Prevencin de Endometritis Puerperal EU Cristian Lara Romn

Prevención de Endometritis Puerperal EU. Cristian Lara Román Magister en Epidemiología Diplomado en Prevención y Control de IAAS Diplomado en Gestión de Calidad en Salud Diplomado en Bioestadística Evaluador Sistema Nacional de Acreditación en Calidad

Introducción • La endometritis post parto se de define como la infección del endometrio, la cual puede incluso afectuar el miometrio y el parametrio según gravedad. • Esta infección es una causa habitual de fiebre en el puerperio (1). • En la presentación actual se desarrolla la endometritis puerperal asociada a parto vaginal o cesárea. 1. -Filker R, Monif GR. The significance of temperature during the first 24 hours postpartum. Obstet Gynecol 1979; 53: 358.

Epidemiología • En Chile, para el año 2015, se notificaron 455 infecciones de un total de 146. 426 partos. El 59. 7% fueron partos vaginales. El 67. 69% correspondieron endometritis en partos vaginales (29). • Los indicadores se dividen en: • Partos vaginales, se presenta una tasa del 0. 3% a nivel nacional. • Partos por cesárea con trabajo de parto, se presenta una tasa del 0. 4% nivel nacional. • Partos por cesárea sin trabajo de parto, se presenta una tasa del 0. 1% a nivel nacional. • Importante destacar que desde el año 2000 al año 2009 se presentó una disminución de la tasa de endometritis post parto vaginal de 58, 4%, y de la tasa de endometritis post parto cesárea de un 59% (29). 29. - Otaiza F et al, Informe de vigilancia de infecciones asociadas a la atención de salud año 2015. Ministerio de salud de chile, departamento de calidad y seguridad del paciente

Microbiología • Generalmente polimicrobiana, mezclando microorganismos aerobios y anaerobios, incuyendo algunos pertenecientes al tracto genital femenino. • Está demostrado que alrededor del 70% de los casos puede identificarse algún microorganismo como agente causal, de los cuales en un 60% fueron identificadas tanto bacterias gram positivas como gran negativas, y en un 40% de los casos fueron identificados microorganismos anaerobios (2). 2. - Rosene K, Eschenbach DA, Tompkins LS, et al. Polymicrobial early postpartum endometritis with facultative and anaerobic bacteria, genital mycoplasmas, and Chlamydia trachomatis: treatment with piperacillin or cefoxitin. J Infect Dis 1986; 153: 1028.

Factores de Riesgo • El parto por Cesárea es el mayor factor de riesgo para presentar endometritis post parto, sobre todo si se trata de una cesárea de urgencia o con trabajo de parto previo (3 -5). • El parto por cesárea se presenta como factor de riesgo dado que existe presencia de cuerpos extraños como la sutura, necrosis del miometrio en la línea de la sutura, junto a la posibilidad de formación de hematomas y seromas (3 -5). • Las vaginosis bacterianas actúan como factor de riesgo en caso de partos por cesárea (8), mostrando que la presencia de esta infección sin tratamiento previo a la cesárea presenta un OR 5. 8, (95% CI 3. 0 -10. 9) de presentar una endometritis puerperal (9). 3. - Gibbs RS. Infection after cesarean section. Clin Obstet Gynecol 1985; 28: 697. 4. - Burrows LJ, Meyn LA, Weber AM. Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery. Obstet Gynecol 2004; 103: 907. 5. - Declercq E, Barger M, Cabral HJ, et al. Maternal outcomes associated with planned primary cesarean births compared with planned vaginal births. Obstet Gynecol 2007; 109: 669. 8. - Soper DE. Bacterial vaginosis and postoperative infections. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 467. 9. - Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. Bacterial vaginosis as a risk factor for post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1990; 75: 52.

