KARDYOMYOPATLER MYOKARDT VE PERKARD HASTALIKLARI Dr Aslhan YRKTMEN

KARDİYOMİYOPATİLER, MİYOKARDİT VE PERİKARD HASTALIKLARI Dr. Aslıhan YÜRÜKTÜMEN ÜNAL Dr. Çağrı Safa BUYURGAN

SUNUM PLANI VE AMAÇ • • • Kardiyomiyopatilere yaklaşım Miyokardite yaklaşım Perikardiyal hastalıklar Kardiyak tamponat Perikardiyosentez • Acile gelen hangi hastada aks dışında kardiyak patoloji?

KARDİYOMİYOPATİLER • ABD’ de iskemik ve hipertansif kalp hastalığından sonra üçüncü en sık kalp hastalığı • Ergen nüfusunda ikinci en yaygın, yarışçı atletlerde önde gelen ani ölüm nedeni • Birincil ve ikincil kmp tartışmasından çok acil servis değerlendirmesi acil tedavi, yatış ve sevk kararını belirleyecektir

KARDİYOMİYOPATİLER Semptom? • Hastalar acil servise genelde sistolik ve diyastolik ventriküler fonksiyon bozuklukları ile başvururlar

BİRİNCİL KARDİYOMİYOPATİLER • Genetik ü ü q q q Hipertrofik kmp Aritmojenik sağ ventriküler kmp/displazi Left ventricular noncompaction İleti sistemi hastalıkları Uzun QT sendromu Brugada sendromu Kısa QT sendromu Katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi İdiyopatik ventriküler fibrilasyon • Genetik + edinsel ü Dilate kmp ü Birincil restriktif kmp • Edinsel ü Miyokardit ü Stres (takotsubo) kardiyomiyopatisi ü Peripartum kmp

İKİNCİL KARDİYOMİYOPATİLER • Toksinler ü ü etanol kt ajanları (doksorubisin) antiretroviral ajanlar (zidovudin, didanozin) kokain, metamfetamin • İnfiltratif hastalıklar ü amiloidozis • Depo hastalıkları ü hemokromatozis

İKİNCİL KARDİYOMİYOPATİLER • Otoimmün hastalıklar ü ü skleroderma SLE romatoit artrit dermatomiyozit • Metabolik ü beslenme bozuklukları (tiyamin, selenyum) ü endokrin (dm, hipotiroidizim, hipertiroidizm) ü elektrolit bozukluğu (hipofosfatemi, hipokalsemi) • Nöromuskuler bozukluklar ü muskuler distrofi ü freidreich ataksisi

DİLATE KARDİYOMİYOPATİ • Sistolik ve diyastolik disfonksiyon! • En sık görülen! • Miyokard dilatasyonu ve kompanzatuar hipertrofisi azalmış sistolik fonksiyon ile sonuçlanır • Düşük kardiyak output!

DİLATE KARDİYOMİYOPATİ • Vakaların yüzde sekseni idiyopatik • İdiyopatik DKMP, ABD’de kalp transplantasyon endikasyonlarının birinci nedeni

DİLATE KARDİYOMİYOPATİ • Sistolik fonksiyon bozukluğu eforla gelen dispne, ortopne, pnd dahil kky semptomlarına yol açar • Hastaların çoğu 20 -50 yaş arası tanı alır • Sınırlı vasküler rezerv anjina ile sonuçlanabilir • Azalmış kasılma sonucu mural trombüs ve periferik embolizasyon bulguları • FM’ de kky bulguları…

DİLATE KARDİYOMİYOPATİ • Paag’de biventriküler genişlemiş kardiyak gölge, pulmoner vasküler konjesyon, artmış kardiyotorasik oran • Ekg’ de LVH bulguları, sol atrial genişleme, anterior prekordiyumda Q veya QS bulguları ve R dalgası progresyon bozukluğu (psödoinfarkt görünümü) • Atrial fibrilasyon ve ventriküler ektopi sıktır

DİLATE KARDİYOMİYOPATİ

DİLATE KARDİYOMİYOPATİ • Kesin tanı ekokardiyografi ile konur • Normal LV duvar kalınlığı ile beraber olan çoğunlukla RV dilatasyonu karakteristiktir • Azalmış ejeksiyon fraksiyonu • Artmış atrial ve ventriküler hacimler • Başvuru semptomu ekokardiyografinin yapılma aciliyetini belirler

DİLATE KARDİYOMİYOPATİ • İlk tedavi semptomlara göre yapılmalıdır • Yeni tanı DKMP’ ler takip için monitörize alanda ya da yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir • Tedavide kky için semptomatik olan digoksin, iv diüretik verilebilir (sağ kalım? ? ? ) • Ace inh ve BB’ ler uzun vadede etkin ve sağ kalımı artırıcıdır (karvedilol!!!)

