PROFYLAXE V NEUROCHIRURGII I Vgnerov 1 M Gabry

PROFYLAXE V NEUROCHIRURGII I. Vágnerová 1, M. Gabryš 2 1Ústav mikrobiologie LF a FN Olomouc 2 Neurochirurgická klinika LF a FN Olomouc Soláň 2014

PROFYLAXE V NEUROCHIRURGII • čistá kraniotomie: cefazolin 1 x 1 -2 g, příp. vankomycin 1 x 1 g • kraniotomie s přístupem přes sinusy nebo orofarynx: clindamycin 1 x 900 mg • implantace shuntů: cefazolin 1 x 1 -2 g, příp. vankomycin 1 x 1 g (THE SANFORD GUIDE TO ANTIMICROBIAL THERAPY 2011)

PROFYLAXE V NEUROCHIRURGII • implantace shuntů • kraniotomie • otevřené kraniotrauma nejčastější etiologická agens: KNS, S. aureus • nepravděpodobné MRSA nebo MR KNS: ceftriaxon 1 x 1 g, příp. cefotaxim 1 x 2 g • pravděpodobné MRSA nebo MR KNS: linezolid 1 x 600 mg , příp. vankomycin 1 x 1 g vankomycin chrání proti ranné infekci, ale nikoli proti infekci CNS ANTIBIOTIC ESSENTIALS 2009 – 8 th edition Burke A. Cunha

Mozkový absces velmi závažné onemocnění CNS, hnisavé ložisko v parenchymu mozku solitární x mnohočetná ložiska zánětlivý proces může přejít do mozku různými cestami: • přímý přenos infekce přes kost z blízkého okolí (chronická sinusitida, mesotitida, mastoiditida, osteomyelitida lebních kostí) • penetrujícím kraniocerebrálním poraněním či poúrazovou likvorheou • hematogenním přenosem ze vzdáleného zánětlivého ložiska (infekční endokarditida, plicní fokus - chronická bronchitida, bronchiektázie, plicní absces, infekce zubů, furunkl v nose a na rtu, kožní infekce aj. )

Mozkový absces • etiologická agens mnohé mikroorganismy, často smíšená aerobněanaerobní flóra • bakterie: S. aureus, streptokoky, pneumokoky, enterokoky anaeroby enterobakterie, pseudomonády, hemofily, listerie nokardie, mykobakteria • houby: kandidy, vláknité houby • parazité: T. gondii, E, histolytica

Mozkový absces • klinické příznaky – neurologické bolest hlavy, psychické změny, porucha vědomí, ložiskový neurologický nález • potvrzení diagnózy: zobrazovací metody – CT, MR • léčba – konzervativní - malé, mnohočetné abscesy, nepřístupné několikatýdenní aplikace antimikrobních přípravků dle prokázaného nebo předpokládaného agens v úvodu: cefalosporin III. g + metronidazol +/- vankomycin cílená: dle výsledku kultivace - týdny – dle kontrolní MR • operační řešení – v indikovaných případech – 1 přístupné ložisko punkce abscesu s odsátím jeho obsahu

Vlastní kazuistika Pacient M. V. , 1963 20. 1. 2012 kraniotrauma - uvolněnou padající traversou (pracovní úraz) přijat s poruchou vědomí, s krvácením z nosu a zvukovodu, s hypotenzí, hyposaturací → objemová resuscitace, vasopresory CT CNS: devastující poranění levé poloviny hlavy mnohočetné zlomeniny kostí lebky, maxilární dutiny a orbity temporálně dilacerovaný mozek CT hrudníku: bilaterálně známky aspirace CT břicha: bez patologických změn rozsáhlý NCH operační výkon – revize, rekonstrukce, plastika tvrdé pleny masivní ústní likvorhea, hemosiny → přední tamponáda nosní komplexní intenzivní péče – kontinuální analgosedace, UPV, antiedematosní terapie, opakované transfuse

Vlastní kazuistika 21. 1. : revize a evakuace hematomu pravého stehna 22. 1. : odlehčovací lumbální drenáž 26. 1. : kontrolní CT CNS – edém mozku + ischemie frontotemporoparietálně přetrvávající ústní likvorhea 27. 1. : tracheostomie 31. 1. : ukončena analgosedace, převeden na CPAP, nadále komatosní likvorhea z levého zvukovodu 6. 2. : kombinovaný NCH a SCH výkon - revize střední jámy + plastika tvrdé pleny + čelistní fixace dlahami 7. 2. : SCH výkon – mezičelistní fixace dlahami odpojen od UPV, spontánně ventilující přes TSK 8. 2. : kontrolní CT CNS – příznivý pooperační stav přetrvávající levostranná otolikvorhea – dop. kultivační vyšetření dlouhodobá lumbální drenáž 10. 2. : přeložen soporozní, s hemiparesou na JIP chirurgie a poté ARO dlouhodobé intenzivní péče nemocnice Přerov

Vlastní kazuistika kultivace: endosekret: vstupně negativní následně P. aeruginosa – citl. kromě azt, mer + E. coli ucho 9. 2. : P. aeruginosa /dtto/ + Enterococcus /amp+/ CVK: P. aeruginosa /dtto/ + Acinetobacter – ams, fch, col, amg terapie: vstupně cefuroxim následně clindamycin /profylaxe likvorhei a hemosinů/ jako prevence infekce při otolikvorhei dop. ampicilin/sulbactam + ciprofloxacin

Vlastní kazuistika nemocnice Přerov 10. 2. – 27. 3. 2012 prevence inf. při otolikvorhei – 10 dnů ampicilin/sulbactam + ciprofloxacin dále lokálně ušní kapky s gentamicinem neurologicky somnolentní, s globální afázií, s kvadrupyramidovým sy s pravostrannou těžkou hemiparesou 22. 2. : SCH kontrola - zrušena mezičelistní fixace zaveden PEG kontrolní CT CNS a NCH konzilium – příznivý pooperační nález opakované oční a ORL vyšetření pro přetrvávající levostrannou otolikvorheu ucho 15. 3. : Enterococcus 26. 3. : kontrolní CT mozku: nitrolební absces reg. TP l. sin. komunikující se systémem levé pyramidy

Vlastní kazuistika

Vlastní kazuistika 27. 3. : překlad na NCH kl. FN Olomouc - operační výkon evakuace abscesu FT l. sin sahajícího až k levé pyramidě zavedena proplachová drenáž k lokální aplikaci antibiotik 2. 4. : ORL operace ve spolupráci s neurochirurgem revize defektu v přední ploše pyramidy + plastika 4. 4. : kontrolní CT mozku: stacionární dilatace komorového systému rozsáhlá postkontusní ložiska redukce velikosti abscesu, s přetrvávajícím residuem hnis 27. 3. : P. aeruginosa + Enterococcus + Peptococcus ucho: P. aeruginosa + Enterococcus terapie: 1. dávka cefotaxim dále ceftazidim + ampicilin + metronidazol + 1 den vankomycin + lokálně gentamicin

Vlastní kazuistika 5. 4. : překlad do nemocnice Přerov pokračování v nastavené atb terapii – AMP + CTZ + MTR 14. 4. : levostranná otolikvorhea 16. 4. : kontrolní CT CNS s kontrastem: reziduální absces 18. 4. : překlad na NCH kl. FN Olomouc 20. 4. : revize a extirpace rezidua abscesu drenáž abscesu + proplach gentamicinem + exstirpace stěny abscesu pevně adherující k mozkové tkání a stěnám plastiky hnis z operačního materiálu 20. 4. : již negativní 24. 4. : překlad do nemocnice Přerov pokračování atb terapie – AMP + CTZ 10. 5. : kontrolní CT CNS: přetrvávající residuální abscesové ložisko pokračování atb terapie – AMP + CTZ 31. 5. : kontrolní CT CNS: bez prokázaného abscesového ložiska ukončena atb terapie, která byla víc než 2 měsíce

Vlastní kazuistika

Vlastní kazuistika postupné zlepšování stavu 17. 7. : kontrolní CT CNS: likvorová pseudocysta l. sin. , bez abscesu 31. 7. : NCH operační výkon – provedena plánovaná plastika kalvy Ve stabilizovaném stavu, ale s trvalými následky (slepota, zpomalené psychomotorické tempo, paresa – plegie pravostranných končetin) přeložen k další péči do spádové nemocnice.

Závěr likvorhea – zejména dlouhotrvající – rizikový faktor vzniku neuroinfektu prevence infekce CNS při likvorhei – podávání antibiotik? • kdy zahájit ? – ihned? • jak dlouho? – po celou dobu likvorhei? • jaká antibiotika? – cíleně dle výsledku kultivace? – musí pronikat do CNS? proč selhání v daném případě? • cílená aplikace dle výsledku kultivace nasazena již pozdě? • aplikace krátkodobá? • trvalý fokus?