MARJA KOUKKARI Kuntoutuminen on kuntoutujan ja hnen ympristns

MARJA KOUKKARI

� Kuntoutuminen on kuntoutujan ja hänen ympäristönsä vuorovaikutuksen muodostama kokonaisuus � Millaiset ympäristötekijät edistävät kuntoutumista? � Millaiset yksilötekijät edistävät kuntoutumista? � Mikä on yksilön hyvä ja yhteiskunnan hyöty kuntoutustoiminnassa? Marja Koukkari 19. 12. 2021 2

� Elämänhallintaa kuvataan kulttuurisidonnaisena arvona; hallinta merkitsee yhteiskunnassa elämisen laatua ja hyvinvointia sekä ennakoi terveyden säilymistä � Elämänhallinnan käsite liittyy useaan a) sosiaalipsykologiseen tai psykologiseen konstruktioon tai teoriaan; kognitiiviset hallintakäsitykset tai kontrolliodotukset (locus of control), opitun avuttomuuden käsite, pystyvyysodotukset (selfefficacy), kompetenssi ja koettu kompetenssi, sisukkuus tai haastehakuisuus, koherenssi tunne ja henkilökohtainen hallinta b) sosiologiset taustateoriat liittyvät mm. empowerment-käsitteeseen, hyvinvointiteorioihin ja elämänkulkua ohjaavien muutostapahtumien tarkastelemiseen Marja Koukkari 19. 12. 2021 3

� Kuntoutujan käsitys elämäntapahtumien hallitsemattomuudesta KÄSITYS, ETTÄ EI ITSE KYKENE VAIKUTTAMAAN ITSELLE TÄRKEIDEN ELÄMÄNTAPAHTUMIEN KULKUUN KÄSITYS PERUSTUU KOKEMUKSEN TUOTTAMAAN TIETOON, JONKA PERUSTANA ON YMPÄRISTÖN OMINAISUUDET OPITTU AVUTTOMUUS ON TILA, JOSSA KUNTOUTUJA EI USKO OMIIN MAHDOLLISUUKSIINSA EIKÄ PYRI MIHINKÄÄN Marja Koukkari 19. 12. 2021 TAPAHTUMIEN LOPPUTULOS ON RIIPPUMATON KUNTOUTUJAN TOIMINNASTA 4

Alistamisen ja epätoivon kehä (Deegan 1992) Itseään Profetia täyttyy toteuttava toimintamalli Asenteellinen este: Leima, stigma Poikkeavaa on käyttäytyminen, jonka ihmiset leimaavat Yhteiskunta leimaa normaalista poikkeavaksi Stigmatisoitu rooli; hallitseva ststus syrjäyttää muut roolit Järjestelmä ottaa vallan Opittu avuttomuus Valta ja kontrolli Yksilö sisäistää asiantunti- poikkeavuuden ja jalla alkaa käyttäytyä mallin mukaisesti. Avuttomuudesta ja riippuvuudesta muodostuu uuden roolin olennainen osa Marja Koukkari 19. 12. 2021 5 Kyseessä yhteisön luokittelu ja reagointi, ei yksilön käyttäytyminen

� A) Hallinnan sijaintia koskevat käsitykset (Rotter): Sosiaalinen oppimisteoria; LOCUS OF CONTROL Kuntoutujan alttius edistää kuntoutumistaan riippuu siitä, millaisia tuloksia hän odottaa toiminnallaan saavansa aikaan ja siitä, kuinka arvokas toiminnan tulos hänelle on eli sen merkitys korostuu. Kuntoutuja Kuntoutuminen Toiminta Hallinnan sijaintia koskeva käsitys on joko sisäinen (oma toiminta) tai ulkoinen (omien vaikutusmahdollisuuksien ulkopuolella) Usko muiden ihmisten mahdollisuuksiin tai kohtaloon vaikuttaa tapahtumiin; toiminta riippuvainen ulkopuolisista voimista, ei oppimista Marja Koukkari 19. 12. 2021 Usko omiin mahdollisuuksiin; onnistumisen kokemukset, oppiminen tapahtuu 6

