Kazuistika komplikovan bilirn pankreatitidy dtte Vgnerov I 1

Kazuistika komplikované biliární pankreatitidy dítěte Vágnerová I. 1, Rohanová M. 2, Raimr J. 3 1Ústav mikrobiologie LF a FN Olomouc 2 Dětská klinika FN Olomouc 3 KARIM FN Olomouc

hospitalizace na Dětské klinice 8. 2. – 9. 3. 11 letá obézní dívka přijata 8. 2. po 3 denní anamnese bolestí břicha v epigastriu, s nechutenstvím, zvracením a průjmy k observaci a infusní terapii a následnému operačnímu řešení cholecystolithiasy 9. 2. : ERCP s papilosfinkterotomií+výplach bláta+toaleta žluč. cest následně rozvoj akutní biliární pankreatitidy → nasazen Zinacef známky sepse s oběhovou a ventilační nestabilitou, teplotou a vzestupem zánětlivých markerů → změna Th: Tienam + Entizol - sono a CT břicha: edematosní pankreatitida - léčba konzervativní s úpravou septického stavu, poklesem amyláz a lipáz, ale trvání teplot a intolerance enterálního příjmu

hospitalizace na Dětské klinice 8. 2. – 9. 3. - CT břicha: obraz ischemické kolitidy c. ascendens, paralýza v oblasti duodena + susp. absces mírná obstrukce vývodného systému pravé ledviny 29. 2. : nekrektomie retroperitonea s vypuštěním hnisu, výkon provázen krvácením → dítě ponecháno na UPV - další průběh komplikován kvasinkovou sepsí (C. albicans) v krvi a na CVK s rozvojem multiorgánového selhávání - do terapie přidán Mycomax - pro izolaci P. aeruginosa + Klebsiela ESBL z hnisu změna terapie: Tazocin + Amikin + Mycomax

hospitalizace na Dětské klinice 8. 2. – 9. 3. 2. 3. , 5. 3. , 8. 3. další nekrektomie - do terapie přidán Ciphin - pro opakovaný záchyt kvasinek z krve (C. albicans s citlivostí k flukonazolu) Mycomax vyměněn na Ecaltu - pro zhoršení septického stavu s multiorgánovým selháním překlad na KARIM.

hospitalizace na KARIM 9. 3. – 7. 5. - stále závažný stav se střídavým zlepšováním a zhoršováním - intermitentní kontinuální eliminace do 23. 3. - oběhová a ventilační nestabilita → katecholaminová podpora a UPV do 25. 3. s postupným zlepšováním plicního nálezu 12. 3. : operační revize 16. 3. : pravostranná hemikolektomie ischemického střeva + CHCE + nekrektomie + zavedena výživová jejunostomie - nově rozvoj pravostranné hemiparesy – dle CT CNS hemorhagie vlevo parietálně s postupnou regresí nálezu při konzervativní terapii - opakovaně melena – gastroskopicky jen drobné žaludeční erose

hospitalizace na KARIM 9. 3. – 7. 5. - dehiscence rány → opakované převazy, později i VAC systém - postupná stabilizace stavu, avšak stále febrilie - kontrolní CT břicha: zvětšený pankreas s menší tekutinovou kolekcí i subhepaticky, s volnou tekutinou v pánvi v okolí kliček, ischemizace pravé ledviny + subkapsulární hematom od 8. 4. zhoršování stavu s poklesem TK, tachypnoí, bradykardií + krátkou asystolií → katecholaminy + UPV další kvasinková sepse (C. albicans s citlivostí k flukonazolu) - vyměněny vstupy, nasazena imunostimulační léčba - vyloučena infekční endokarditida - prokázána trombosa v. jugularis int + parciální trombosa v. cava sup. + brachiocephalica → Fraxiparin

hospitalizace na KARIM 9. 3. – 7. 5. 18. 4. PET CT: perzistující zánět pankreatu s šířením k pravé ledvině a kaudálně k psoatu zánětlivá infiltrace plicní bilaterálně - celkově stabilní, ale trvale febrilní špičky, zvracení přes NG sondu 23. 4. : další septický šok – v hemokultuře E. faecium - po intezivní terapii s podporou oběhu a UPV zlepšování stavu, extubována, ale přetrvávání pozánětlivé infiltrace plicní - trvale proplachová drenáž pravého hypogastria - pro dobrou pasáž GIT a zlepšující se příjem ex NGS - 7. 5. překlad na Dětskou kliniku – bez zvracení a afebrilní

hospitalizace na Dětské klinice 7. 5. - dosud - postupné zlepšování stavu – oběhově stabilní, spontánně ventilující přetrvávání občasných teplot - převazy a proplachy drénu – extrahován 11. 5. - parenterální a enterální výživa jejunostomií + perorálně - kontrolní UZ břicha: příznivý nález - dopller: parciální rekanalizace trombózy - neurologické vyšetření: příznivý nález - sinusová tachykardie + hypertenze – v. s. renální etiologie (Enap) Dokončena ATB terapie, pokles zánětlivých markerů, občas teploty, hemokultury negativní. Rehabilitace vč. psychologické, mobilizace a 28. 5. překlad z JIP na standartní odd.

Přehled mikrobiologických výsledků Hemokultury: 6. -26. 2. : negativní 27. a 29. 2. , 2. a 3. 3. : C. albicans citl. k flukonazolu (i na CVK) 20. -31. 3. : 0 9. 4. : C. albicans citl. k flukonazolu (i na CVK) 11. -17. 4. : 0 19. 4. : E. faecium 24. 4. , 3. a 14. 5. : 0 Hnis, sekrety, rány: 12. -16. 3. : negativní 19. -26. 3. : E. faecium 5. 4. : P. aeruginosa + E. faecium 13. 4. : P. aeruginosa + Klebsiella ESBL 16. -23. 4. : P. aeruginosa + E. faecium 3. 5. : Acinetobacter 2. 4. : negativní 11. 4. : P. aeruginosa 26. 4. : P. aeruginosa 7. 5. : negativní Endosekret: 10. -15. 3. : negativní 19. -22. 3. : Klebsiella ESBL 10. 4. : negativní 12. 4. : P. aeruginosa 16. 4. : Klebsiella ESBL 19. 4. : FHCD 23. -26. 4. : negativní v úvodu pozitivní chlamydiová infekce – potvrzená sérologicky

Přehled ATB terapie Zinacef Tienam + Metronidazol Tazocin + Amikin + Mycomax Tazocin + Ciphin + Edicin + Ecalta Meronem + Edicin + Ecalta (9. -28. 3. ) Tygacil + Mycomax Tienam + Ciphin + Mycamine Ciphin + Klacid + Mycamine + inhalačně Colomycin Meronem + Klacid + Edicin + Mycamine (16 dnů do 25. 4. ) Fortum + Gentamicin / Amikin + Mycomax

ZÁVĚR – SOUHRN DIAGNÓZ • Cholecystolithiasis, stp. ERCP → bilární pankreatitida • Opakované sepse s MODS – ARDS - respirační selhání (UPV), oběhové a renální selhání (CVVHD) • Intrakraniální hemorhagie l. sin. frustní pravostrannou hemiparesou • Stp. DIC s trombózou v. jugul. int. • Hematom pravé ledviny • Sinusová tachykardie, hypertenze, hypertrofie levé komory Stp. CHCE, pravostranné hemikolektomii, jejunostomie

ZÁVĚR – OTÁZKY K DISKUZI 1. Problematika ATB terapie nekrotizující pankreatitidy 2. Vhodná ATB profylaxe ERCP jako prevence vzniku biliární pankreatitidy 3. Příčina redicivující kandidémie přes řádnou antimykotickou léčbu (vyloučena infekční endokarditida) trombosa? - nepotvrzeno scinti vyšetřením, CVK?

DĚKUJI ZA POZORNOST