DİLATE KARDİYOMİYOPATİ • Kompeks ventriküler ektopiler için amiodaron infüzyonu düşünülebilir, icd? • Antikoagülasyon mural trombüs riskini azaltmak için önemlidir • Hastalığı tetikleyici faktörler göz önünde bulundurulmalıdır! (ami, af, anemi, infeksiyon, kapak yetmezliği, pte, tiroit disfonksiyonu…)

HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ • Sol ventriküler ve/veya sağ ventriküler hipertrofisi ile karakterize durum • Genellikle simetrik değildir ve esas olarak intraventriküler septumu içerir • Ventriküler dilatasyon yoktur • Sonuç ventriküler komplians bozulur ve azalmış diyastolik gevşeme ve doluma sebep olur • Diyastolik disfonksiyon!

HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ • Kardiyak output genellikle normaldir, bazen yükselir • Vakaların yüzde ellisi kalıtsal geçişlidir • Daha çok otozomal dominant geçiş görülür • En çok görülen mutasyon B-miyozin ağır zincirini içerir

HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ • Klinik semptomlar bozulmuş diyastolik gevşeme ve kısıtlı LV dolumuna bağlıdır • Semptomlar yaşla beraber ilerler • En sık eforla gelen dispne görülür • Anjina ekivalanları görülür (göğüs ağrısı, çarpıntı, senkop) • Göğüs ağrısının nedeni; hipertrofiye sol ventriküler myokardının kan akımı ihtiyacı ve sunulan oksijen arasındaki dengesizliktir

HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ • Hastalar şiddetli ventriküler kontraksiyonların farkında olup ‘çarpıntı’ olarak adlandırırlar • Fm’ de S 4, hiperdinamik apikal vurular, apekste duyulan sistolik ejeksiyon üfürümü • Üfürüm valsalva manevrası, çömelip ayağa kalkma sonrasında artarken supin hastada pasif bacak elevasyonu, el sıkma ve çömelme ile azalır

HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ • Ekg’ de %30 LVH ve %25 -50 hastada sol atrial genişleme • Büyük septal Q dalgaları (0. 3 mv dan büyük) %25 oranında bulunabilir (ant-inf-lat) !psödoinfarkt! • Pozitif dik ‘t’ dalgaları ile beraber QR ve QS kompleksleri tipik (q dalgaları ile beraber olan negatif t dalgası infarktüs! ) • Paag genelde normaldir • Tanı için eko; asimetrik septal hipertrofiyi gösterir

HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ

HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ • Hastalar iskemik kalp hastalığı semptomları ile gelebilirler • Tedavi destekleyici nitelikte ve semptomatiktir • Erken dönem kardiyoloji konsültasyonu yatış ve takip açısından…

HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ • HKM ve göğüs ağrısı olan hastalarda tedavinin temelinin BB ler oluşturmaktadır (atenolol gibi) • Hastalar ağır egzersizlerden uzaklaştırılmalıdır • Senkop ile başvuran hastalar hastaneye yatırılmalı ve takip edilmelidirler

RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİ En az görülen tiplerdendir Genelde sistemik bozukluklarda görülür Bazı idiyopatik olanlarda OD geçiş Ventrikül hacmi ve duvar kalınlığı normaldir ancak her iki ventrikül diyastolik hacminde azalma olur • Diyastolik disfonksiyon! • •

RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİ Semptomlar ağırlıklı konjesyon ile alakalıdır Dispne, ortopne ve ptö görülebilir Göğüs ağrısı nadirdir (amiloidozda görülebilir) Fm’de S 3 -4, pulmoner raller, juguler venöz dolgunluk, Kussmaul işareti (inspiratuar juguler venöz distansiyon) görülebilir • Sağ yetmezlik ile uyumlu hpm, pedal ödem veya asit • •

RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİ • Erken diyastolik ventrikül basıncındaki hızlı yükselme ve plato trasesi tipik ‘karekök işareti’ veya ‘dip-plato’ paternini verir • Bu patern tanısal değildir ve restriktif kmp ile çok karışan konstrüktif perikarditte de görülebilir • Ayırıcı tanı önemlidir • KKY ile başvuran ancak sistolik disfonksiyonu ve kardiyomegalisi olmayan hastada akla gelmelidir!

RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİ • Paag’ de kardiyomegali olmadan KKY bulguları olabilir • Ekg’ de en sık nonspesifik değişiklikler bulunur ancak altta yatan neden amiloidoz ya da sarkoidoz ise iletim bozuklukları ve düşük voltajlı QRS kompleksleri görülebilir

RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİ • Ayırıcı tanıda konstriktif perikardit ve iskemi/hipertansif kalp hastalığına sekonder diyastolik sol ventrikül disfonksiyonu bulunmalıdır • Konstriktif perikarditin tedavisi cerrahi olduğu için eko kullanılarak iki hastalığın ayırıcı tanısı iyi yapılmalıdır • BT ve MR görüntüleme ayırıcı tanıda önemli bir yere sahiptir

RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİ • Tedavide ace inhibitörleri ve diüretikler ile yetmezliğin semptomları giderilebilir • Kortikosteroid tedavisi sarkoidozda • Şelasyon tedavisi hemokromatoz tedavisinde • Hastaneye yatış endikasyonu semptomların şiddeti ve komorbit hastalıklara göre belirlenir

SAĞ VENTRİKÜLER KARDİYOMİYOPATİ DİSRİTMOJENİSİTESİ • Kardiyomiyopatilerin en az görülen formudur ve tipik olarak sağ ventrikül miyokardının progresif yağlı fibröz doku ile yer değiştirmesi sonucu görülür • Genç ya da orta yaşlı hastalarda ani ölüm veya ventriküler disritmi gelişebilir • Bu hastaların yatırılıp araştırılması gereklidir

… dipnot • açıklanamayan kalp yetmezliği ve kardiyomegali ile gelen hastada ü ü ü Hipertansif kalp hastalığı İskemik kalp hastalığı Kalp kapak hastalığı Miyokardit İdiyopatik kardiyomiyopati

MİYOKARDİT • Sistemik bir hastalığa sekonder ya da enfektif bir ajan maruziyeti sonrasında oluşan miyokardın inflamasyonudur • Diyastolik kmp’nin sık görülen bir nedenidir • Sistolik + diyastolik disfonksiyonlu kmp! • Koksaki B, echovirüs, influenza, parainfluenza, EBV, HIV viral; coryn. diphteriae, neiss. meningitidis, mycop. pneumoniae ve B hem. streptokoklar da bakteriyel etkenlerdir

MİYOKARDİT • Miyokardite sıklıkla perikardit eşlik eder • Sistemik belirti ve bulgular görülür (kas ağrısı, baş ağrısı, titreme ve ateş, ateşle uyumsuz cevabı olan taşikardi) • Eşlik eden perikardit nedeniyle göğüs ağrısı bulunur ki bu da perikardiyal sürtünme sesi oluşturabilir • Ağır vakalarda KKY semptomları ve bulguları görülebilir; kardiyojenik şok olabilir

MİYOKARDİT • Ekg normal olabilir veya nonspesifik değişiklikler, AV blok, uzamış QRS süresi veya ST elevasyonu (perikardit) görülebilir • Paag genelde normaldir • Kardiyak enzimler yükselebilir • Galyum ve indiyum işaretli anti-miyozin antikorlar hasarlı miyozitler tarafında tutulur • Ayırıcı tanıda iskemi, kapak hastalığı ve sepsis ekarte edilmelidir

MİYOKARDİT • Semptomatik ve destekleyici tedavi • Kortikosteroid? İnterferon? hala çalışılıyor • Bakteriyel enfeksiyondan kaynaklandığı süphesi varsa eğer antibiyotik kullanımı uygundur • Çoğu hastada ilerleyici kky bulunması nedeniyle hastaların monitörize ortamda yatış ve takipleri gereklidir