� Primaaripoikkeavuus; ominaisuus, jonka perusteella leimautuminen tapahtuu � Sekundaaripoikkeavuus; ne seurausvaikutukset, joita yhteisön reaktioilla on kuntoutujan kannalta, usein merkityksellisempi kuntoutujalle kuin primaaripoikkeavuus � Kyseessä on leimatun henkilön identiteetin muodostumisesta l. oppimisprosessista, joka ohjaa identiteetin omaksumista Marja Koukkari 19. 12. 2021 7

� Asiantuntijoilla on keskeinen rooli identiteetin muodostumisessa ja sosiaalisessa konstruoinnissa >< vika, vamma, sairaus (medikalisointi) � Sosiaalisen leimautumisen ehkäisemisessä korostuu kuntoutuksen toimintaympäristön merkitys – miksi, millaiset toimintaympäristöt? � Inkluusio l. osallisuus ><participation l. osallistuminen Marja Koukkari 19. 12. 2021 8

� Sosiaalis-kognitiivinen oppimisteoria; oppiminen perustuu aina yksilön, hänen toimintansa ja ympäristön väliseen vuorovaikutukseen � Keskeinen toimintaan vaikuttava tekijä on usko henkilökohtaiseen pystyvyyteen � Koettu pystyvyys tarkoittaa ihmisen uskoa kykyihinsä ja mahdollisuutta suunnitella ja toteuttaa toimintaa tai toimintoja, joita tarvitaan haluttujen tavoitteiden saavuttamiseksi � Käyttäytymistä ohjaavat odotukset ja toisaalta toiminnasta saadut palkinnot Marja Koukkari 19. 12. 2021 9

� 1. 2. 3. Toiminta riippuu kolmenlaisista odotuksista: odotuksesta, että tilanne entisellään jatkuessaan johtaa ei-toivottuihin tuloksiin odotuksesta, että käyttäytymisen muutos muuttaa lopputulosta (= tulosodotus) yksilön käsityksestä, että hän kykenee toteuttamaan toiminnon, jonka hän olettaa vaikuttavan lopputulokseen (= pystyvyysodotus) Marja Koukkari 19. 12. 2021 10

Käyttäytymi-nen kuntoutuja tulosodotus Pystyvyys-odotus Kuntoutujan käsitys omasta pystyvyydestään Marja Koukkari 19. 12. 2021 11

� Mitä voimakkaampi luottamus ihmisellä on omaan pystyvyyteensä, sitä valmiimpi hän on asettamaan vaativia tavoitteita ja sitä sinnikkäämpi ponnistelemaan tavoitteiden saavuttamiseksi � Pystyvyysodotusten oletetaan vaikuttavan toiminnan aloittamiseen, siihen kiinnitettyjen resurssien määrään ja toiminnan jatkamiseen myös silloin kun kohdataan vastoinkäymisiä � Ihmisen uskolla siihen, että voi säädellä omaa käyttäytymistään tai vaikuttaa haluamiinsa tuloksiin oletetaan olevan merkitystä hänen harkitessaan elintapojen muuttamista tai kuntoutumiseensa motivoitumiseen -> heikot pystyvyysodotukset aiheuttavat ihmisen turhautumisen käyttää resurssejaan turhaksi arvioimaansa kuntoutukseen Marja Koukkari 19. 12. 2021 12

* Hallinnan kokemukset rohkaisevat ongelmien ratkaisuun ja edistävät taitoja, lisäävät itsevarmuutta ja aiheuttavat muutoksia elintapoihin * Pystyvyys- ja hallintakäsitykset merkityksellisiä ihmisen koko elämänuran kehityksen kannalta, ihmiset pyrkivät välttämään sellaisia toimintoja ja tilanteita, joiden uskovat ylittävän mahdollisuutensa ja hakeutuvat tilanteisiin ja sosiaalisiin ympäristöihin jotka uskovat hallitsevansa *Tehdyt valinnat vaikuttavat persoonallisuuden kehitykseen ja koko ihmisen tulevaisuuteen sillä erilaiset ympäristöt vahvistavat erilaisia kompetensseja, arvoja ja kiinnostuksia • oletetaan, että ihmiset muuttavat hallintakäsityksiään sallaisten kokemusten myötä, jotka pakottavat heitä tulkitsemaan uudella tavalla omaa toimintaansa ja tapahtumien välisiä yhteyksiä • mitä tarkoittaa kuntoutuksessa? Marja Koukkari 19. 12. 2021 13

