Rhumatismes inflammatoires polyarthrite rhumatode spondylarthropathies arthrites juvniles pseudopolyarthrite

Rhumatismes inflammatoires Øpolyarthrite rhumatoïde Øspondylarthropathies Øarthrites juvéniles Øpseudopolyarthrite rhizomélique Rhumatismes microcristallins Øgoutte Øchondrocalcinose Ørhumatisme à hydroxyapatites Maladies générales Øsarcoïdose Øconnectivites (LED, Gougerot Sjögren, sclérodermie) Øvascularites (Horton, angéites nécrosantes) Øhémochromatose, polychondrite atrophiante …. . Infections bactériennes ou virales 1

POLYARTHRITE RHUMATOIDE 2

Maladie auto-immune Rhumatisme inflammatoire chronique Destructions articulaires = pronostic fonctionnel Manifestations extra-articulaires Localisations viscérales = pronostic vital 3

Epidémiologie ü Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires ü 0, 4 à 0. 8 % de la population üFemme jeune üTous les âges, pic entre 35 et 50 ans ü 2 à 3 femmes / 1 homme üRisque × 2 à 3 dans descendance d’un sujet atteint 4

PR: maladie polyfactorielle • Terrain génétique de susceptibilité – HLA DR 4 (60%), HLA DR 1 (30%) • Facteurs hormonaux • Choc psychologique • Rôle des infections 5

Mécanismes lésionnels • Lésion principale: synovite rhumatoïde qui prend l’aspect d’une formation pseudotumorale (PANNUS) » Érosions du cartilage puis de l’os sous-chondral 6

PR débutantes Ø Diagnostic difficile au début Ø Douleurs inflammatoires des mains et des pieds réveil nocturne dérouillage matinal Ø Gonflement articulaire (épanchement, ténosynovite, gonflements des doigts en fuseau, 2 et 3èmes MCP et 4 et 5 MTT) 7

PR débutantes Mode de début Ø Acromélique, bilatéral et symétrique (++): mains et pieds avec respect des IPD Ø Mono ou oligoarthrite (mains, pieds, grosses articulations) Ø Rhizomélique (sujet âgé) qui se rapporte à la racine des membres ou segments prox Signes généraux discrets (asthénie, fièvre) Biologie: syndrome inflammatoire (80%), FR souvent négatifs Radiographies normales au début 8

PR évoluée Ø Evolution par poussées Ø Périodes de rémission +/- complètes Ø Atteintes articulaires et extra-articulaires 9

Atteintes articulaires Main et poignet ü Arthrite radio-cubitale inférieure et radiocarpienne (luxation ventrale, touche de piano) ü Ténosynovite extenseurs et fléchisseurs ü Atrophie des interosseux, tuméfaction des MCP ü Coup de vent cubital ü Déformation doigts (col de cygne, boutonnière, maillet) 10 ü Pouce en Z, pouce adductus

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Atteintes articulaires Pied et cheville ü Atteinte avant-pied: • Synovites métatarsophalangiennes→(sub)luxation plantaire des métatarsiens→durillons • Luxation 1ère phalanges vers le haut→orteils en griffe→cors • hallux valgus + quintus varus →Avant-pied triangulaire ü Atteinte médiopied, arrière pied et cheville: • Arthrite tibio-tarsienne et sous-astragalienne (pied plat valgus) 15 → Conflit pieds-chaussures (+++)

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Atteintes articulaires Membre supérieur ü Epaule : perte de mobilité ü Coude: flexum, limitation pronosupination Membre inférieur ü Genou: hydarthrose, kyste poplité, flexum épanchement d’ 1 liquide séreux ds 1 cavité articul. R ü Hanche: coxite rhumatoïde (tardive) Rachis cervical ü Luxation atlo-axoïdienne (diastasis) 18

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Atteintes extra-articulaires ü Signes généraux (lors des poussées) ü Nodules rhumatoïdes ü Cardiaque: péricardite, valvulopathie ü Pulmonaire: pleurésie, pneumopathie interstitielle, nodules parenchymateux, DDB ü Oculaire: syndrome sec (++), sclérite ü Amylose rénale AA ü Adénopathies, splénomégalie (+leucopénie et ulcères MI= syndrome de Felty) ü Vascularite (PR maligne): nodules, lésions cutanées, mononévrites multiples, accidents 20 vasculaires

