Preventvne prehliadky portovcov u kardiolga kedy a preo

Preventívne prehliadky športovcov u kardiológa: kedy a prečo Ján Postulka

Je výkonnostný šport zdravý? • • štúdia v regióne Veneto (ITA) 1979 – 2004 viac ako 42. 000 výkonnostných športovcov vek 12 – 36 rokov porovnanie incidencie náhlej smrti a špecificky náhlej kardiálnej smrti u športovcov oproti nešportujúcej populácii zhodnej vekovej kategórie • výsledky publikované v r. 2006 (JAMA 2006; 296(13): 1648 -1650)

Je výkonnostný šport zdravý? náhla smrť 2, 5 x častejšia u športovcov • pomer NKS muži / ženy 10: 1 • po začatí cieleného sledovania vyradených 879 športovcov (2%) (JAMA 2006; 296(13): 1648 -1650)

Dôvody zákazu aktívneho športu • • abnormality rytmu a vedenia artériová hypertenzia chlopňové chyby hypertrofická kardiomyopatia vrodené chyby srdca dilatačná kardiomyopatia myokarditída a perikarditída 38, 3% 27% 21, 4% 3, 6% (JAMA 2006; 296(13): 1648 -1650)

Kedy ku kardiológovi? • známe KV ochorenie • príznaky podozrivé z KVO: – / TK, P, nepravidelnosti pulzu – dýchavica, bolesti na hrudníku (najmä provokované záťažou) – opuchy DK – poruchy vedomia – nevysvetliteľný pokles výkonnosti • výskyt KVO v rodine – hlavne náhle úmrtie u prvostupňových príbuzných • vrcholový šport ?

Vyšetrenie športovca s kardiovaskulárnym ochorením Štandardné vyšetrenia – – – anamnéza + fyzikálne vyšetrenie laboratórne vyšetrenia 12 -zvodové EKG echokardiografia záťažové ekg vyšetrenie Doplňujúce vyšetrenia – – – RTG hrudníka 24 hodinový monitoring TK / EKG (Holter) farmakologické záťažové testy spirometria, spiroergometria magnetická rezonancia, CT, katetrizačné vyšetrenie, elektrofyziologické vyšetrenie, . . .

Klinické vyšetrenie Anamnéza – subjektívne ťažkosti a príznaky – prekonané choroby – výskyt KV ochorení v rodine – abúzy + doping / anaboliká – zmeny hmotnosti

Fyzikálne vyšetrenie • TK a P • Auskultácia – šelesty, ozvy, arytmie – dýchanie • Príznaky srdcovej nedostatočnosti • Cievne ochorenia

Laboratórne vyšetrenie • bežne nie sú potrebné vyšetrenia nad rámec štandardnej preventívnej prehliadky u praktického lekára • hladina cukru (glykémia) • lipidový profil (cholesterol vrátane frakcií, triglyceridy) • hormóny štítnej žľazy (TSH)

EKG • poruchy srdcového rytmu • syndróm dlhého QT intervalu • znaky nedostatočného prekrvenia srdcového svalu (ICHS) hypertrofia ĽK u športovca • hypertrofická kardiomyopatia • vrodené vady

RTG • veľkosť srdcového tieňa (nie srdca!), zobrazenie veľkých ciev • niektoré vrodené vady srdca a veľkých ciev • málo citlivé vyšetrenie • radiačná záťaž

Echokardiografia • presné zmeranie veľkosti oddielov srdca • funkcia srdca, hemodynamika • zobrazenie chlopňového aparátu – organické zmeny, zúženia i netesnosti • vrodené vady srdca • ochorenia veľkých ciev • zápalové ochorenia • ochorenia osrdcovníka

Echokardiografia Odvodené metodiky • TEE (transezofageálne echo) • záťažové echokg. vyšetrenie – fyzická záťaž – farmakologická záťaž • 3 D echokg.

