MOZKOV NDORY Zdenk Linke Zvltn postaven mezi ndory

MOZKOVÉ NÁDORY Zdeněk Linke

• Zvláštní postavení mezi nádory: - variabilita primárních i sekundárních nádorů - růst v uzavřeném prostoru → nitrolební hypertenze (ohrozí více rychle rostoucí benigní N než pomalu rostoucí maligní nádor) - riziko postihu životně důležitých center - hematoencefalická bariéra - ↓ léčebné možnosti

epidemiologie: 2 % nádorů, 2 x vrchol = dětství (2. místo po ALL) a po 50. roku (max. 65 -70 let) nádory intrakraniální (8 x četnější), nádory intraspinální incidence i mortalita – 1, 5 % ze všech onkologických nemocí sex ratio – muži: ženy = 57: 43

etiologie: • endogenní = genetické → monosomie 22. chromozómu (meningeomy) → AD – m. Recklinghausen → tuberósní sklerosa mozku (astrocytomy) → m. Rendu-Osler (hemangiomy CNS) → Gardnerův syndrom

exogenní • chemické (antracen, nitrosourea) • viry (v experimentu polyoma virus, EBV, virus Rousova sarkomu) • imunosuprese (po transplantacích, HIV, imunitní dysfunkce) • ? ? vliv záření (opakované D záření X – zubní rtg)

• DĚLENÍ: dle lokalizace - intracerebrální - supratentoriální - infratentoriální - intraspinální

dle výchozí tkáně: - mozková gliální tkáň - astroglie - astrocytom pleomorfní (gr. 1); astrocytom anaplastický (gr. 2); glioblastom až glioblastoma multiforme (gr. 3 – 4) - oligodendroglie - oligodendrogliom

- tkáň mening ( meningeom) - krevní elementy ( primární lymfom mozku) - nádory dětského věku ( ependymom, meduloblastom, germinální nádory CNS) - endokrinní nádory CNS ( karcinom hypofýzy, pinealom) - vzácné tumory CNS (schwannom, neurosarkom, neurinom akustiku, kraniongeom, hemangioblastom) - sekundární nádory v CNS – meta různých tumorů (bronchogenní ca, Grawitzův nádor, maligní melanom, ca štít. žl. aj. )

• ŠÍŘENÍ: - lokální – infiltrativní či expanzivní - implantační – cestou MM moku = drop metastases – meduloblastom, ependymom, germinální N) - hematogenní – vzácné (meduloblastom, ependymom, ? ? ? glioblastoma multiforme ? ? ? ) • CNS nemá lymfogenní drenáž !!!!!!

• SYMPTOMY: • lokální útlak a destrukce center (paresy; lokální výpady funkcí; afázie apod. ) • dislokace mozkových struktur (paresa okohybných nervů; bolesti šíje – herniace mozečku do for. occipitale) • nitrolební tlak – cefalea, epilepsie, paresy, poruchy zraku, sluchu, dysfasie, ranní vomitus – často bez nauzey = centrál. zvracení)

• VYŠETŘENÍ: - CT CNS(odliší cévní i degenerativní změny) - NMR CNS (odliší cévní, degenerativní a zánětlivé změny) - Oční pozadí (nitrolební hypertenze) - d. p. EEG, arteriografie, ventrikulografie, nově PET - při šíření liquorovými cestami či vždy u lymfomů – cytologické vyšetření punktátu ( přístup – lumbální či subokcipitální) !! NE!! u nitrolební hypertenze – riziko herniace !!!

• klasifikace: • TX – nelze tumor prokázat N – neužívá se !! • T 0 – bez známek tumoru M 0 – bez vzdálených či implantačních metastáz M 1 – přítomny vzdálen či implantační metastázy Supratentoriální • T 1 – nádor omezený na 1 stranu a menší než 5 cm • T 2 – nádor omezený na 1 stranu a větší než 5 cm • T 3 – nádor prorůstá nebo zasahuje do komor. systému nádor prorůstá či zasahuje do komor. systému • T 4 – nádor přechází i na 2. stranu či infratentoriálně

Infratentoriální • T 1 –nádor omezená na 1 stranu a menší než 3 cm • T 2 – nádor omezený na 1 stranu a větší než 3 cm • T 3 – nádor prorůstá nebo zasahuje do komor. systému nádor prorůstá či zasahuje do komor. systému • T 4 – nádor přechází i na 2. stranu či supratentoriálně

Stadium • • I. A • I. B • II. A • II. B • III. A • III. B • IV T M G 1 2– 3 4 1 -4 0 0 0 0 1 1 2 2 3 3 1 -3 4 jakékoli T 1 jakékoli M

• PROGNÓZA: - histologie a histopatologie – jednotlivé typy – grading - rozsah - věk nemocného - performance status

