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Intérêt de la méthode Mc. Kenzie dans la différentiation et la prise en charge des cervico-brachialgies Patrice BOUDOT 3ème Printemps du Rachis Poitiers, 20 mars 2015

Présentation clinique classique mise en évidence lors du bilan initial � Douleurs dans le cou, le membre supérieur � Présence éventuelle de symptômes / signes neurologiques � Présence variable de pertes d’amplitudes cervicales, de fonction du membre supérieur

Comment différentier ?

TRIAGE DIAGNOSTIQUE INTERROGATOIRE EXAMEN PHYSIQUE MÉCANIQUE SYNDROME DE DÉRANGEMENT DYSFONCTION NON-MÉCANIQUE SYNDROME CATÉGORIE POSTURAL « AUTRES »

C E R E C O S O P E U Q TI N G IA TR D E G IA

Cervico-brachialgies: classification MDT et « autres » �Dans la classification MDT: Dérangement (réductible ou non: douleurs irradiées, radiculaires, radiculopathies) Adhérence de racine nerveuse (c’est une dysfonction MDT) �En dehors de cette classification: Sténose cervicale Syndrome du défilé thoracique Syndrome de T 4

Radiculopathie : un sous groupe reconnaissable �Causes: spondylose ( « hard disc » ) protrusion discale ( « soft disc » ), autres (tumeur, infection…) (Wainner and Gill, 2000. Vargo and Flod, 1990) �Présentation clinique: douleurs cervicales et du membre supérieur, +/- symptômes et signes neuro (Radhakrishnan et al, 1994)

Radiculopathie : un sous groupe reconnaissable Une combinaison de 4 tests pour confirmer la présence d’une radiculopathie ULTT 1: son absence élimine la radiculopathie (bonne sensibilité)

Les 4 tests de cette étude �rotation omolatérale inférieure à 60° �traction cervicale diminue les symptômes �Spurling positif �ULTT 1 positif. �Si 3 tests positifs: probabilité de présence d’une radiculopathie de 65%, 4 positifs 90%

Comment pouvoir différentier ? Sténose Autre… Dérangement Défilé thoracique Adhérence de racine

Comment procéder pour le diagnostic différentiel ? STENOSE FORAMINALE DERANGEMENT TYPE DISCAL TOPOGRAPHIE DE LA DOULEUR RADICULAIRE RYTHME DE LA DOULEUR INTERMITTENT/ CONSTANTE INTERMITTENTE/ CONSTANTE PERTE D’ AMPLITUDE RET, RET/EXTENSION, INCL LAT ET ROT HOMOLATERALE TEST DE FERMETURE POSITIF FORAMINALE POSITIF MISE EN TENSION NEURO-MENINGEE POSITIVE

Comment procéder pour le diagnostic différentiel ? RACINE ADHERENTE DEFILE THORACIQUE TOPOGRAPHIE DE LA DOULEUR RADICULAIRE RYTHME DE LA DOULEUR INTERMITTENT PERTE D’ AMPLITUDE AUCUNE TEST DE FERMETURE NEGATIF FORAMINALE NEGATIF MISE EN TENSION NEURO-MENINGEE POSITIVE

Bilan initial: recherche de marqueurs subjectifs et objectifs �Bilan subjectif: topographie, nature et sévérité des symptômes, facteur déclenchant, facteurs aggravants et améliorants, niveau de médication… �Bilan objectif: déviation/déformation cervicale ? signes neuros, pertes d’amplitudes, tests MDT: test des mouvements répétés

Test Des Mouvements Répétés � Etablir les mouvements qui influencent le plus les symptômes et les faire répéter � « Concentré » en quelques minutes de contraintes subies sur une journée entière � Si la douleur diminue, centralise, apparaît de moins en moins vite, avec augmentation concomitante des amplitudes articulaires = BONNE DIRECTION � Réponse paradoxale fréquente lors des premières répétitions; la répétition des mouvements va permettre de clarifier les choses � L’interprétation du test oriente vers une classification Mc. Kenzie (reconnaissance d’un schéma connu) ou « autre