� perustuu eksistentialistisen psykologian lähtökohtiin � muodostuu havaitusta hallinnasta (avuttomuuden vastakohtana), sitoutumisesta tai vastuullisuudesta (vieraantumisen vastakohtana) sekä haasteellisuuden kokemisesta (uhkan vastakohtana) � Vastakohtana on avuttomuus ja usko siihen, että elämä on parasta muutoksettomana Marja Koukkari 19. 12. 2021 14

• • • Sisukas ihminen pyrkii vaikuttamaan asioiden kulkuun ( control) Sisukas ihminen on kiinnostunut asioista ja paneutuu niihin (commitment) Sisukas ihminen pyrkii näkemään asiat haasteina ja oppimaan niistä sellaista, mikä lisää persoonallisen kasvun mahdollisuuksia (challenge) Sisukkaan ihmisen hallintakeinot kuvaavat hänen uskoaan oman toimintansa tuloksellisuuteen, kykyä käyttää hyväksi ympäristön resursseja ja toimia yhteistyössä muiden kanssa tuloksen saavuttamiseksi Sisukkuudessa on kyse persoonallisuuden pysyvästä, rakenteellisesta ominaisuudesta Marja Koukkari 19. 12. 2021 15

� Odotus henkilökohtaisesta hallinnasta l. sisäinen kontrolli � Odotus muiden hallinnasta l. ulkoinen kontrolli, jossa tärkeät elämäntapahtumat ovat riippuvaisia muiden ihmisten toiminnasta � Odotus sattuman hallinnasta l. ulkoinen kontrolli; tärkeät elämäntapahtumat ovat riippuvaisia vain sattumasta, hyvästä tai huonosta onnesta Marja Koukkari 19. 12. 2021 16

psykologisiten hallintakäsitysten lähtökohtana on yksilön käsitys tai kokemus omista mahdollisuuksistaan hallita erilaisia elämäntilanteita � Hallintaa koskevien käsitysten taustateoriat poikkeavat toisistaan, ovat sisällöllisesti lähellä toisiaan � Kaikki liittyvät yksilön käsitykseen omasta kompetenssistaan, mahdollisuuksistaan suoriutua erilaisista tehtävistä ja saada aikaan toivottuja tuloksia; mahdollisuuksiin vaikuttaa toiminnallaan elämäänsä ja sen tapahtumiin � Tarkastelevat yksilön minäkäsitystä ja korreloivat empiiristen tutkimusten mukaan itsearvostukseen (ks. Wallston) � Positiivisella hallintakäsityksellä ja pystyvyysodotuksella oletetaan olevan merkitystä stressitilanteissa; pidetään henkilökohtaisina resursseina, jotka vähentävät eri stressitilanteiden aiheuttaman uhkan kokemusta ja ahdistusta vaikuttamalla tilanteen arviointiin --- puskuroivat stressitilanteen haitallisia vaikutuksia ja auttavat selviytymään niistä � Marja Koukkari 19. 12. 2021 17

� � � Bostonin yliopiston alaisen kuntoutuskeskuksen tutkijat (Center for Psychiatric Rehabilitation) Käsitteen kehittäminen perustuu mielenterveyspalveluiden käyttäjiltä ja kuntoutujilta saatuun palautteeseen, jonka mukaan kaikki kuntoutujat eivät ole samalla tavoin valmiita aloittamaan kuntoutusprosessia Kuntoutusvalmiuden arvioimisen tavoitteena on luoda pohja tarkoituksenmukaiselle ja oikea-aikaiselle kuntoutuksen suunnittelulle � Kyseessä siirtymävaihe, jolloin kuntoutuja alkaa nähdä itsellään mahdollisuuksia toisenlaiseen elämänmuotoon Marja Koukkari 19. 12. 2021 18

Yhteisyyssuhteet Tarve muutokseen; Sitoutuminen muutokseen Tietoisuus itsestä Tietoisuus ympäristöstä Marja Koukkari 19. 12. 2021 19