Factores de Riesgo • Otros factores de riesgo son (10 -21): • Coriamnionitis • Trabajo de parto prolongado mayor a 12 horas • Rotura prematura de membranas prolongada mayor a 24 horas • Tactos vaginales mayor a 4 -6 • Monitorización fetal intrauterina • Extracción manual de la placenta • Bajo nivel socioeconómico • Diabetes gestacional, anemia • Parto prematuro • Instrumentalización uterina rutinaria • Infección por HIV • Colonización por Streptococcus grupo B 10. - D'Angelo LJ, Sokol RJ. Time-related peripartum determinants of postpartum morbidity. Obstet Gynecol 1980; 55: 319. 11. - Bobitt JR, Ledger WJ. Amniotic fluid analysis. Its role in maternal neonatal infection. Obstet Gynecol 1978; 51: 56. 12. - Diamond MP, Entman SS, Salyer SL, et al. Increased risk of endometritis and wound infection after cesarean section in insulin-dependent diabetic women. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 297. 13. - Jazayeri A, Jazayeri MK, Sahinler M, Sincich T. Is meconium passage a risk factor for maternal infection in term pregnancies? Obstet Gynecol 2002; 99: 548. 14. - Tran SH, Caughey AB, Musci TJ. Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 746. 15. - Wilkinson C, Enkin MW. Manual removal of placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; : CD 000130. 16. - Ely JW, Rijhsinghani A, Bowdler NC, Dawson JD. The association between manual removal of the placenta and postpartum endometritis following vaginal delivery. Obstet Gynecol 1995; 86: 1002. 17. - Chaim W, Bashiri A, Bar-David J, et al. Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis and wound infection. Infect Dis Obstet Gynecol 2000; 8: 77. 18. - Caughey AB, Musci TJ. Complications of term pregnancies beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2004; 103: 57. 19. - Louis J, Buhari MA, Allen D, et al. Postpartum morbidity associated with advanced HIV disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2006; 2006: 79512. 20. - Björklund K, Mutyaba T, Nabunya E, Mirembe F. Incidence of postcesarean infections in relation to HIV status in a setting with limited resources. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 967. 21. - Faro S. Postpartum endometritis. Clin Perinatol 2005; 32: 803.

Cuadro Clínico • Fiebre, taquicardia, dolor abdominal suprapubico, subinvolución uterina. • Loquios purulentos o de mal olor, cefaléa y malestar general. • No se ha correlacionado la detección de endometritis por medio ecotomografía rutinaria post parto (22). 22. - Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Postpartum ultrasound in women with postpartum endometritis, after cesarean section and after manual evacuation of the placenta. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86: 210.

Diagnóstico • Por lo general es netamente clínico, basado en fiebre alta (sobre 38°C), dolor suprapubico y loquios purulentos o de mal olor. • Según los criterios de United States Joint Commission on Maternal Welfare define que se puede catalogar como endometritis puerperal a la acontecida desde las 48 post parto hasta el 10 día del puerperio.

Diagnóstico IAAS • Los criterios epidemiologicos en Chile son(30): • Exposición requerida Incluye: puérpera de entre 1 y 10 días calendario post parto vaginal o cesárea. • Criterio I • La paciente tiene al menos de los siguientes elementos sin otra causa conocida: • Elemento 1: Fiebre igual o mayor a 38 °C axilar • Elemento 2: Sensibilidad uterina o subinvolución uterina • Elemento 3: Loquios purulentos o de mal olor. • Criterio II • La paciente tiene un cultivo de fluido endometrial o tejido endometrial positivo obtenidos intraoperatoriamente, por punción uterina o por aspirado uterino con técnica aséptica hasta 10 días posterior al parto. 30. - Otaiza F et al, Definiciones y Criterios de Notificación de IAAS para la vigilancia Epidemiológica.