Ergometria • • ICHS - ! u žien reakcia TK na záťažou provokované arytmie zhodnotenie výkonnosti Typ záťaže a záťažového protokolu? Spiroergometria

Rádiodiagnostika • CT (počítačová tomografia) • MRI (magnetická rezonancia)

Invazívne vyšetrenia Len u prísne indikovaných pacientov s predpokladaným závažným KV ochorením • katetrizácia srdca • elektrofyziologické vyšetrenie

Ciele vyšetrenia hypertonika • vylúčenie sekundárnej hypertenzie • stanovenie miery a štádia ochorenia • posúdenie nutnosti súčasnej medikamentóznej liečby • vylúčenie osôb s kontraindikáciami pre fyzické zaťažovanie • zohľadnenie jedincov s komplikujúcim ochorením • kofeín / nikotín / drogy (kokaín, amfetamíny) • anaboliká, EPO

Záťažové testy u hypertonika • pri submaximálnom zaťažení – do 200/100 mm. Hg pre vek – do 210/105 mm. Hg – do 215/105 mm. Hg 20– 50 rokov 50– 60 rokov nad 60 rokov • TK v 5. minúte zotavenia – do 140/90 mm. Hg pre 20– 50 ročných – do 150/90 mm. Hg pre starších ako 60 rokov. • pri maximálnom zaťažení limitná hodnota STK 210 -230 mm. Hg u mužov a 190 mm. Hg u žien

Stratifikácia rizika hypertonika Klinický TK: St. 1: STK 140 -159 DTK 90 - 99 St. 2: STK 160 -179 DTK 100 -109 St. 3 STK≥ 180 DTK≥ 110 0 RF malé stredné vysoké 1 -2 RF stredné veľmi vysoké 2 -3 RF vysoké veľmi vysoké alebo DM alebo TOD (hypertrofia ĽK, ľahké poškodenie obličiek alebo cievnej steny) Akékoľvek pridružené klinické faktory: veľmi vysoké pridané riziko (ICHS. . . , NCMP, významné poškodenie obličiek alebo cievnej steny)

Nevhodné športy • s prevažujúcou silovou izometrickou zložkou (vzpieranie, zápasenie) • intenzívne rýchlostné výkony (šprint, rýchlokorčuľovanie) • výkony spojené so zvyšovaním vnutrohrudnikoveho tlaku (kulturistika, veslovanie) • športy spojené s veľkým psychickým stresom

Artériová hypertenzia • Dynamický aeróbny vytrvalostný tréning znižuje systolický a diastolický TK o 3, 3/3, 5 mm. Hg • Zníženie je významnejšie u hypertonikov ako u normotonikov (6, 9/4, 9 mm. Hg vs 1, 9/1, 6 mm. Hg) Doporučenie: • denne vykonávať 30 -45 minút cvičenie strednej intenzity • zákaz ťažkého izometrického cvičenia • nadváhu, Na, adekv. príjem K, alkohol, tuky, tekutiny

Intenzita cvičenia • Vytrvalostný tréning v rozmedzí 40– 70% VO 2 max môže byť efektívnejší pre znižovanie TK než tréning s vysokou intenzitou • Nižšia intenzita tréningu vyžaduje jeho dlhšie trvanie. • Aby sa dosiahol kondičný efekt športovania, intenzita sa musí pohybovať na úrovni 60– 70% maximálnej individuálnej srdcovej frekvencie v trvaní 45 minút 3– 4 x týždenne.

Art. hypertenzia – súhrn: • Pacienti s artériovou hypertenziou nie sú a priori vylúčení z vrcholového športu • Každý takýto pacient však vyžaduje dôkladnú stratifikáciu rizikovosti a posúdenie vhodnosti konkrétneho športu • Pravidelné kontroly a 6 -12 mesiacov sú nevyhnutnosťou

ICHS Stratifikácia rizika (IM, NKS) • anamnéza, klinické vyšetrenie, ekg • echokardiografia, záťažové ekg, Holter ekg • koronarografia u súťažného športu

ICHS • Stabilná AP: vysoké riziko • Po CABG / PTCA: negat. ZET + individuálne zhodnotenie rizika • Po IM: kompletná stratifikácia vrátane SKG, vysoko rizikoví bez ohľadu na prítomnosť symptómov • bez ICHS, ale rizikový profil: stratifikovať, pri negatívnej bez vysoko statických športov

Hypertrofická kardiomyopatia • Pacienti s nízkym rizikom • • • žiadna náhla smrť u príbuzných kompletne asymptomatickí s ľahkou hypertrofiou normálna odpoveď TK na záťaž bez komorových arytmií – povolená len ľahká statická a dynamická záťaž • Ostatní: zákaz všetkých športových aktivít • Len prítomnosť genetických markerov HKMP: žiaden súťažný šport