� Syntyy yksilön ja /tai ympäristön ”paineista” � Tarvetta muutokseen ei ole, kun ihminen kokee tarpeensa, kykynsä ja pyrkimyksensä olevan tasapainossa ympäristön resurssien, vaatimusten ja mahdollisuuksien kanssa � Sisäinen muutostarve syntyy kun ihminen on tyytymätön vallitsevaan tilanteeseen � Ulkoisia muutostarpeita synnyttävät tahot, joiden toiminta vaikuttaa kuntoutujan elämään � Kun ulkoinen paine synnyttää sisäisen muutostarpeen, kuntoutuminen mahdollistuu (Farkas, Cohen&Mynks) � Sisäinen muutostarve synnyttää ulkoista muutospainetta Marja Koukkari 19. 12. 2021 20

Sitoutuminen muutokseen liittyy siihen kuinka voimakkaasti kuntoutuja haluaa muutosta � Sitoutuminen on sitä voimakkaampaa, mitä enemmän ihminen uskoo positiivisen muutoksen mahdollisuuteen � Muutokseen sitoutumiseen vaikuttaa ihmisen arvio saavuttaa enemmän kuin menettää, usko oman toiminnan merkitykseen � Muutokseen sitoutumiseen vaikuttaa aikaisemmat kokemukset; kuinka hyvin on onnistuttu aikaisemmissa muutosyrityksissä, kuinka vaikeana muutosyritys koetaan � Luottamus muutoksen hallitsemiseen � Käsitys saatavilla olevasta tuesta � Marja Koukkari 19. 12. 2021 21

HARJOITUS (tulkinta) * KUNTOUTUJAN YKSILÖLLISYYS JA HENKILÖKOHTAINEN TAPA TULKITA TILANTEITA VAIHTELEE; ERILAISET NÄKEMYKSET OVAT KUNTOUTUMISESSA MERKITYKSELLISIÄ VAIKUTTAVUUDEN MITTAREITA

� Tietoisuus ympäristöstä tarkoittaa ihmisen tietoisuutta ympäristön mahdollisuuksista ja rajoituksista � Vaikuttaa aikaisemmat kokemukset entisestä elinympäristöstä � Tavoitteena on tarkastella ihmisen mahdollisuuksia tehdä tulevaisuutta koskevia ratkaisuja � Erilaisten roolien korostuminen tärkeää arvioida (työntekijä, opiskelija…) Marja Koukkari 19. 12. 2021 23

� ITSETIETOISUUS � TULEVAISUUDEN ARVIOIMINEN � TAVOITTEIDEN ASETTAMINEN Marja Koukkari 19. 12. 2021 24

� Kuinka halukas ihminen on liittymään toisiin ja millä tavalla hän haluaa olla toisten kanssa � Kuinka ihminen suhtautuu kuntouttajiin � Ihmisen halu muodostaa sosiaalisia suhteita � Korreloi kuntoutumisen edistymiseen � Vastavuoroista Marja Koukkari 19. 12. 2021 25

• Poikkeaa käsitteistä self-efficacy, internal locus of control, hardiness • Koherenssin tunne on kokonaisvaltainen suuntautuneisuus, joka ilmentää pysyvän luottamuksen määrää siitä, että 1) elämän aikana ihmisen sisältä ja ulkoisesta ympäristöstä tulevat ärsykkeet ovat strukturoituja, ennustettavia ja selitettävissä olevia, 2) ihmisellä on käytettävissä resursseja, joilla hän voi vastata näiden ärsykkeiden asettamiin vaatimuksiin ja 3) nämä vaatimukset ovat haasteita, joihin kannattaa panostaa ja sitoutua • Koherenssin tunteen osatekijät ovat 1) ymmärrettävyys, 2) hallittavuus ja 3) mielekkyys. Marja Koukkari 19. 12. 2021 26

YMMÄRRET-TÄVÄ Asioilla ja tapahtumilla on jokin merkitys yksilön arvojärjestelmässä MIELEKÄS Marja Koukkari HALLITTAVA 19. 12. 2021 Tunne siitä, että yksilö hallitsee omia voimavarojaan ja vuorovaikutusta ympäristön kanssa Uskoa siihen, että ympäristön asettamat vaatimukset ovat sopusoinnussa omien kykyjen ja käytettävissä olevien resurssien kanssa 27