Medidas de Prevención (4, 6, 23 -28) • Profilaxis antibiótica en cesáreas. • Profilaxis antibiotica en partos vaginales, no se ha demostrado que presente una disminución de la endometritis pos parto. • Tratamiento de las vaginosis bacterianas previo al trabajo de parto. • Alumbramiento espontáneo, demostrado por varios estudios en donde el albumbramiento espontáneo en comparación el alumbramiento manual o instrumental presenta una importante reducción de la endometritis post parto • Reducción de número de tactos, idealmente menor a 5. • Manos del personal que atiende partos indemnes. • Evitar instrumentalizacion uterina de rutina. 4. - Burrows LJ, Meyn LA, Weber AM. Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery. Obstet Gynecol 2004; 103: 907. 6. - Fernandez H, Gagnepain A, Bourget P, et al. Antibiotic prophylaxis against postpartum endometritis after vaginal delivery: a prospective randomized comparison between Amox-CA (Augmentin) and abstention. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 50: 169. 23. - Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2010: CD 007482 24. - Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1996; 87: 99. 25. - Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, Duff P. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 1250. 26. - Dehbashi S, Honarvar M, Fardi FH. Manual removal or spontaneous placental delivery and postcesarean endometritis and bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86: 12. 27. - Baksu A, Kalan A, Ozkan A, et al. The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean endometritis and operative blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 266. 28. - Otaiza F, Norma para la prevención de la Endometritis Puerperal, Ministerio de Salud de Chile, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente 2008; 5.

Medidas de Prevención (23 -28) • Tactos con técnica aséptica: • Aseo genital previo con chorro de agua • Higiene de manos clínica • Uso de guantes estériles en ambas manos. 23. - Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2010: CD 007482 24. - Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1996; 87: 99. 25. - Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, Duff P. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 1250. 26. - Dehbashi S, Honarvar M, Fardi FH. Manual removal or spontaneous placental delivery and postcesarean endometritis and bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86: 12. 27. - Baksu A, Kalan A, Ozkan A, et al. The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean endometritis and operative blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 266. 28. - Otaiza F, Norma para la prevención de la Endometritis Puerperal, Ministerio de Salud de Chile, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente 2008; 5.

Medidas de Prevención (23 -28) • Atención del parto con técnica aséptica de máximas barreras: • El operador debe ejecutar higiene quirúrgica de manos • Utilizar gorro, mascarilla quirúrgica, delantal estéril, guantes estériles. • Conformar un campo estéril amplio con paños abdominales, perianales y en muslos. • El ayudante debe efectuar aseo genital con chorro de agua previo al parto. 23. - Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2010: CD 007482 24. - Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1996; 87: 99. 25. - Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, Duff P. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 1250. 26. - Dehbashi S, Honarvar M, Fardi FH. Manual removal or spontaneous placental delivery and postcesarean endometritis and bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86: 12. 27. - Baksu A, Kalan A, Ozkan A, et al. The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean endometritis and operative blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 266. 28. - Otaiza F, Norma para la prevención de la Endometritis Puerperal, Ministerio de Salud de Chile, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente 2008; 5.

Antibioprofilaxis con Azitromicina en Cesáreas • Ensayo clínico controlado multicéntrico desde 2011 al 2014, doble ciego. • Embarazadas de más de 24 semanas con rotura prematura de membranas mayor a 4 horas (no cesáreas electivas) • Todas recibieron profilaxis estándar (cefazolina o clinda/genta) y se aleatorizaron para administrar azitromicina 500 mg o placebo extra. • La infusion de azitromicina comenzó una hora antes de la incision y hasta una hora posterior a la incision. Kim a. bogges et al, risk factors for postcesarean maternal infection in a trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis, the american college of obstetricians and gynecologists. published by wolters kluwer health, vol. 129, no. 3, march 2017

Temas Pendientes • Prevención en “Parto Integral” • Vigilancia IAAS • Activa o pasiva? • Porcentaje de Pérdida? • Criterios nacionales?

