OVERN YALANMASI STRAW Stages of Reproductive Aging Workshop

OVERİN YAŞLANMASI STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) Kriterleri Prof. Dr. Hakan SEYİSOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Türkiye Menopoz ve Osteoporoz Derneği

STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) ü 2001 yılında ilk kez belirlenmiş ve pubertede kabul edilen Tanner sınıflaması gibi kesin kabul görmüştür ü Hipotalamus-hipofiz-over aksındaki bilgilerin artması ile yetersiz konular 2011 yılında STRAW+10 şeklinde revize edilmiştir Bilimsel Sponsorluk: National Institute on Aging (NIA) Office of Research on Women’s Health (ORWH) of the National Institutes of Health (NIH) The North American Menopause Society (NAMS) The American Society for Reproductive Medicine (ASRM) The International Menopause Society (IMS) Endocrine Society

STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) -2001 Soules et al. Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Fertil Steril 76: 874– 878, 2001

Revize edilen noktalar ve nedeni ü Revizyonun önemi : Fertilizasyon ya da kontrasepsiyon kararı ön plana alınmış ve klinisyeni bu yönde yönlendirmeyi hedeflemiştir ü Geç Reprodüktif Dönem ve Erken Menopozal Geçiş FSH Antral Folikül Sayısı AMH İnhibin-B ü Postmenopozun evrelendirilmesi ve değerlendirmeye alınan kriterler FSH E 2 ü İlk versiyondaki sadece FSH bakılması bu konularda güncel bilgiler ışığında yetersiz kalmaktadır

STRAW + 10 MENARŞ AŞAMA Terminoloji -5 -4 Erken Zirve -3 b -3 a REPRODÜKTİF FMP (0) -1 -2 +1 a +1 b MENOPOZ GEÇİŞİ Geç Erken +1 c +2 MENOPOZ SONRASI Erken Geç Menopoz Geçişi Süre Birincil Kriterler Adet döngüsü Değişkenden düzenliye Düzenli Değişken Düzenli Akış uzunluğundaki küçük değişiklikler Ardışık döngülerin uzunluğunda 7 gün ya da fazla kalıcı değişken uzunlukta adet döngüsü, 1 -3 yıl 2 Yıl (1+1) 3 -6 yıl Kalan yaşam süresi 60 gün ya da daha fazla adet görmeme süresi Destek Kriterleri Endokrin FSH AMH Inhibin-B Antral folikül Sayısı Düşük Değişken Düşük >25 IU/L** Düşük Değişken Düşük Çok Düşük Muhtemel vazomotor semptom Çok Muhtemel vazomotor semptom Sabit Çok Düşük Tanımlayıcı Karakteristikler Semptomlar * 2 -5 günlük döngüdeki kan akışı ** Uluslararası Pituiter standartdı kullanarak gerçekleştirilen analizlere dayanarak beklenen ortalama seviye - Mevcut veri, STRAW + 10 kriterlerinin tümü için olmamakla birlikte pek çok kadın için geçerli olduğunu göstermektedir Kriterler PKOS, POY ya da endometrial ablasyon ve histerektomi sonrası kullanılamaz STRAW + 10. Climacteric 2012; 15: 105– 14 Ürogenital atrofi semptomlarının artışı

STRAW + 10 MENARŞ AŞAMA Terminoloji -5 -4 Erken Zirve -3 b -3 a REPRODÜKTİF FMP (0) -1 -2 +1 a +1 b MENOPOZ GEÇİŞİ Geç Erken +1 c +2 MENOPOZ SONRASI Erken Geç Menopoz Geçişi Süre Birincil Kriterler Adet döngüsü Değişkenden düzenliye Düzenli Değişken Düzenli Akış uzunluğundaki küçük değişiklikler Ardışık döngülerin uzunluğunda 7 gün ya da fazla kalıcı değişken uzunlukta adet döngüsü, 1 -3 yıl 2 Yıl (1+1) 3 -6 yıl Kalan yaşam süresi 60 gün ya da daha fazla adet görmeme süresi Destek Kriterleri Endokrin FSH AMH Inhibin-B Antral folikül Sayısı Düşük Düşük Değişken Düşük Sabit Çok Düşük Çok Düşük Muhtemel vazomotor semptom Çok Muhtemel vazomotor semptom >25 IU/L** Düşük Tanımlayıcı Karakteristikler Semptomlar * 2 -5 günlük döngüdeki kan akışı ** Uluslararası Pituiter standartdı kullanarak gerçekleştirilen analizlere dayanarak beklenen ortalama seviye - Mevcut veri, STRAW + 10 kriterlerinin tümü için olmamakla birlikte pek çok kadın için geçerli olduğunu göstermektedir Kriterler PKOS, POY ya da endometrial ablasyon ve histerektomi sonrası kullanılamaz STRAW + 10. Climacteric 2012; 15: 105– 14 Ürogenital atrofi semptomlarının artışı

