Kronik Inguinal Nevraljiye Yaklam AHMET KALE HANDE G

Kronik Inguinal Nevraljiye Yaklaşım AHMET KALE, HANDE G. AYTULUK, İSA ÇAM, GULFEM BASOL

İlioinguinal (II), iliohipogastrik (IH) ve genitofemoral (GF) Nevralji: • II, IH ve GF sinirlerin hasarı ilgili dermatomlarda nöropatik ağrıya neden olur. Orta-şiddetli vasıftaki ağrı hastaların sosyal hayatlarını, fiziksel aktivitelerini ve yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkiler. Etyoloji: • Sinirlerde mekanik hasar (en sık) • Skar dokusu, mesh, tacker veya süturlar ile tuzaklanma • Apendektomi, inguinal herniorafi (46. 5%*), histerektomi, C/S • Spor yaralanması: Golf • Psoas absesi, Pott hastalığı • Lomber pleksus patolojileri • T 12 - L 1 - L 2 radikülopatileri * Loss MJA. Classifying post-herniorrhaphy pain syndromes following elective inguinal hernia repair. World J Surg. 2007; 31: 1760 -65.

Anatomi II ve IH sinirler -> T 12 - L 1 (plex lumbalis rr ventrales) GF sinir -> L 1 - L 2 II ve IH internal oblik ve transversus abdominis kaslarına motor lifler verir. Kadavra çalışmalarında 50% den fazla varyasyon mevcuttur. Bu sinirlerin dermatomal dağılımı birbirleri üstüne binebilir.

Materyal ve Metot: • Hastanemiz pelvik ağrı polikliniğine 2018 yılı içinde kasık ağrısı şikayetiyle başvuran 8 hasta değerlendirildi. • Multidisipliner (kadın doğum, nöroloji, beyin cerrahi, psikiyatri) olarak olası diğer nedenler dışlandı. • Medikal tedavi başlandı. • Tanısal blok uygulandı. Olumlu sonuç alınan hastalara lokal anestezik ve steroid ile terapötik sinir bloğu uygulandı.

Periferik bloklar: Landmark tekniği ile veya USG eşliğinde uygulandı. Yanıt alınan hastalarda medikal tedaviye ek olarak, ağrının şiddetlendiği dönemlerde tekrarlandı. II ve IH için landmark: SIAS’ın 2 inch medial ve 2 inch inferioru. GF için landmark: Pubik tuberkül hemen laterali. USG eşliğinde GF genital dalı: Round ligament etrafı.

Sinir blokları: • Periferik bloklara yanıt alınamayan hastalarda lezyonun daha proksimal seviyede olduğu düşünülerek TAP blok uygulandı. • TAP blok yanıt alınamadığında ise selektif spinal sinir kökü bloğu uygulandı. • Selektif spinal sinir bloğu: • Hedef vertebral aralıklar skopi altında belirlendi • Kontrast madde ile epidural, subaraknoid veya intravasküler yayılım olmadığı teyit edildi. • Kontrastın sinir kılıfı boyunca distal olarak yayıldığı görüldü. • Her sinire lokal anestezik ve streoid enjekte edildi.

Olgu Yaş (Yıl) Ağrı (Yıl) Cerrahi Öykü Ağrı şiddeti (VAS); sıklık Periferik (Yanıt) TAP (Yanıt) T 12 -L 1 (Yanıt) Takip Ağrı şiddeti (VAS); sıklık #1 50 6 Sağ inguinal herni op. 8; 4 -5/hafta + - - 6 ay 2 -3; 1 -2/hafta #2 43 8 C/S 9; 2 -3/hafta + - - 5 ay 3 -4; 1 -2/ay #3 46 3 Apendektomi 7; 3 -4/hafta + - - 7 ay Yok #4 33 1 C/S 8; 2 -3/hafta + - - 4 ay Yok #5 38 5 Gebelikten sonra 7 -8; 3 -4/hafta - + - 5 ay Yok #6 54 4 Apendektomi 7 -8; 1 -2/hafta - + - 3 ay 3 -4; 1 -2/ay #7 52 2 Abdominal histerektomi 9; 5 -6/hafta - - + 3 ay Yok #8 41 4 C/S 8 -9; 4 -5/hafta - - + 4 ay 1 -2; 1 -2/ay

Tartışma: II, IH ve GF nevraljilerin tanısı çoğunlukla atlanmaktadır. Tedavide spesifik bir algoritma bulunmamaktadır. Medikal tedavi ve lokal enjeksiyonlara yanıt alınamayan hastalara cerrahi «double / triple nörektomi» uygulanmaktadır. Cerrahinin olumlu sonuçları olmasına rağmen rekürrensler olabilmektedir. Klinik uygulamamızda medikal tedaviye yeterli yanıt alamadığımız hastalara cerrahi tedavi önermeden önce, distal seviyeden başlayıp proksimal seviyeye (T 12 ve L 1 spinal sinir kökü) kadar önce tanısal, daha sonra steroid ile sinir bloğu uyguladık.

Tartışma: Selektif spinal sinir kökü bloğu komplikasyonları: • Transforaminal epidural enjeksiyonlar ile benzer • İğnenin nöral kanala fazla ilerletilmesi ile spinal kord yaralanması (felç), arter ponksiyonu (nöraksiyel hematom). • Asepsiye dikkat edilmezse lokal enfeksiyonlar -> Batson pleksusu -> Sepsis • Kazara dural ponksiyon ve subaraknoid veya epidural enjeksiyon ile nöraksiyel bloklarda görülebilen tüm komplikasyonlar • İntravasküler enjeksiyon -> lokal anestezik toksisitesi • Üst lomber seviyelerdeki (özellikle sağ) enjeksiyonlarda segmental arter yaralanması «Uygun teknik ve enjeksiyonlarda azami dikkat gösterilmesi bu komplikayonları en aza indirecektir. »

Sonuç: • II, IH ve GF nevraljilerde distal periferik sinir blokları etkisiz kalırsa, daha üst seviyede bir hasar olduğu düşünülmelidir. • Cerrahiye karar verilmeden (kar-zarar hesabı) önce üst seviyelerden blok uygulaması denenebilir.

TEŞEKKÜR EDERIM…