Biologie Ø Syndrome inflammatoire: anémie inflammatoire, thrombocytose, VS et CRP Ø Facteurs rhumatoïdes Ig. M (Latex, Waaler-Rose): 80% des PR après 1 an (Se=70%, Sp=65%) Ø Anticorps antiprotéines citrullinées (Se=60 à 70%, Sp=97 à 99%) Ø ACAN (non spécifiques, diagnostic # lupus) Ø Liquide articulaire inflammatoire (>2000 EN, stt PNN) Ø HLA DR 1 et surtout DR 4= facteur pronostic 21

Radiographies 4 stades de Steinbrocker 1 - déminéralisation épiphysaire en bande 2 - pincement de l’interligne ou géode souschondrale ou ulcération marginale ou subluxation 3 - 2 signes du stade 2 4 - ankylose 22

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Evolution et pronostic Ø Evolution par poussées (20% de formes sévères) Ø Pronostic fonctionnel et vital Ø Diminution espérance de vie (réduite de 5 ans) causes spécifiques (amylose, vascularite, complication neurologique) non spécifiques ( cardiovasculaire, néoplasie, infection) 29

Traitement 3 buts Ø Soulager les douleurs (anti-inflammatoire) Ø Ralentir l’évolution de la maladie (traitement de fond) Ø Maintenir la fonction articulaire, l’insertion socio-professionnelle et la prévention des déformations 30

Traitements médicamenteux • Anti-inflammatoires non stéroidiens • Anti-inflammatoires stéroidiens • Traitements médicamenteux locaux • Traitements de fond 31

Traitement médicamenteux Ø Anti-inflammatoires non stéroïdiens -Action rapide, anti-inflammatoire et antalgique -Effets secondaires: gastro-duodénaux (+++), rénaux (IEC), HTA, allergies -Gastroprotecteur si atcd ulcéreux ou sujet > 65 ans 32

Traitement médicamenteux 1. Anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) -Action anti-inflammatoire plus puissante -Rôle sur lésions articulaires ? -Effets secondaires: ostéoporose, diabète sucré, ostéonécrose, insuffisance surrénalienne, HTA, atrophie cutanée, cataracte… -Utilisation très prudente -Sevrage progressif 33

Traitements médicamenteux locaux Ø Infiltration de corticoïdes -Intra-articulaire -Asepsie rigoureuse -Passage systémique Ø Synoviorthèses -Intra-articulaire stricte -Radio-isotope, acide osmique 34

Traitements de fond • • • Plaquenil Sels d’or Salazopyrine Trolovol, acadione ciclosporine Méthotrexate Arava Imurel, endoxan Anti-tnfα: infliximab, etanercept, adalimumab 35

PR « bénigne » Plaquenil 3 -6 mois + - Poursuite PR de pronostic indéterminé Sels d’or Salazopyrine Méthotrexate D-pénicillamine Léflunomide 3 -6 mois + - Poursuite PR sévère Methotrexate Leflunomide Immunosuppresseurs + Poursuite - TT combiné 36 Anti TNF α

Traitements chirurgicaux • Synovectomie, ténosynovectomie • Prothèses (hanches, genoux, épaules) • Arthrodèses (chevilles, poignet) • Chirurgie rachis cervical 37

Traitement physique Ø Rééducation: • Repos et physiothérapie sédative lors des poussées • entretien articulaire et musculaire en dehors des poussées: active: règles d’hygiène posturale exercices quotidiens de posture passive: exercices de mobilisation pour lutter contre l’ankylose →Dangereuse si mal conduite ou intempestive 38

ØAppareillage: orthèses de repos, orthèses plantaires, chaussures orthopédiques 39

ØErgothérapie: Principe de l’économie articulaire Aides techniques Prescription personnalisée ØMesures socio-professionnelles: 100% Aménagement poste de travail ØSoutien psychologique ØInformation du malade 40