PERİKARDİTLER

Perikardiyum

Perikardiyum • 2 tabakası mevcut : 1 - VİSSERAL (Seröz, gevşek fibröz, epikarda komşu) 2 - PARYETAL (Daha dışta ve yoğun kollajen içerikli) İkisi arasında perikardiyal boşluk bulunur, içerisinde 50 ml’ ye kadar sıvı bulunması fizyolojiktir

Akut Perikardit • • • İDİYOPATİK (max) İNFEKSİYÖZ MALİGNİTE İLAÇ İLİŞKİLİ SİSTEMİK ROMATOLOJİK HASTALIKLAR RADYASYONA BAĞLI POSTMİYOKARDİYAL İNFARKTÜS ( DRESSLER ) ÜREMİK MİKSÖDEM nedeniyle oluşur

Akut Perikardit • En sık semptomu, bıçak saplanır gibi prekordiyal ya da retrosternal keskin ağrıdır • Ağrı ani veya yavaş gelişebilir, sırt, sol omuz ve kola yayılabilir • İnspiryum ve hareketle artar • Sol trapezius hattındaki ağrı, diyafragmatik plevranın inflamasyonuna işarettir

Akut Perikardit • Ağrı tipik olarak supin pozisyonda en şiddetlidir, öne eğilerek oturmakla azalır • Ateş, dispne, disfaji görülebilir • ‘Perikardiyal sürtünme sesi’ en sık ve önemli fizik muayene bulgusu olsa da acil serviste farkına varmak zordur • Bu ses en iyi oturan hastada; hasta öne eğilmişken sol sternal ya da apeks oskültasyonunda duyulur

Akut Perikardit • Tanısında EKG değişiklikleri 4 evre ile karakterizedir • Seyri sırasında efüzyon gelişirse düşük voltajlı QRS kompleksleri ve elektriksel alternans (kalbin her atışında farklı yönde hareketine ve sıvı nedeniyle epikard-miyokard elektriksel akışının bozulmasına bağlı ) görülür

Akut Perikardit • EKG takibi tanısal değer taşısa da erken repolarizasyonlu varyantından sık bir sorundur • EKG’ de ST-T değişiklikleri sağlık erişkinlerin %2 ‘ sinde görülür • Ancak D 1, V 5, V 6 ‘ da ST / T amplitüd oranı 0. 25 ‘ ten BÜYÜKSE perikardit lehinedir. (duyarlılık 0. 85, seçicilik 0. 80 ) • Perikardit tek başına anlamlı aritmi yapmaz!

Akut Perikardit • Akciğer grafisi tanıda sınırlı değere sahiptir • Kardiyotorasik oranda artma görülebilir. Daha önceki grafilerle kıyaslanıp kalp gölgesinde ve kardiyotorasik oranda ani artış görülmesi kalp yetmezliğinden ayırmada faydalıdır • Epikardiyal fat-pad sign lateral grafilerde görülebilir

Akut Perikardit • Ekokardiyografide perikardiyal efüzyon; sağ ventrikül ile ön göğüs duvarı arasında, posterior perikart ile sol ventrikül arasında ayrışma olarak görülür • Sıvı miktarının belirlenmesi görecelidir. BT bu konuda EKO’ dan daha iyi değildir • CK-MB ve troponin, miyokardit durumunda yükselir. Diğer laboratuvar testleri ayırıcı tanıda önemlidir

Akut Perikardit • Tedavisi nedene yöneliktir • İdiyopatik ve viral olanlar benigndir, 1 -2 haftada sonlanır • 1 -3 hafta uygulanan ibuprofen yeterlidir (4 x 400 -600 mg) • Çoğu zaman yatış gerekmez. • Semptomlar dirençli değilse, tekrarlamazsa, yeni semptom oluşmazsa takip gerektirmez

Akut Perikardit Ateş (38) Haftalar içinde subakut başlangıç İmmünsupresyon Oral antikoagülan kullanımı Miyokardit bulgusu KKY bulgusu Geniş efüzyon ( 2 cm’ den fazla) KÖTÜ prognoz belirtecidir Hemodinamik kötüleşmesi olan her hasta monitörizasyonlu bir serviste takip edilmelidir • •

