Kazuistika tk stafylokokov endokarditidy I Vgnerov V Pudov

Kazuistika těžké stafylokokové endokarditidy I. Vágnerová¹, V. Pudová¹, K. Vykoupil² ¹ Ústav mikrobiologie LF a FN Olomouc ² I. interní klinika - kardiologická Soláň 2015

• • • nejsou příliš časté závažné komplikace nelze zvládnout antibiotiky nutná jejich výměna finančně nákladné Prevence: • správná technika a přísně sterilní výkon • vhodná antibiotická profylaxe www. syncope. co. uk Infekce kardiostimulátorů a defibrilátorů

Infekce kardiostimulátorů a defibrilátorů Infekční komplikace na I. IK LF a FN Olomouc v letech 2009 -2014 rok stimulátory defibrilátory celkem 2009 1/115 (0, 9%) 4/74 (5, 4%) 5/189 (2, 6%) 2010 5/183 (2, 7%) 3/172 (1, 7%) 8/355 (2, 3%) 2011 3/232 (1, 3%) 2/182 (1, 1%) 5/414 (1, 2%) 2012 0/321 (0%) 2/216 (0, 9%) 2/537 (0, 4%) 2013 3/311 (1, 0%) 2/257 0, 8%) 5/568 (0, 9%) 2014 2/435 (0, 5%) 5/322 (1, 6%) 7/757 (0, 9%)

Infekce kardiostimulátorů a defibrilátorů nejčastější infekční komplikace: infekce kůže – kapsy stimulátorů, třísel infekční endokarditida nejčastější etiologické agens: Staphylococcus aureus vč. MRSA méně často: koaguláza negativní stafylokoky korynebakteria beta hemolytické streptokoky Pseudomonas aeruginosa

Faktory virulence kmenů S. aureus • povrchové faktory vázané v buněčné stěně peptidoglykan, protein A, pouzdro, vázaná koaguláza adhesiny s afinitou k fibrinogenu, fibronektinu, kolagenu, sialoproteinu a elastinu → schopnost adhese k mezibuněčné hmotě nebo k povrchu hostitelských buněk • extracelulární faktory enzymy - koaguláza, kataláza, lipáza, nukleáza, fibrinolyzin, hyaluronidáza, penicilináza toxiny - hemolyziny α, β, γ, δ, Pantonův– Valentinův leukocidin toxin syndromu toxického šoku 1 (TSST-1) enterotoxiny A-E, G-R, U exfoliatiny – epidermolytické toxiny ET-A, ET-B

Onemocnění vyvolaná kmeny S. aureus původce závažných infekcí komunitních i nozokomiálních • invazivní onemocnění: • infekce kůže a měkkých tkání, puerperální mastitida • infekce respiračního traktu – sekundární pneumonie, sinusitida • osteomyelitida, pyogenní artritida • abscesy vnitřních orgánů • empyémy • akutní endokarditida, sepse

Onemocnění vyvolaná kmeny S. aureus • toxinózy • toxická epidermolýza – exfoliativní dermatitida kmeny produkující exfoliatin • stafylokoková enterotoxikóza (intoxikace) kmeny s produkcí enterotoxinů • postantibiotická pseudomembranózní enterokolitida – přemnožením S. aureus s produkcí enterotoxinu B • syndrom toxického šoku – kmeny produkující TSST-1 enterotoxiny

Vlastní kazuistika Pacient E. D. , 1939, kuřák dermatitis, TEP obou kolen kloubů v r. 2012 asi 1. 3. 2015 ischemická CMP předcházela „viróza“ s teplotami, obtíže s mluvením, poslední dobou bolesti hlavy, vertigo, slabost DKK

Hospitalizace na Neurologické klinice LF UP a FN Olomouc 10. - 13. 3. 2015 sono karotid a vertebrálních arterií: jen nevýznamné AS změny EKG Holter: sinusový rytmus s častými výpadky funkce sinusového uzlu s náhradním rytmem, bradykardie rtg S+P: bilaterálně basálně drobné nodulace, jinak v normě laboratoř: CRP 42 leukocyty 10, 8 Závěr: ischemická CMP v povodí ACM l. sin. s klinicky středně těžkou expresivní afázií Dop. : statiny (Sortis) + Aspirin protect implantace trvalé kardiostimulace + TEE srdce