Zápal osrdcovníka alebo srdcového svalu • v aktívnej fáze: žiadne súťažné športy • po kompletnom (!) odoznení (klinické vyšetrenie, ekg, echokg. , event. Holter ekg): všetky športy, včasná kontrola

Arytmie • vrodené elektrofyziologické abnormality – syndróm dlhého QT intervalu – Brugada syndróm –. . . často zákaz aktívneho športu – individuálne posúdenie (+ EFV, genetické markery, . . . )

Základná kardiopulmonálna resuscitácia • • Najčastejšou príčinou náhlej smrti u športovcov je komorová fibrilácia HKMP, L-QT sy. , Brugada sy. , . . . Okamžitá KPR zdvoj- až strojnásobuje šancu na prežitie KF vzniknutej pri zastavení obehu mimo nemocnice Každá minúta oneskorenia od kolapsu znižuje šancu na prežitie o 10 – 12 %

Základná KPR • Uistite sa, že ste v bezpečnom prostredí. • Skontrolujte vedomie: jemne zatraste a nahlas oslovte: „Ste v poriadku? “ • Ak nereaguje: – volajte o pomoc – spriechodnite dýchacie cesty • otočte ho na chrbát, zakloňte hlavu a nadvihnite bradu • položte ruku na jeho čelo a jemne zakloňte hlavu dozadu • s prstami pod špičkou brady nadvihnite bradu, aby ste spriechodnili dychacie cesty

Základná KPR • sledujte, počúvajte a cíťte, či dýcha: – – hľadajte zrakom pohyb hrudníka počúvajte s uchom pri jeho ústach vnímajte dýchanie na svojom líci (uchu) rozhodnite sa, či je dýchanie normálne, abnormálne, alebo nie je prítomné – max. 10 sekúnd. Nehľadáme pulz! • zavolajte 112

Začnite stláčať hrudník • kľaknite si vedľa postihnutého • hranu dlane položte na stred hrudníka, položte hranu druhej ruky na chrbát svojej ruky, ktorá je na hrudníku, zamknite prsty svojich rúk a uistite sa, že netlačíte na rebrá. • Držte lakte vystreté. Nakloňte sa kolmo nad hrudník a stláčajte ho do hĺbky 5 -6 cm • po každom stlačení uvoľnite tlak na hrudník, ale udržujte kontakt medzi rukami a hrudnou kosťou; opakujte rýchlosťou najmenej 100/min (ale nie viac ako 120/min) • stlačenie a uvoľnenie by malo zabrať rovnaký čas

Po 30 stlačeniach 2 vdychy • spriechodnite dýchacie cesty záklonom hlavy a nadvihnutím brady • zabráňte uniku vdychovaného vzduchu stlačením mäkkej časti nosa ukazovákom a palcom • držte nadvihnutú bradu • plynule vdychujte do úst a sledujte, či sa hrudník dvíha; vdychujte približne 1 sekundu • udržujte záklon hlavy a nadvihnutú bradu, pusťte nos a sledujte, ako pri úniku vzduchu klesá hrudník • spolu do 5 sekúnd

Ak sa pri začiatočných vdychoch hrudník nedvíha ako pri normálnom dýchaní: • pozrite do úst obete a vyberte akékoľvek cudzie teleso • skontrolujte, či je dostatočný záklon hlavy a nadvihnutie brady • po dvoch neúspešných vdychoch začnite opäť stláčať hrudník Ak sú prítomní viacerí záchrancovia, mali by sa striedať každé 2 minúty.

KPR so samotným stláčaním hrudníka • ak nie ste trénovaný, alebo nechcete poskytnúť záchranné vdychy, vykonávajte iba stláčania hrudníka • ak sú vykonávane iba stláčania hrudníka, tieto musia byť plynulé s frekvenciou najmenej 100/min (ale nie viac ako 120/min).

Pokračovanie KPR, kým: • nepríde profesionálna pomoc a neprevezme pacienta • postihnutý sa nezačne preberať: hýbať sa, otvárať oči a dýchať normálne • vládzete