Conclusiones • Aplicar medidas de prevención tradicionales • Medidas de prevención en “parto integral” aún no específicadas • Vigilancia Activa de IAAS

Referencias 1. -Filker R, Monif GR. The significance of temperature during the first 24 hours postpartum. Obstet Gynecol 1979; 53: 358. 2. - Rosene K, Eschenbach DA, Tompkins LS, et al. Polymicrobial early postpartum endometritis with facultative and anaerobic bacteria, genital mycoplasmas, and Chlamydia trachomatis: treatment with piperacillin or cefoxitin. J Infect Dis 1986; 153: 1028. 3. - Gibbs RS. Infection after cesarean section. Clin Obstet Gynecol 1985; 28: 697. 4. - Burrows LJ, Meyn LA, Weber AM. Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery. Obstet Gynecol 2004; 103: 907. 5. - Declercq E, Barger M, Cabral HJ, et al. Maternal outcomes associated with planned primary cesarean births compared with planned vaginal births. Obstet Gynecol 2007; 109: 669. 6. - Fernandez H, Gagnepain A, Bourget P, et al. Antibiotic prophylaxis against postpartum endometritis after vaginal delivery: a prospective randomized comparison between Amox-CA (Augmentin) and abstention. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 50: 169. 7. - Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2010; : CD 007482. 8. - Soper DE. Bacterial vaginosis and postoperative infections. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 467. 9. - Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. Bacterial vaginosis as a risk factor for post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1990; 75: 52. 10. - D'Angelo LJ, Sokol RJ. Time-related peripartum determinants of postpartum morbidity. Obstet Gynecol 1980; 55: 319. 11. - Bobitt JR, Ledger WJ. Amniotic fluid analysis. Its role in maternal neonatal infection. Obstet Gynecol 1978; 51: 56. 12. - Diamond MP, Entman SS, Salyer SL, et al. Increased risk of endometritis and wound infection after cesarean section in insulin-dependent diabetic women. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 297. 13. - Jazayeri A, Jazayeri MK, Sahinler M, Sincich T. Is meconium passage a risk factor for maternal infection in term pregnancies? Obstet Gynecol 2002; 99: 548.

Referencias 14. - Tran SH, Caughey AB, Musci TJ. Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 746. 15. - Wilkinson C, Enkin MW. Manual removal of placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; : CD 000130. 16. - Ely JW, Rijhsinghani A, Bowdler NC, Dawson JD. The association between manual removal of the placenta and postpartum endometritis following vaginal delivery. Obstet Gynecol 1995; 86: 1002. 17. - Chaim W, Bashiri A, Bar-David J, et al. Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis and wound infection. Infect Dis Obstet Gynecol 2000; 8: 77. 18. - Caughey AB, Musci TJ. Complications of term pregnancies beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2004; 103: 57. 19. - Louis J, Buhari MA, Allen D, et al. Postpartum morbidity associated with advanced HIV disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2006; 2006: 79512. 20. - Björklund K, Mutyaba T, Nabunya E, Mirembe F. Incidence of postcesarean infections in relation to HIV status in a setting with limited resources. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 967. 21. - Faro S. Postpartum endometritis. Clin Perinatol 2005; 32: 803. 22. - Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Postpartum ultrasound in women with postpartum endometritis, after cesarean section and after manual evacuation of the placenta. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86: 210. 23. - Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2010: CD 007482 24. - Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1996; 87: 99. 25. - Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, Duff P. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 1250. 26. - Dehbashi S, Honarvar M, Fardi FH. Manual removal or spontaneous placental delivery and postcesarean endometritis and bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86: 12. 27. - Baksu A, Kalan A, Ozkan A, et al. The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean endometritis and operative blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 266. 28. - Otaiza F, Norma para la prevención de la Endometritis Puerperal, Ministerio de Salud de Chile, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente 2008; 5. 29. - Otaiza F et al, Informe de vigilancia de infecciones asociadas a la atención de salud año 2015. Ministerio de salud de chile, departamento de calidad y seguridad del paciente; 30. - Otaiza F et al, Definiciones y Criterios de Notificación de IAAS para la vigilancia Epidemiológica.