Kardiyak Tamponad (Nontravmatik) • Perikardiyal boşluktaki sıvı artışı, perikardiyum elastikiyeti ile dengelenmeye çalışılır, ancak devam ederse sağ kalp dolum basınçlarını aşar hale gelir • Ventriküler dolum kıstlanır ve tamponad gelişir

Kardiyak Tamponad (Nontravmatik) • En sık metastatik kanser, sonra sırasıyla akut idiyopatik, üremi, bakteriyel ya da tüberküloz, kronik idiyopatik, hemorajik nedenlerle oluşur • Spesifik semptom çoğu kez yoktur. Dispne sık yakınmadır • Fizik muayenede taşikardi ve dar nabız basıncı ile beraber düşük sistolik arter basıncı bulunur • Pulsus paradoksus olabilir (% 82)

Kardiyak Tamponad (Nontravmatik) • Nabız basıncında supin pozisyonda inspiryum ile 25 mm Hg üzerinde düşüş olması tamponad düşündürür (normalde yaklaşık 10 mm Hg) • Pulsus paradoksus tamponad dışında intratorasik basıncı artıran kronik tıkayıcı akciğer hastalıkları, obezite, yoğun asit, ciddi astım, KKY, mitral darlık, masif emboli nedenli de oluşabilir

Kardiyak Tamponad (Nontravmatik) • Taşikardi( %77), juguler venöz dolgunluk (%76), azalmış kalp sesleri (%28), hipotansiyon (%26 ) görülebilir • NEA durumunda hipotansiyon ve tansiyon pnömotoraks yokluğunda tamponad akla gelmelidir

Kardiyak Tamponad (Nontravmatik) • Oskültasyonda kalp sesleri derinden gelir, pulmoner ral olmaz, konjesyona bağlı karaciğer lojunda hassasiyet olur • Akciğer grafisinde büyük kalp gölgesi olabilir, pulmoner vaskülarizasyon normaldir, epikardiyal fat-pad sign olabilir

Kardiyak Tamponad (Nontravmatik) • EKG’ de düşük voltajlı QRS kompleksleri (< 0. 7 mv) , epikard inflamasyonuna bağlı ST elevasyonu ve perikardite bağlı PR depresyonu olabilir • Elektriksel alternans (solunumdan bağımsız P ve R amplitüdlerinin her atımda değişmesi) klasik ama nadirdir

Kardiyak Tamponad (Nontravmatik) • Tanısal test EKO’ dur. En karakteristik bulgu sağ kalp kollapsıdır • Geniş sıvı görülmesi, sağ atriyum kompresyonu, sağ ventrikül diyastolik kollapsı, triküspit ve mitral akımda anormal solunumsal değişkenlik, inspiryumda kollaps olmayan dilate vena cava inferior gözlenmesi tipiktir

Kardiyak Tamponad (Nontravmatik) • Tedavide intravasküler volümü arttırıp sağ kalp dolumunu rahatlatmak ve zaman kazanmak için 500 -1000 cc SF bolus verilir • Kesin tedavi ve spesifik tanı için perikardiyosentez gerekir • Hemodinamik instabilitede acil endikedir • Aort diseksiyonu kesin kontrendikasyondur

Perikardiyosentez • Klasik pozisyon baş yataktan 30 -35 derece yükseltilir, mümkün değilse supin pozisyonda işleme başlanır • Efüzyon boyutu küçükse sol lateral pozisyon vermek efüzyonun apekse toplanmasını sağlar • Girişim öncesi ilgili alan antiseptik ile temizlenip %1 -2’ lik lidokain ile cilt, cilt altı, derin dokuların anestezisi sağlanır

Perikardiyosentez • USG eşliğinde sıvının en fazla gözlendiği yere girişim temel ilke olsa da ana vasküler yapıları ve miyokard dokuyu hasarlamamak için sıklıkla 5. İCA sol sternal kenardan 3 -5 cm uzaklaşarak girişim benimsenmiştir • 18 G spinal/ kateter tip iğne ile cilde 45 derece açıda girişim yapılır