Hospitalizace na I. int. klinice – kardiologické 13 -17. 3. 2015 16. 3. : implantace dvoudutinového kardiostimulátoru výkon bez komplikací, operační rána se hojí per primam rtg S+P: bez patologického nálezu Propuštěn klinicky dobrý, afebrilní, kardiopulmonálně kompenzovaný. laboratoř: CRP 7 leukocyty 8, 5 tis

Hospitalizace na III. int. klinice 6. -13. 4. 2015 přijat přes OUP v septickém stavu s hypotenzí, T 40, schvácen, se slabostí, bolestí v krku, hlavy, celého těla a levého kolena, omezena hybnost LDK TK 85/70 pulz 130/min rtg S+P: bez patologického nálezu CTA plicnice: vyloučena embolie plicní TTE srdce: nelze vyloučit infekční endokarditidu → dop. TEE srdce scinti skeletu: normální nález ortopedické vyšetření: mírná hypertermie levého kolena + výpotek rtg LDK: susp. známky uvolňování → punkce kolenního kloubu 11. 4. laboratoř: CRP 339 - 348 - 233 - 204 leuko 20, 6 - 17, 7 - 12, 0 - 14, 9 tis hemokultura 6. 4. + punktát kolena 11. 4. : Staphylococcus aureus – citlivý kromě CMP, žádné faktory virulence

Hospitalizace na IPCHO 13. – 17. 4. 2015 13. 4. : extrakce TEP levého kolena - v celkové anestezii + sanace infekčních ložisek, implantován spacer 15. 4. jícnové ECHO srdce: vegetace na síňové elektrodě + lehká abscedující vegetace na trikuspidální chlopni → infekční laboratoř: CRP 180 - 99 endokarditida leukocyty 7, 7 tis 3 x kultivace ortopedických materiálů 13. 4. : Staphylococcus aureus – citlivý kromě CMP Pacient přeložen na I. interní kliniku k explantaci kardiostimulátoru.

Hospitalizace na I. int. klinice – kardiologické 17. 4. – 14. 5. 2015 20. 4. : kompletní extrakce kardiostimulačního systému pro IE TEE srdce 22. 4. : jen mírné zmenšení vegetace trikuspidální chlopně TEE srdce 30. 4. : regrese vegetace trikuspidální chlopně V průběhu hospitalizace přetrvávající subfebrilie (poslední 9. 5. ) a stagnace nebo mírný vzestup zánětlivých markerů, proto dop. kontrolní odběry: laboratoř: CRP 72 - 77 - 44 - 73 - 20 leukocyty 8, 4 - 8, 1 tis hemokultura 30. 4. : 1 x Streptococcus oralis, 2 x negativní moč 3. 4. : Klebsiella pneumoniae ESBL Na základě výsledků upravena ATB terapie a pacient po zlepšení klinického stavu přeložen k doléčení a rehabilitaci do Vojenské nemocnice.

Přehled antibiotické terapie Amoksiklav 12 dnů 4. 4. -15. 4. Oxacilin (23 d, 15. 4. -7. 5. ) + Gentamicin (20 d, 15. 4. - 4. 5. ) + Amikacin (7 d, 4. 5. -10. 5. ) Cetriaxon (19 d, 7. 5. -25. 5. ) + Amikacin Cefuroxim axetil - od 25. 5.

Závěr – jak to vlastně bylo? ? primární infekt TEP kolena? ? primární infekt kardiostimulačního systému? pravděpodobnější Rozvoj infektu až po implantaci kardiostimulačního systému, do té doby kolenní kloub bez známek infektu. ? Nebo to bylo úplně jinak? V úvodu ischemická CMP, možná streptokokové etiologie, kdy IE nevyloučena před implantací kardiostimulačního systém. Podpořil by to dodatečný záchyt S. oralis z hemokultury a neuspokojivý efekt terapie oxacilinem. IE vyvolaná kmenem S. aureus až sekundární?

Děkuji za pozornost Grantová podpora: IGA_LF_2014_021 IGA PU LF 2015_020