Permitir un diagnstico precoz Prevenir la diseminacin y

Permitir un diagnóstico precoz, Prevenir la diseminación y Ofrecer un tratamiento eficaz y oportuno de las ITS

El control de las ITS es fundamental para mejorar la salud sexual y reproductiva de la población. � El tratamiento precoz y eficaz de las ITS previene la propagación del VIH. � Es necesaria la normalización del proceso de atención de las ETS en el marco del plan obligatorio de salud. � El abordaje sindromático constituye la mejor alternativa, por lo que se ha seleccionado como el manejo de elección de la mayoría de casos de ETS en Colombia. � El enfoque o abordaje sindromático comprende la identificación clínica de un síndrome asociado a un número de agentes etiológicos bien definidos, ofreciendo tratamiento para la mayoría de los agentes responsables más frecuentemente de dicho síndrome en la localidad. �

� Las ITS son todas aquellas que se transmiten principalmente a través del contacto sexual. � Algunas también son transmitidas de madre a hijo. � Su transmisión sexual ocurre cuando se presenta un comportamiento sexual de riesgo, (sin protección) con una persona de la cual se ignora si tiene o no una ITS, o se conoce que la tiene.

� Las ITS pueden ser sintomáticas o asintomáticas; alrededor de 5 de cada 10 hombres y 8 de cada 10 mujeres con ITS no desarrollan síntomas. Por eso deben buscarse en toda persona que presente un comportamiento sexual de riesgo. � Es importante recordar que así como no toda manifestación en genitales es una ITS, no todas las ITS presentan manifestaciones en genitales. � Los períodos de incubación son muy variables para cada síndrome. Los períodos de transmisibilidad también son variables, e incluyen estados asintomáticos.

En hombres: � orquitis y epididimitis � Infertilidad � cáncer de pene � la enfermedad hepática crónica � Cirrosis � carcinoma hepático � neoplasias linfoides � y todas las implicaciones de la paraparesia espástica.

En mujeres: La más frecuente es la EPI, con sus consecuencias como: � infertilidad � dolor pélvico crónico � embarazo ectópico con mortalidad materna asociada � alteraciones del embarazo. � cáncer de cérvix � la enfermedad hepática crónica � Cirrosis � carcinoma hepático � neoplasias linfoides � todas las implicaciones de la paraparesia espástica

� Población con sintomatología sugerente de enfermedad de transmisión sexual, afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado

1. EDUCACION PARA LA PREVENCION 2. DETECCION 3. DIAGNOSTICO 4. TRATAMIENTO

� Debe esta orientada a intervenir comportamientos, y no solo a informar. � Las intervenciones en comportamiento deben orientarse básicamente a: � Facilitar la autoidentificación de la vulnerabilidad a adquirir ETS � Inducir la demanda de los servicios de atención de ITS � Reducir la tasa de cambio de pareja sexual � Promover la selección de una pareja sexual segura fidelidad mutua entre no infectados � Promover alternativas de sexo no penetrativo � Promover el sexo sin alcohol u otras sustancias psicoactivas � Las actividades de educación para la prevención deben realizarse por lo menos una vez al año.

Inicia cuando cualquier persona entra en contacto con el prestador de servicios por cualquier motivo. � En la anamnesis debe investigarse y establecerse su vulnerabilidad a las ITS. � La vulnerabilidad se establece cuando la persona tiene un comportamiento sexual de riesgo. � Si no existe un comportamiento sexual de riesgo se termina la detección, y se envía el paciente a la actividad grupal de educación para la prevención si no ha asistido durante el año. � Si existe un comportamiento sexual de riesgo, se determinará si hay síntomas como secreción uretral o ardor al orinar el hombre, o flujo, molestias al orinar o dolor vulvar o pélvico en la mujer, en caso de ser así, debe remitirse a consulta médica general para examen completo y tratamiento. �

Todo paciente que consulte por ITS, o que ésta se le identifique durante el proceso de detección, debe ser diagnosticado sindromáticamente. � En caso de hallazgos positivos, debe enviarse a consejería preprueba, realizada por un psicólogo, o por otro profesional entrenado en consejería, en la cual el paciente decidirá si desea realizarse la prueba presuntiva de VIH. � Deben solicitarse paraclínicos como serología y citología cervicouterina, para identificar ITS no manifiestas. � Finalmente debe ser enviado a una sesión individual de educación para prevención. � La detección de ITS debe ser realizada por el médico general, y deberá ser resuelta en la misma consulta. �

Tratamiento farmacológico Búsqueda de otras ITS manejo integral Educación Tratamiento farmacológico � El tratamiento farmacológico varían de acuerdo a agentes patógenos. � La selección de los medicamentos debe basarse en criterios como: � eficacia mayor del 95% � bajo costo � toxicidad aceptable � baja resistencia � dosis única � administración oral � y no contraindicación en gestantes o mujeres lactando.

El manejo está orientado a cubrir N. gonorrhoeae y C trachomatis, se puede utilizar el siguiente esquema: � Ciprofloxacina 500 mg VO en dosis única + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 días

orientado a cubrir T. pallidum y H. ducreyii, se puede utilizar el siguiente esquema: � Penicilina benzatínica 2’ 400. 000 UI IM en dosis única + Ciprofloxacina 500 mg c/12 h x 3 días orientado a cubrir HSV en su primer episodio, se puede utilizar el siguiente esquema: � Aciclovir 400 mg cada 8 horas VO x 7 a 10 días � Se debe buscar al compañero sexual para detección del VHS.

� Aplicación local de Podofilina al 0. 5% en las lesiones perineales, o del pene. � Toma de citología cervicouterina. Para tratar la Vaginitis, orientado a cubrir T. vaginalis y C. albicans: � Metronidazol 2 gramos VO en dosis única + Clotrimazol 100 mg tópico cada noche por 7 días � En el tratamiento de T vaginalis el compañero sexual debe recibir igual tratamiento.

orientado a cubrir flora anaerobia vaginal � Metronidazol 2 gramos vía oral en dosis única � El compañero sexual no requiere tratamiento.

La enfermedad pélvica inflamatoria deberá ser diagnosticada por el médico después de un examen abdominal y ginecológico completo, descartado previamente embarazo ectópico y apendicitis. orientado a cubrir N. gonorroeae y C trachomatis � Metronidazol 500 mg cada 8 horas VO x 7 días + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días o � Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis única + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días Para tratar la Enfermedad Pélvica Inflamatoria aguda hospitalariamente, orientado a cubrir N. gonorrhoeae y C trachomatis: � Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas+ Gentamicina (2 mg/kg inicial y 1, 5 mg/kg mantenimiento o IV cada 6 horas o 3 mg/kg IM /día)

Orientado a cubrir C. granulomatis, C. trachomatis y H. ducreyii: � Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 21 días + Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas VO x 3 días � Se debe buscar al compañero sexual para tratamiento. Orientado a cubrir N. gonorroeae y C trachomatis: �Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única + � Doxiciclina 100 mg cada 12 horas x 10 días

� � � � El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) estimó que en diciembre de 1998 había en el mundo más de 34. 4 millones de personas que vivían con el VIH/SIDA, cifra que incluía a 13. 8 millones de mujeres, 18. 4 millones de hombres y 1. 2 millones de niños. La epidemia de VIH/SIDA en Colombia es superada en Latinoamérica según el número de casos acumulados de infección solamente por la de Brasil y la de México. La tasa más alta de incidencia se registra en Bogotá (63. 0 por 100, 000 habitantes), seguida del Valle del Cauca, Antioquia, Atlántico y Santander. El comportamiento de la epidemia de VIH/SIDA en nuestro país presenta una transición demográfica progresiva del predominio en varones homosexuales al predominio en población heterosexual. La guía de atención para la enfermedad por el VIH y el SIDA contiene los lineamientos para la orientación del manejo, seguimiento y control de la enfermedad por VIH/SIDA. También trata sobre el conjunto de actividades y normas técnico científicas a través de las cuales se busca garantizar la atención integral en salud del usuario teniendo en cuenta el aspecto del desarrollo humano, los estilos de vida y las alteraciones de la salud. La Guía, establece los pasos mínimos a seguir y el orden lógico y secuencial de los mismos que aseguren la oportunidad de la atención, la eficiencia y la calidad de los servicios, así como su impacto, la satisfacción del usuario.

� Detectar oportunamente el VIH y el Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida, brindar el tratamiento adecuado así como evitar las complicaciones previsibles. � Población afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado viviendo con el virus VIH y la población con diagnóstico de Sindrome de inmunodeficiencia adquirida.

� � El SIDA es causado por un Retrovirus humano llamado Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Pertenece a la familia Retroviridae y contiene material genético de tipo ácido ribonucleico (RNA). Este virus destruye lentamente el sistema inmunitario del humano, principalmente los linfocitos ayudadores, los cuales poseen el receptor llamado "CD 4" al cual se une el virus, destruyendo estas células y causando un grave daño en las funciones de la inmunidad celular y el control de la inmunidad humoral. La enfermedad por el VIH causa una deficiencia progresiva del sistema inmunitario de la persona infectada. En su estado más avanzado la enfermedad es conocida con el nombre de SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) en el que se presentan manifestaciones clínicas del tipo de las infecciones o neoplasias oportunistas secundarias al estado de inmunodeficiencia. El período de incubación es de aproximadamente 7 a 11 años, cuando se adquiere por vía sexual; sin embargo, este periodo es muy variable. Una vez aparece el SIDA, el enfermo sobrevive entre uno y tres años, si no recibe el tratamiento antirretroviral (TAR), aunque este período puede ser muy variable. El único huésped del VIH es el ser humano. Recientemente se ha identificado al chimpancé como reservorio del VIH-1.

Mecanismos: � La transmisión sexual � Transmisión vertical o perinatal � Transfusión sanguínea � Por el uso compartido de jeringas � Accidente laboral biológico

� La susceptibilidad biológica al VIH es universal. � Sin embargo, estudios recientes han demostrado la importancia de varios factores biológicos en la transmisión del VIH: �Ciertas variantes y mutaciones genéticas. �El epitelio de los fondos de saco vaginales de las mujeres adolescentes parece ser más susceptibles a las infecciones por el VIH que el de las mujeres mayores. �Para la transmisión perinatal el estadio de la enfermedad.

� Los principales factores de riesgo son los asociados al comportamiento, los perinatales y los biológicos. � Los homosexuales y bisexuales, aportan el 33. 4% de todos los casos notificados. � Los adolescentes y adultos jóvenes. � Las mujeres en edad reproductiva. � Las personas de estrato socioeconómico bajo. � Las personas pertenecientes a algunos grupos sociales o étnicos minoritarios. � Los trabajadores sexuales de ambos géneros.

� personas con vida sexual activa. � Contacto genital desprotegido � Una ITS � Consumo de drogas psicoactivas y alcohol � El maltrato o abuso sexual, o las violaciones. � El hacinamiento, especialmente en las cárceles. � La falta de información y educación sexual apropiada. � La falta de apoyo emocional o psicológico a las personas portadoras del VIH para que eviten infectar a sus compañeros sexuales. � Comportamiento sexual desconocido del compañero.