STRAW + 10 MENARŞ AŞAMA Terminoloji -5 -4 Erken Zirve -3 b -3 a REPRODÜKTİF FMP (0) -1 -2 +1 a +1 b MENOPOZ GEÇİŞİ Geç Erken +1 c +2 MENOPOZ SONRASI Erken Geç Menopoz Geçişi Süre Birincil Kriterler Adet döngüsü Değişkenden düzenliye Düzenli Değişken Düzenli Akış uzunluğundaki küçük değişiklikler Ardışık döngülerin uzunluğunda 7 gün ya da fazla kalıcı değişken uzunlukta adet döngüsü, 1 -3 yıl 2 Yıl (1+1) 3 -6 yıl Kalan yaşam süresi 60 gün ya da daha fazla adet görmeme süresi Destek Kriterleri Endokrin FSH AMH Inhibin-B Antral folikül Sayısı Düşük Düşük Değişken Düşük Sabit Çok Düşük Çok Düşük Muhtemel vazomotor semptom Çok Muhtemel vazomotor semptom >25 IU/L** Düşük Tanımlayıcı Karakteristikler Semptomlar * 2 -5 günlük döngüdeki kan akışı ** Uluslararası Pituiter standartdı kullanarak gerçekleştirilen analizlere dayanarak beklenen ortalama seviye - Mevcut veri, STRAW + 10 kriterlerinin tümü için olmamakla birlikte pek çok kadın için geçerli olduğunu göstermektedir Kriterler PKOS, POY ya da endometrial ablasyon ve histerektomi sonrası kullanılamaz STRAW + 10. Climacteric 2012; 15: 105– 14 Ürogenital atrofi semptomlarının artışı

Perimenopozal FSH ve E 2 düzeylerindeki çaprazlama Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN), n=1215 Harlow et al. J Clin Endocrinol Metab, April 2012, 97(4): 1159– 1168

STRAW + 10 MENARŞ AŞAMA Terminoloji -5 -4 Erken Zirve -3 b -3 a REPRODÜKTİF FMP (0) -1 -2 +1 a +1 b MENOPOZ GEÇİŞİ Geç Erken +1 c +2 MENOPOZ SONRASI Erken Geç Menopoz Geçişi Süre Birincil Kriterler Adet döngüsü Değişkenden düzenliye Düzenli Değişken Düzenli Akış uzunluğundaki küçük değişiklikler Ardışık döngülerin uzunluğunda 7 gün ya da fazla kalıcı değişken uzunlukta adet döngüsü, 1 -3 yıl 2 Yıl (1+1) 3 -6 yıl Kalan yaşam süresi 60 gün ya da daha fazla adet görmeme süresi Destek Kriterleri Endokrin FSH AMH Inhibin-B Antral folikül Sayısı Düşük Düşük Değişken Düşük Sabit Çok Düşük Çok Düşük Muhtemel vazomotor semptom Çok Muhtemel vazomotor semptom >25 IU/L** Düşük Tanımlayıcı Karakteristikler Semptomlar * 2 -5 günlük döngüdeki kan akışı ** Uluslararası Pituiter standartdı kullanarak gerçekleştirilen analizlere dayanarak beklenen ortalama seviye - Mevcut veri, STRAW + 10 kriterlerinin tümü için olmamakla birlikte pek çok kadın için geçerli olduğunu göstermektedir Kriterler PKOS, POY ya da endometrial ablasyon ve histerektomi sonrası kullanılamaz STRAW + 10. Climacteric 2012; 15: 105– 14 Ürogenital atrofi semptomlarının artışı

STRAW + 10 MENARŞ AŞAMA Terminoloji -5 -4 Erken Zirve -3 b -3 a REPRODÜKTİF FMP (0) -1 -2 +1 a +1 b MENOPOZ GEÇİŞİ Geç Erken +1 c +2 MENOPOZ SONRASI Erken Geç Menopoz Geçişi Süre Birincil Kriterler Adet döngüsü Değişkenden düzenliye Düzenli Değişken Düzenli Akış uzunluğundaki küçük değişiklikler Ardışık döngülerin uzunluğunda 7 gün ya da fazla kalıcı değişken uzunlukta adet döngüsü, 1 -3 yıl 2 Yıl (1+1) 3 -6 yıl Kalan yaşam süresi 60 gün ya da daha fazla adet görmeme süresi Destek Kriterleri Endokrin FSH AMH Inhibin-B Antral folikül Sayısı Düşük Düşük Değişken Düşük Sabit Çok Düşük Çok Düşük Muhtemel vazomotor semptom Çok Muhtemel vazomotor semptom >25 IU/L** Düşük Tanımlayıcı Karakteristikler Semptomlar * 2 -5 günlük döngüdeki kan akışı ** Uluslararası Pituiter standartdı kullanarak gerçekleştirilen analizlere dayanarak beklenen ortalama seviye - Mevcut veri, STRAW + 10 kriterlerinin tümü için olmamakla birlikte pek çok kadın için geçerli olduğunu göstermektedir Kriterler PKOS, POY ya da endometrial ablasyon ve histerektomi sonrası kullanılamaz STRAW + 10. Climacteric 2012; 15: 105– 14 Ürogenital atrofi semptomlarının artışı