• TERAPIE - CHIRURGIE: • chirurgie – kompletní resekce ( limitace velikostí, lokalizací a invazí do okolí) malé a povrchově uložené N, nízký G • stereotaktická operace – malé N a nízký G ( malé poškození okolní tkáně - lze operovat v jakékoli lokalizaci) • neradikální – cytoredukční výkon

Radioterapie - primárně inoperabilní N – thalamus, mozkový kmen - pooperační – po radikální či cytoredukční operaci Normofrakcionace – gamma záření – X, po 1, 8 – 2 Gy / 1 fr. do celk. dávky 60 -66 Gy (? ? Hyperfrakcionace, vyšší D) ( ? radiosenzibilizátory (IUd. R, BUd. R), nově ? Taxol, cisplatina)

- intersticiální brachyterapie – stereotakt. metodou implantace 125 I - radiochirurgie – gamma knife (98 Co zdrojů) – nádor či meta do 3 cm do počtu 3 (malé meningeomy, N hypofýzy, pinealomy, solitární metastázy, cévní malformace, epileptogenní ložiska, glaukom, neuralgie trigeminu) • stereotaktická radioterapie na lineárním urychlovači (lze i větší)

• vize – epitermální neutrony – Braggův pík 10 B α + Li (likvidace N bb a šetření EN okolí)

• NÚ: - akutní – edém - časné – přechodná demyelinizace - pozdní – vaskulární nekróza, fibróza, pokles intelektu (již po 24 Gy u dětí – max. do 3 let) • poškození hormonálních funkcí (hypothalamo-hypofyzární osa) • !! děti do 3 let - riziko = nedokončená myelinizace • dospělí – bez problémů 60 Gy

velikost pole • malé (benig. N – adenom hypofýzy) • střední (malig. N – lem do 2 -3 cm) • velké (glioblastomy), kraniospinální osa (lymfomy, meduloblastom, germin. N)

• Limitace chemoterapie • HE bariera – jen lipofilní látky a látky do relat. hmotnosti 200 • často tlak. gradient (u nitrolební hypertenze) • senzitivita (N s růstovou frakcí) • podání – adjuvantní (po operaci s či bez aktinoterapie) • paliativně (progrese po předchozí léčbě)

• deriváty nitrosourey – BCNU, CCNU, fotemustin • temozolamid (Temodal) • ? ? prokarbazin, dibromdulcitol, tegafur, teniposid, c. DDP, HD chemoterapie • i. t. aplikace – lymfomy, leukemické infiltrace – MTX, cytosinarabinosid

• Antiedematozní terapie • kortikoidy - nitrolební hypertenze, symptom. efekt - kolaterální edém (8 – 16 mg dexametason, 60 mg prednison) • manitol - nitrolební hypertenze a kolaterální edém

• astrocytomy a glioblastomy – G 1 – 2 - operace, recidiva do 40 % a s vyšším gradingem G 3 – 4 - operace a RT, recedivau G 4 nad 90 %, PG špatná RT – G 3 – lem 3 cm; G 4 – polovina CNS a boost na tu s lemem 60 Gy • Gliomy optiku – často u m. Recklinghausen, nejčastěji v chiasmatu, 10. 20. rok života, riziko amaurosy RT – 50 -55 Gy • Oligodendrogliom – 30. -50 rok, často kalcifikace a hemorrhagie, různý grading

• Meningeomy – extracerebrál. TU intrakraniální !, expanzivní, kostní reakce (vznik z plen, odděluje je od mozku arachnoidea, často u m. Recklinghausen) CNS - 3 x častější u žen!, často progesteronové i estrogenové receptory – hormonál. terapie však bez efektu, recidiva do 10 %, pooper. RT jen u sarkomatosní varianty, často porucha 22. chr. (Mícha – 9 x častější u žen!) RT – 55 -60 Gy • Neurinom akustiku – benigní N ze Schwannových bb. , poruchy sluchu a vestibulárních funkcí Operace či stereotraktická aktinoterapie

• Hemangioblastom mozečku – často u m. Hippel Lindau (angiomy mozečku, retiny, pankreartu a ledvin), často obstrukční hydrocefalus kompresí IV. komory, často porucha 3. chr. • Primární mozkové lymfomy – hl. imunoblastický typ, nutná biopsie, RT CNS do c. d. 55 -60 Gy CR a vyléčení nad 95 % (často po imunosupresivech a HIV) • Sekundární nádory CNS – operace solit. metastáz ledvina (Paliat. RT 10 x 3 Gy do c. d. 30 Gy) • Stereotaxe – solit. meta či do počtu 3 a do velikosti do 3 cm

• Pojem – infratentoriální (mozeček, kmen, mostomozečkový úhel) a supratentoriální