De manera menos frecuente ocurre transmisión del VIH por contacto con sangre o por transmisión parenteral. � Están en riesgo de adquirir el VIH por este mecanismo las personas que han tenido: � Transfusiones de sangre o derivados sanguíneos, o de transplantes de órganos que no han sido garantizados por el sello nacional de control de calidad de bancos de sangre. � Prácticas de intercambio de agujas durante sesiones de drogadicción intravenosas, o que hayan sido sometidas a prácticas de acupuntura, tatuaje, perforación de orejas, etc. con instrumentos no estériles. � Accidentes laborales biológicos �

� Hijos de madres con SIDA. � Mujeres infectadas con ruptura prematura de membranas � Mujeres infectadas que no han tenido acceso a los medicamentos antirretrovirales. � Mujeres infectadas que no han tenido acceso a los servicios de salud durante el embarazo. � Mujeres infectadas que amamantan a sus hijos con leche materna. � Mujeres infectadas que se les ha permitido parto vaginal. � Mujeres infectadas que han tenido procedimientos invasivos en el control prenatal(amniocentesis o cordocentesis).

1. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN 2. MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO 3. SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO INTEGRAL 4. REHABILITACION 5. PREVENCIÓN

Requiere la presencia de criterios: � Epidemiológicos � Clínicos � De laboratorio Pruebas presuntivas inmunoenzimáticas, EIA. Pruebas confirmatorias: western blot o inmunoflourescencia indirecta

� Se debe conocer los antecedentes médicos, sociales, culturales y familiares del paciente a través de la anamnesis. � Tratar de establecer la fecha aproximada de la infección. � Tratar de identificar a quien probablemente a causado la infección. (si ya puede haber transmitido una cepa de VIH resistente) � Realizar un examen físico completo, de los diferentes órganos y sistemas. � Determinar el grado de compromiso clínico del paciente basado en la anamnesis y el examen físico. � Evaluar la calidad de vida del paciente. � Determinar e informar al paciente sobre el plan terapéutico que se va a implementar y lo relacionado con su atención integral. � la historia clínica del paciente, debe ser resguardada con toda la confidencialidad.

� Hemograma completo � Parcial de orina � Coproparasitoscópico � Creatinina, glicemia, fosfatasa alcalina, transaminasas hepáticas � Estudio radiológico de tórax � Serología para sífilis, hepatitis B, hepatitis C, Ig. G para toxoplasmosis � Citología Vaginal en la mujer (se debe repetir cada 6 meses) � Prueba de Tuberculina � Recuento linfocitario CD 4+/CD 8+ � Carga viral (RNA) del VIH.

� Antes se deben conocer las necesidades básicas de cada paciente, sus características sociales y psicológicas, e intervenir en estos aspectos para educarlo y apoyarlo en el cumplimiento del tratamiento y así evitar fallas terapéuticas. � Los criterios que se deben tiene que tener en cuenta para elegir el TAR más recomendable de forma individualizada para cada paciente son: · Del medicamento: valorando su eficacia, toxicidad, interacciones medicamentosas, efectos colaterales, su potencial resistencia cruzada con otros ARV; y su costo. · Del paciente: Estimando su cumplimiento con el esquema antirretroviral y el apoyo de su núcleo familiar. � la decisión de iniciar terapia antirretroviral se debe tomar en conjunto entre médico-paciente. El paciente debe entender y comprometerse a tomar el tratamiento antirretroviral de por vida, o por lo menos hasta que el médico tratante así lo indique, basado en la evolución clínica, el recuento de linfocitos CD 4+ y la carga viral. �

� El esquema debe ser individualizado, combinado y altamente activo � iniciar el tratamiento con una combinación de medicamentos. �ITRNN �INIHIDORES DE PROTEASA

� � � El paciente debe ser visto en la consulta externa entre 2 y 4 semanas después del inicio de la terapia antiretroviral (TAR), momento en el cual se verificará la tolerancia al régimen antirretroviral prescrito y el cumplimiento con el mismo. solicitar una carga viral RNA del VIH a las cuatro semanas de iniciado el tratamiento. Si el régimen es tolerado, el paciente será atendido en visitas de control en las que se determinarán nuevamente la carga viral plasmática y el recuento de linfocitos CD 4+ en intervalos de 3 a 6 meses, como mínimo. Después de 6 meses de terapia TAR la carga viral debe ser indetectable por las pruebas de detección más sensibles disponibles. Este debe ser el indicador primordial de la eficacia de la TAR, pues así se garantiza la no progresión de la enfermedad En caso de no lograrse este objetivo y de no observarse una disminución progresiva de la carga viral en cada visita médica de control, se deben investigar exhaustivamente las causas del fracaso terapéutico. Estas son en orden de frecuencia: · El no cumplimiento del régimen antirretroviral por parte del paciente. · La aparición de infecciones intercurrentes. · La presencia de cepas virales resistentes

PROFILAXIS PRIMARIA � La profilaxis de episodios de infecciones oportunistas es una de las formas más importantes en el manejo clínico de estos pacientes debido a su alta costo-efectividad. � Vacunas recomendadas: Se recomiendan las siguientes inmunizaciones lo antes posible: · Vac. Neumococo repitiendo la vacunación c/5 años · Vac. de influenza intramuscular o subcutánea. · 3 dosis de vacuna recombinante de hepatitis B · Inmunización con toxoides tetánico y diftérico c/10 años

PROFILAXIS SECUNDARIA DE INFECCIONES OPORTUNISTAS Después de a/b terapia para enfermedad aguda está indicada la profilaxis secundaria de por vida para las siguientes infecciones oportunistas: � · Criptococosis: Fluconazol 200 mg VO diario, alternativa: Itraconazol 200 mg VO diaria; o Anfotericina B 1. 0 mg/kg IV semanal. � · Histoplasmosis: Itraconazole 200 mg VO diario, alternativa: Anfotericina B 1. 0 mg/kg IV semanal; o Fluconazol 200 mg VO diaria. � · Retinitis por citomegalovirus: Ganciclovir 5 -6 mg/kg IV diarios de 5 -7 días a la semana, alternativa: Foscarnet 90 -120 mg/kg IV diario. � · Infección por Mycobacterium avium-intracellulare: Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas. � · Encefalitis por Toxoplasma gonddii: Sulfadiazina 500 -1000 mg VO cada 6 horas + Pirimetamina 50 mg VO diario + Acido Folínico 10 mg diarios (preferido) o Clindamicina 450 -600 mg VO cada 6 -8 horas + Pirimetamina 50 mg VO diario + Acido Folínico 10 mg diarios (alternativo).

PROFILAXIS (ESPECIALES) Existen regímenes profilácticos especiales que pueden emplearse si los episodios de infección oportunista son frecuentes o severos. Estos deben ser prescritos solamente por un médico infectólogo. · Herpes simplex virus: Aciclovir 200 mg VO cada 8 horas, o 400 mg VO cada 12 horas diario. · Candidiasis oral, esofágica o vaginal: Fluconazol 200 mg VO diario. · Bacteremia por Salmonella spp. : Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas diario, por varios meses.

mín cada 3 a 4 meses y más frecuentemente si así lo amerita su condición clínica. Debe recibir consulta médica especializada con un infectólogo como mínimo una vez al año. � El control debe hacerse antes de iniciar el tratamiento antirretroviral, al mes de iniciar y luego cada 4 a 6 meses. � debe llevarse a cabo cada 3 a 4 meses. � : Implementar psicoterapias � : Se debe realizar como mínimo 2 veces al año. � : Se debe realizar mínino cada 6 meses. � �

� Proceso interactivo entre un equipo de profesionales, la persona afectada, la pareja y la familia, cuando es posible involucrarlas. � El impacto y los efectos que ha tenido la enfermedad, siguen siendo objeto de estudio, evaluación y medición. Ello es debido en mucho a algunos de los siguientes aspectos: ·Habilidad del VIH de comprometer múltiples órganos y sistemas. · La acción de los medicamentos. · Los efectos secundarios indeseables de muchos de los medicamentos utilizados. · La situación de la persona con VIH/SIDA no es clara para el lego y el común de la población, quienes desde su óptica la juzgan como un estigma, una enfermedad vergonzante.