KOHERENSSIN TUNNE liittyy Antonovskyn salutogenesiskäsitteeseen, jolla viitataan terveyttä ylläpitäviin ja sairastumiselta suojaaviin voimiin yksilössä ja hänen ympäristössään. SUOJAAVAT RESURSSIT, mm. varallisuuskulttuurinen vakaus, egon lujuus, sosiaalinen tuki johtavat koherenssin tunteen kehittymistä tukeviin elämänkokemuksiin. ANTONOVSKY erottaa koherenssiin liittyvän hallittavuuden tunteen Rotterin sisäisen hallinnan käsityksestä; hallittavuus ei viittaa henkilökohtaiseen vaan yleiseen hallintaan Marja Koukkari 19. 12. 2021 28

ELÄMÄ; MYRSKYISÄÄ JA RIITAISTA STRESSORI STRESSITILA TENSIO IHMINEN STRESSORI on ärsyke, jonka sisältämään vaatimukseen ihmisellä ei ole välittömästi käytettävissä olevaa ja sopivaa vastausta TENSIO muuttuu stressitilaksi, jos ihmisen koherenssin tunne on heikko YLEISTYNEET VASTUSTUSRESURSSIT GRR= ELÄMÄNKOKEMUSTEN JÄRJESTELMÄ, JOKA TOIMII ERILAISTEN VIESTIEN TAKAISINSYÖTTÖJÄRJESTELMÄNÄ Marja Koukkari 19. 12. 2021 KOHERENSSIN TUNNE (SOC) Ymmärrettävyys Hallittavuus Mielekkyys SOC= KOMPLEKSISEN INHIMILLISEN SYSTEEMIN YDIN, JOKA MAHDOLLISTAA TIEDON JA ENERGIAN SEKÄ RISTIRIITOJEN TULOKSELLISEN KÄSITTELYN 29 Raitasalo, R (1994)

KOHERENSSIN TUNNE ja tyytyväisyys korreloivat empiirisissä aineitoissa toisiinsa ( ks. Kalimo & Vuori 1991) KOHERENSSIN TUNNE tarkoittaa Antonovskyn mukaan sellaista orientaatiota maailmaan, joka parantaa yksilön mahdollisuuksia käsitellä sisäisiä tai ulkoisia stressoreita tarkoituksenmukaisella tavalla. Se lisää mahdollisuutta kokea stressitilanne haasteena, ei uhkana. Marja Koukkari 19. 12. 2021 30

KOHERENSSIN TUNTEESSA ON KYSE asioiden hallittavuudesta, mutta sen ei katsota edellyttävän yksilön henkilökohtaista hallintaa tai pystyvyyttä, vaan yleisempää luottamusta asioiden myönteiseen etenemiseen. Marja Koukkari 19. 12. 2021 31

Antonovsky pitää koherenssin tunnetta dispositionaalisena (ominaisuus) orientaationa, jonka avulla ihminen näkee maailman vaihtelevasti ymmärrettävänä (kognitiivinen puoli), hallittavana (välineellinen puoli) ja mielekkäänä (motivationaalinen puoli). Antonovsky ei pidä koherenssin tunnetta hallintastrategiana vaan perussääntöjen ohjeistona, mikä mahdollistaa konfliktien tuloksellisia ratkaisuja Koherenssin tunne liittyy hallintaan liittyvään persoonallisuuden piirteeseen, suhteellisen pysyvään ominaisuuteen, jonka yleistaso kehittyy jo nuoruudessa tai ensimmäisten työvuosien aikana; korostaa nuorista huolehtimista, oletetaan, että myöhemmällä iällä vain merkittävät kokemukset voivat vaikuttaa koherenssin tunteeseen Marja Koukkari 19. 12. 2021 32

� Pohdi hallintakäsitysten, pystyvyysodotusten ja koherenssin tunteen merkitystä kuntoutussuunnittelun ja kuntoutumisen näkökulmasta. Marja Koukkari 19. 12. 2021 33