Over yaşlanmasının klinik önemi • Azalmış fekundite • Gebelik seyri - intrauterin fetal kayıp/canlı doğum (fekundabilite) - anomalili/sağlam fetus • Gonadotropin uyarımına zayıf yanıt - gelişen folikül sayısı - elde edilen oosit sayısı - gelişen embriyo sayısı, kaliteli embriyo sayısı - siklus iptali

Over Yaşlanmasının Rutin Taranması Gerekir mi? • Risk altındaki Genç Kadınlarda Önerilebilir 1. Erken menopoz için kuvvetli aile öyküsü 2. Geçirilmiş over cerrahisi 3. Geçirilmiş radyoterapi 4. Geçirilmiş kemoterapi 5. İleri evre endometriozis 6. Aşırı sigara kullanımı ? 7. IUGG ile doğanlar ? ? Yaşa Özgü Nomogramlar Kullanılmalı

ACOG’un Over Rezervi Taraması için Önerileri • Yüksek risk (Kemoterapi, Radyoterapi, endometrioma cerrahisi, gibi) • 35 yaşın üzerindeki infertil kadınlar • Genel uygulamada testler ve açık noktaları 1. FSH + E 2 - değişkenlik, gebe kalamamayı öngörememe 2. AMH - gebe kalamamayı öngörememe 3. AFS - gebe kalamamayı öngörememe Committee Opinion. Ovarian reserve testing. Obstetrics & Gynecology, 2015

STRAW fazlarına göre over yaşlanmasının endokrin değişimleri * Brokemans 2008

Primordiyal Folikül Sayısının Azalma Eğilimi Donnez, J. & Dolmans, M. -M. Nat. Rev. Endocrinol. advance online publication 29 October 2013; doi: 10. 1038/nrendo. 2013. 205

Over Rezerv Testlerinin Seçimi Practice Committee. Ovarian reserve testing. Fertil Steril 2015

AMH normal değerleri AMH ng/m. L Klinik anlamı < 0. 08 Aşırı azalmış over rezervi 0. 08 - 0. 16 Azalmış over rezervi 0. 16 - 1. 5 Azalmış fertilite 1. 5 – 4. 0 Optimal fertilite > 4. 0 PKOS / OHSS riski

AMH düzeyi, menopozdan 3 yıl önce ölçülemeyen düzeylere iner Menopoz oluşan grup n. 29 Kaori I et al. : Menopause, Vol. 20, No. 2, 2013

AMH düzeyi ile menopoz yaşını belirlemek 20 -50 yaş arasında 1015 kadın (10 yıl) Tehrani FR et al. : J Clin Endocrinol Metab 98: 729– 735, 2013

İleri yaşta AMH ve gebelik öngörüsü 35 yaş altında, AMH değeri gebelik öngörüsü için belirleyici olmamasına karşılık 35 yaş üzerinde AMH düzeyi, gebelik öngörüsü için belirleyicidir. Sahmay S, Oncul M, Tuten A, Tok A, Acıkgoz AS, Cepni I. : J Assist Reprod Genet. 31: 1469, 2014

Unutmamalıdır ki, • Menopoz tanısında sadece hormonal parametreler yetersizdir, klinik daha önem taşımaktadır. • Prematüre Over Yetmezliği tanısında dikkatli olunmalıdır. özellikle “Erken Menopoz” terimi dikkatli kullanılmalıdır. • AMH ölçümleri menopoz öngörüsü için ümit vericidir. • Menopoza yakın dönemde öngörü daha güçlüdür. • AMH kitlerinde düşük seviyelerin ölçümü henüz yetersizdir. • Ölçülemeyecek AMH düzeylerinde dahi, spontan sikluslar görülebilir ve gebelik mümkündür. • Tüm laboratuar değerlendirmeler yaşa göre yapılmalı ve hasta ile konuşurken mutlaka yaşa göre bilgilendirme yapılmalıdır

OVERİN YAŞLANMASI STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) Kriterleri Prof. Dr. Hakan SEYİSOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Türkiye Menopoz ve Osteoporoz Derneği