Aunque el VIH/SIDA sigue siendo fatal, ya se tiene un amplio conocimiento, tanto de su comportamiento como de sus consecuencias, deficiencias, discapacidades y minusvalías asociadas. � Este entendimiento ha permitido que se incremente la sobrevida de las personas con VIH/SIDA, y no solo en forma cuantitativa sino en una mejor calidad de vida. � Principales y más frecuentes alteraciones físicas y mentales que generan deficiencias incapacitantes, transitoria o definitivamente son: · Las complicaciones neurológicas. · Las alteraciones psicológicas y neuropsicológicas. · El compromiso del sistema musculoesquelético. · Los síndromes constitucionales y el de emaciación. · El compromiso de piel y linfáticos, que interfieren con la funcionalidad de las extremidades. �

� Estas alteraciones corresponden a unas de las múltiples manifestaciones que marcan la evolución de la enfermedad por VIH/SIDA, y se presentan en los diferentes estadios de la enfermedad. � En el estadio clínico A: manifestaciones inespecíficas del "síndrome retroviral agudo" las alteraciones que pueden generar un déficit funcional son los dolores musculares (mialgias) y los articulares (artralgias). � En el estadio clínico "B" las manifestaciones están causadas por: · Los efectos psicológicos de la enfemedad por VIH/SIDA. · Las alteraciones a nivel del sistema nervioso periférico. · Los síndromes constitucionales. (agravan fuertemente los problemas anteriores)

� En el estadio clínico "C" se desencadena toda una cascada de eventos, simultáneos y sucesivos, que hacen que se traslapen y entrecrucen las deficiencias. Además, es en éste estadio en el cual confluyen los efectos de la evolución de la enfermedad, las entidades asociadas, las complicaciones y los efectos secundarios de los medicamentos. Se presentan incapacidades como alteraciones: v Pérdidas de visión por retinitis v alteraciones auditivas y sordera por meningitis, encefalopatías o neoplasias. v Severo compromiso mental y neuropsicológico v alteraciones del lenguaje y del habla, cognitivos y del pensamiento. v Hemiplejía, paraplejía, ataxia. v síndromes dolorosos, v compromisos musculares como inflamación y destrucción muscular v debilidad e impotencia funcional ocasionada por el síndrome de emaciación. v esclerosis múltiple v parálisis facial o el síndrome de Guillain-Barré v lesiones encefálicas y medulares como la encefalopatía por VIH/SIDA v la leucoencefalopatía multifocal progresiva v el linfoma cerebral v la toxoplasmosis cerebral v la mielopatía vacuolar o la enfermedad cerebrovascular

Medidas preventivas individuales � Prevención de la transmisión por contacto sexual desprotegido � Retardo de la iniciación de la actividad sexual en los jóvenes � limitación del número de parejas sexuales � uso adecuado de métodos de barrera, como los condones de látex u otro material apropiado, en cada contacto sexual. � La promoción del uso del condón desde el primer contacto sexual lleva al uso posterior en cada encuentro sexual de una manera más consistente que la que se induce por la promoción de éste en etapas más tardías de la vida sexual.

Prevención de la transmisión perinatal Por medio de: � Ofrecimiento de la prueba voluntaria para el VIH a todas las mujeres en la primera visita de control prenatal. � Evitar embarazos indeseados en las mujeres que están infectadas con el VIH. � El tratamiento adecuado con antirretrovirales de toda mujer embarazada portadora del VIH. � Se ha logrado disminuir el riesgo de transmisión vertical entre el 50% y el 80% con el tratamiento antirretroviral con monoterapia de zidovudina de las mujeres gestantes a partir de la semana 14 de la gestación, en combinación, con la realización de la cesárea electiva y evitando la lactación materna.

Prevención de la transmisión parenteral Por medio de: � El estricto control de calidad en los bancos de sangre y la donación de órganos. � El control del uso de jeringas compartidas en usuarios de drogas intravenosas. � Adecuando medidas de bioseguridad para los trabajadores de la salud.