Perikardiyosentez • İğne pıhtı ile tıkanırsa 1 -2 cc SF ile yıkama yapılabilir • Aspirasyonun çok kolay olması ventrikül perforasyonunu düşündürür • Çıkış işlemi sonrası yara yeri pansumanı yapılır, ancak istenirse fleksible J tip kateter takılabilir • Hasta kardiyolog tarafından değerlendirilip hemodinamik stabil olunca kateter de çekilir

Perikardiyosentez • Kateter bakımı sonrası her 4 -6 saatte bir aspirasyon kontrolü yapılır • 30 cc / gün’ den az gelen olması halinde kateter çekilir

Perikardiyosentez • Alternatif olarak; körleme subksifoid ve EKG ile izleme tekniği gibi yaklaşımlar mevcuttur • Ancak bu tekniklerde morbidite %20, mortalite %6’ dan fazla iken, USG eşliğinde toplam komplikasyon oranı %5’ten azdır

Perikardiyosentez

Perikardiyosentez Major komplikasyonlar : • • • Odacık laserasyonu Tüp gerektiren pnömotoraks VT Bakteriyemi Cerrahi gerektiren interkostal damar yaralanması

Perikardiyosentez • • • Minör komplikasyonlar : Odacığa geçici girme Küçük pnömotoraks Hipotansiyona bağlı vagal senkop Sinüs taşikardisi Kateter tıkanması Plöroperikardiyal fistül olasılığı

Perikardiyosentez • İğne perikarda penetre olunca AF, VT, asistoli görülebilir • Perikardiyosentez yapılan tüm hastalar yoğun bakım ünitesine alınır • https: //www. youtube. com/watch? v=M 4 v. HEr 25 y. Fk • https: //www. youtube. com/watch? v=Ow. Lo. AH rdp. JA

Konstrüktif Perikardit • Perikardiyal yaralanma veya inflamasyon sonrası fibröz kalınlaşma nedeniyle diyastolik dolumun önlenmesi sonucu oluşur • İntraperikardiyal kanamaya neden olan kardiyak travma, perikardiyotomi, fungal ve tüberküloz perikarditi, üremik perikardit nedenli olabilir • Çoğu kez ise nedeni bulunamaz

Konstrüktif Perikardit • Semptomlar yavaş gelişir • KKY ve restriktif kardiyomiyopatiyi taklit eder • Ancak perikardiyal sıvı birikimi olursa semptomlar erken gelişir • Egzersiz dispnesi, ayaklarda ödem, hepatomegali ve assit sıktır • Juguler venöz dolgunluk görülür • Kussmaul bulgusu ise KKY’ e göre daha sıktır

Konstrüktif Perikardit • Pulsus paradoksus az görülür, yokluğu ise bu tanıyı ekarte ettirmez • S 2 sonrası perikardiyal vuru duyulabilir. Erken diyastolde sağ ventriküle akımın artıp ventrikül genişlemesinin ani yavaşlamasına bağlıdır

Konstrüktif Perikardit • EKG’ de düşük voltajlı QRS ve T negatifliği sıktır, ancak spesifik bulgusu yoktur • Grafilerde normal ya da artmış kalp gölgesi, perikardiyal kalsifikasyon görülebilir • Pulmoner vaskülarizasyon normaldir • BT ve MRI perikardiyal kalınlaşmayı gösterebilir

Konstrüktif Perikardit • EKO perikardiyal kalınlaşma ve septumun anormal hareketini gösterebilir • Tanısal değeri akut perikarditte olduğundan daha düşüktür • BT / MRI tercih edilir

Konstrüktif Perikardit • Belirgin konstrüksiyon ve ventriküler dolumun bozulması yatış ve perikardiyektomi endikasyonudur

Özet • Akut perikarditte EKG önemli bir araçtır • Kardiyak tamponad nontravmatik de oluşabilir, tedavisi olan perikardiyosentezle az miktarlarda dahi sıvı aspire etmek hayat kurtarıcıdır • Konstrüktif perikardit muayeneden çok anamnezden şüphe ile gelen bir tanıdır

Kaynakça • Tintinalli Acil Tıp Kapsamlı Bir Çalışma Kılavuzu CİLT 1 Bölüm 37 ve 59 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER….