PROBLEMATIKA SPONDYLODISCITID Z POHLEDU MIKROBIOLOGA I Vgnerov stav
PROBLEMATIKA SPONDYLODISCITID Z POHLEDU MIKROBIOLOGA I. Vágnerová Ústav mikrobiologie LF a FN Olomouc Soláň 2013
Definice spondylitidy a spondylodiscitidy • zánětlivé onemocnění páteře, provázené destrukcí obratlových těl a meziobratlových plotének • původ endogenní – hematogenní cestou ze vzdáleného ložiska v těle – komplikace sepse, IMC, infekce plic, GIT, malé pánve, tonzilektomie • původ exogenní – po operaci páteře nebo po aplikaci injekcí v její blízkosti Častěji se vyskytuje u pacientů se sníženou imunitou – při malignitách, kolagenosách, po transplantaci jater, Hodgkinově lymfomu, ulcerosní kolitidě, léčených kortikoidy Incidence: 2/100 000, s věkem stoupá
Diagnostika spondylodiscitidy založena na: • klinickém obrazu bolesti zad, většinou doprovázené teplotou • laboratorních známkách zánětu zvýšená sedimentace erytrocytů, vysoký počet leukocytů + CRP • na výsledku zobrazovacích metod rtg, CT, PET/CT, MR páteře Průkaz etiologického agens: • v hemokulturách – nutný opakovaný odběr • v bioptickém materiálu získaném punkcí ložiska pod CT kontrolou • v materiálu odebraném při operaci • nepřímý průkaz protilátek – salmonely, yersinie, listerie
Etiologická agens spondylodiscitidy • stafylokoky, zejména Staphylococcus aureus - 40 -60 %, 30 -80 % • streptokoky, Streptococcus pneumoniae – po pleuropneumonii • enterobakterie (E. coli, Klebsiella, Salmonella) – po uroinfekcích a infekcích žlučových cest • anaeroby Bacteroides + Veillonella u pacientů s nitrobřišní či pánevní infekcí • nefermentující gram- tyčky Stenotrophomonas, Pseudomonas – po transplantaci ledvin, kostní dřeně, při jaterní cirhose • Nocardia – při plicní nokardiose • Moraxella lacunata, Neisseria subflava, Coxiella burnetti - vzácně • Mycobacterium tuberculosis – při TBC, ale i po BCG vakcinaci • Brucella - v endemických oblastech • mykotická agens: Candida albicans, Aspergillus fumigatus
Léčba spondylodiscitidy 1. Fixace postižených míst páteře konzervativně nebo operačně 2. ATB terapie Úspěch spočívá v cílené, dlouhodobé terapii založené na izolaci etiologického agens a stanovení jeho citlivosti • v úvodu parenterální 2 - 4 týdny • po zlepšení stavu přechod na p. o. léčbu, pokud má antimikrobní přípravek vysokou dostupnost po p. o. podání (fluorochinolony, clindamycin, linezolid) orální terapie – 6 týdnů - 3 měsíce, může být prodloužena – dle klinického stavu, potvrzené regresi nálezu a normalizaci zánětlivých markerů
Přehled případů spondylodiscitid ve FNO v letech 2006 -2012 r. 2006: r. 2007: r. 2008: r. 2009: r. 2010: r. 2011: r. 2012: 2 5 7 4 2 12 7 Celkem 39 případů, z toho 23 mužů a 16 žen
Přehled etiologických agens spondylodiscitid u pacientů ve FNO Etiologické agens zjištěno u 28 případů (72 %) nezjištěno u 11 případů (28 %) • • • Staphylococcus aureus 19 (68 %), ze všech 49 % Staphylococcus sp. 1 Streptococcus sk. G 1 Escherichia coli 4 (19 %) Klebsiella sp. 1 Pseudomonas aeruginosa 2
Předcházející onemocnění, které mohlo mít vztah ke vzniku spondylodiscitidy • Streptococcus sk. G: nachlazení, následně uzlinový sy, susp. malignita • Klebsiella: infekce žlučníku a žlučových cest, uroinfekt • Pseudomonas aeruginosa stp. transplantaci kostní dřeně pro AL, s chron. GVHD, 5 měsíců před vznikem spondylodiscitidy lumbální punkce (likvor sterilní) a za měsíc zrušena CVK se záchytem P. aeruginosa (stejný antibiogram jako izolát z hnisu) • E. coli: 1 x infekce žlučových cest 2 x uroinfekt
Pac. č. 1: urosepse (v krvi a moči: E. coli) + bolesti DKK rtg : gon-, cox- a spondylartróza C-L páteře za měsíc – bolest zad, paraparesa DKK, inkontinence MR: spondylodiscitida L 3/4 + epidurální kolekce tekutiny + abscesy psoatů + protruse disků L 1 -3 a L 4/5 Pac. č. 2: urosepse (v krvi a moči: E. coli), bolesti Th-L páteře, rtg: degenerativní změny MR: spondylodiscitis L 4/5 + zánětlivé změny epidurálně + paravertebrálně Pac. č. 3: cholangoitis s obstrukcí –ERCP – extrakce konkrementu rehospitalizace pro sepsi (krev + žluč: E. coli), akutní CHCE přetrvávající teploty, vysoké zánětlivé markery, nově bolesti zad
