : – Prostate – Neurochirurgie – Voies biliaires, foie, pancréas • 5 heures : – Chirurgie cardiaque – Chirurgie coronaire

Calcul du score de NNIS • Le score de NNIS varie de 0 à 3. • Il prend un point si : – Le score ASA est > 2 – La classe de contamination est • « contaminée » • « sale » – La durée de l’intervention est supérieure au P 75 des durées d’interventions du même type.

Taux d’ISO selon le score NNIS % [Culver, Am J Med, 1991]

Répartition des services selon le taux d’ISO en NNIS-0 (149 services avec au moins 100 interventions) Réseau INCISO

Répartition des services selon le RSI Logit Pi = α + β 1* score ASA + β 2* classe de contamination + β 3* durée opératoire + β 4*ambulatoire*suivi + β 5* ambulatoire+ β 6* suivi+ β 7*durée préopératoire+ β 8* type intervention + β 9*suivi*type intervention+ β 10*âge*score ASA + β 11*durée opératoire*type intervention + β 12* procédures multiples+ β 13* âge *type intervention 149 services