Kazuistika žena J. P. , r. 1955 OA: mírná dilatace kořene aorty s lehkou aortální insuficiencí vředová choroba gastroduodena v r. 2006 stp. operaci menisků, varixů, stp. fraktuře levého metatarsu stp. operaci listhézy L 4 -5 v r. 2008, stp. TEP kyčle v r. 2009 NO: 8. 12. 2012 náhlá bolest bederní páteře s projekcí do PDK hospitalizována na interním odd. nemocnice v Hranicích – CRP 490 CT: spodylodiscitis L 2/3 MR: spodylodiscitis L 2/3 + empyém za tělem L 2 a L 3 zahájena terapie clindamycinem překlad na Neurochirurgickou kliniku FN Olomouc k akutnímu řešení
Kazuistika NCH klinika FNO 13. 12. 2012 – 10. 1. 2013 13. 12. před výkonem na sále akutní respirační selhání → intubace , UPV, výkon odložen rtg plic: rozsáhlá bronchopneumonie bilaterálně s fluidothoraxem 14. -21. 12. stále UPV, pomalé klinické zlepšování, weaning UPV a extubace 19. 12. kontr. rtg a CT plic: nelepšící se nález, progrese, známky ARDS MR páteře: stacionární stav + nově abscesy v psoatech v hemokultuře S. aureus 22. 12. náhlá progrese respirační insuficience → reintubace a UPV kontr. CT plic: stacionární stav + bilat. fluidothorax → hrudní drenáž vlevo 23. -26. 12 stacionární stav, mírné zlepšení plicního nálezu 27. 12. dle MR progrese velikosti abscesů psoatů → operační výkon hemilaminektomia partialis L 2/3 l. dx + revize prostoru L 2/3 29. 12. punkce abscesů v psoatech pod CT kontrolou vysloveno podezření na mykobakteriální infekci dále postupné zlepšování klinického stavu, 3. 1. 2013 extubace a odpojení do UPV dle kontr. MR páteře nález uspokojivý, nadále jen konzervativní terapie 9. 1. teploty s třesavkou, známky sepse – susp. katetrové, výměna CVK kontr. rtg plic: výrazná regrese infiltrace vpravo, vlevo přetrvávání zánětl. změn
Kazuistika TRN klinika FNO 10. 1. – 1. 2. 2013 vstupně dominují plicní obtíže, které pomalu odeznívají při komplexní léčbě postupné zlepšování klinického stavu s poklesem zánětlivých markerů, přetrvávají však septické teplotní špičky, opakovaně pozitivní hemokultury (E. coli + E. faecium) vyloučena infekční endokarditida TEE 17. 1. PET/CT: plíce již s negativním nálezem zánětlivá ložiska v oblasti L 2/3 obratle a obou psoatů nově trombóza v. subclavia l. sin a truncus brachicephalicus zahájena terapie nízkomolekulárním heparinem 22. 1. kontrolní MR L páteře s kontrastem: regrese nálezu na L páteři i v obou psoatech bez indikace k další neurochirurgické intervenci Doporučen překlad do spádového zdravotnického zařízení k doléčení Oddělení rehabilitace FNO 5. -12. 3. 2013 Ve zlepšeném stavu – stabilizována přijata k intenzivní rehabilitaci
Kazuistika Mikrobiologické výsledky krev. : 14. 12: S. aureus - citl. kromě tet 18. a 19. 12. : negativní 9. , 10. a 11. 1. : E. coli + E. faecium 13. , 18. a 19. 12. : E. faecium CVK: 25. 12. : 0 9. 1. : E. coli + E. faecium operační materiál + absces: negativní ( v mikroskopii grampozitivní koky), TBC 0 sekret z DCD: 14. 12. -2. 1. negativní 11. a 26. 1. : FHCD + kvasinky (C. albicans + glabrata), TBC 0 hrudní punktát: opakovaně negativní, vč. TBC moč: 14. -27. 12. : 0 31. 12. , 2. a 16. 1. : kvasinky ( C. glabrata) 9. a 11. 1. : E. coli Sérologie: chlamydie: 14. 12. : hraniční Ig. M, negativní Ig. A a Ig. G 27. 12. : pozitivní Ig. M, negativní Ig. A a Ig. G negativní: mycoplasmata , legionelový antigen, yersinie , listerie, salmonely galaktomanan
Kazuistika ATB terapie vstupně clindamycin, přidán meropenem následně: meropenem + claritromycin + ciprofloxacin po vyslovení podezření na mykobakteriální infekci: moxifloxacin + rifampicin + claritromycin při katetrové sepsi: imipenem + vankomycin + gentamicin + rifampicin pro kvasinkový uroinfekt : + vorikonazol p. o. doléčení: ciprofloxacin + clindamycin + rifampicin
ZÁVĚR spondylodiscitida • nepříliš časté, avšak závažné onemocnění • diagnóza stanovena často opožděně • nejčastějším etiologickým agens – S. aureus • možná i jiná agens – zejména pokud předcházela jiná infekční onemocnění doprovázená bakteriémií, i odstupem týdnů i měsíců • terapie cílená a dlouhodobá – v úvodu vždy clindamycin!? ! - pouze u prokázaného S. aureus
Děkuji za pozornost Děkuji za pddozornostd
- Slides: 16