Intérêt du test des mouvements répétés � Test fiable, très reproductible (Aina et Clare, Man. Therapy 2004 ; méta analyse) � Test valide: Indique la direction de traitement; excellent indicateur pronostique (Donelson, Spine 1990/ Donelson, Spine 1991/ Williams, Spine 1991/ Long, Spine 1995/ Razmjou et al, JOSP 2000/ Werneke, Spine 1999/ Werneke, Spine 2000/ Werneke, Spine 2001/ Long, Spine 2004)

Centralisation de la douleur Si elle se produit, cela signe la présence d’un dérangement réductible

LE PHÉNOMÈNE DE CENTRALISATION DANS LA LITTERATURE � � � � � Aina Man Ther 2004 Brotz J Neurol Med Surg 2003 Delitto Phys Ther 1993 Donelson Spine 1990 Donelson Spine 1991 Donelson Spine 1997 Erhard Phys Ther 1994 Fritz Spine 2000 Karas Phys Ther 1997 � � � � � Kilby Physiother 1990 Kopp Clin Orth 1986 Laslett Spine 2005 Skytte Spine 2005 Sufka JOSPT 1998 Werneke Spine 1999 Werneke Spine 2001 Werneke Spine 2003 Werneke Spine 2005 Williams Spine 1991

Intérêt du test des mouvements répétés dans le diagnostic différentiel STENOSE FORAMINALE DERANGEMENT REDUCTIBLE Mvts répétés vers le côté douloureux Symptômes augmentés Symptômes diminués, centralisent Mvts répétés dans le sens opposé au côté douloureux Symptômes diminués Symptômes augmentés

Intérêt du test des mouvements répétés dans le diagnostic différentiel RACINE ADHERENTE DEFILE THORACIQUE Mvts répétés vers le côté douloureux Sans effet (symptômes parfois augmentés) Mvts répétés dans le sens opposé au côté douloureux Symptômes produits (pas empirés) Sans effet (symptômes parfois diminués)

Intérêt du test des mouvements répétés dans le diagnostic différentiel Dérangement non réductible Syndrome de T 4 Mvts répétés vers le côté douloureux Symptômes augmentés Sans effet Mvts répétés dans le sens opposé au côté douloureux Symptômes augmentés Sans effet

Prise en charge thérapeutique �Lorsque le diagnostic mécanique est établi, cette prise en charge se construit dans la continuité du résultat du test des mouvements répétés

Dérangement (réductible) �Exploration initiale du plan sagittal �En cas d’absence de réponse dans le plan sagittal, exploration du plan latéral �L’intérêt de la correction posturale et des exercices de rétraction a été montré (Abdulwahab and Sabbahi, 2000)

Techniques dans le plan sagittal

Techniques latérales du rachis cervical

En cas de non réductibilité �Suspicion de radiculalgie / radiculopathie non répondante (les symptômes sont inchangés, ou temporairement aggravés, périphérisés).

Radiculopathie mécaniquement non répondante �Examen subjectif (symptômes distaux constants, paresthésies ou hypoesthésies constantes, douleur membre supérieure à celle du cou, ) �Examen physique (pertes d’amplitudes +++, signes neuro, aucun mouvement / position n’améliore le patient y compris en décharge) �Une suspicion de dérangement irréductible devrait toujours être explorée sur au moins trois séances pour confirmer la classification (et après évaluation en décharge). �Histoire naturelle peut être favorable (70% vont mieux après quelques mois)

Racine nerveuse adhérente ATCD de NCB ou de chirurgie Les symptômes ne changent plus Réponses mécaniques stéréotypées Douleurs intermittentes La douleur ne dure jamais

Adhérence de racine nerveuse �Mise en évidence d’adhérences entre le nerf (dure-mère) et le ligament longitudinal commun postérieur (O’Connell 1951; Blikra 1969; Parke and Watanabe 1990; Yildizhan et al 1991. ) �Mise en évidence de fibrose périneurale et d’adhérences au bloc opératoire (Cooper et al 1995).

Adhérence de racine nerveuse �Techniques de remodelage (dysfonction )

Sténose foraminale Sclerotic bone adjacent to resorbed disc Posterior osteophytes N Degenerate facet joint contains an enlarged fibrofatty inclusion

Sténose foraminale �Mvts répétés en ouverture foraminale maximale: flexion, inclinaison et rotation controlatérale + traction manuelle. �Prophyllaxie: éviter extension, éducation thérapeutique du patient.

Défilé thoracique � Diagnostic controversé � En général (MDT idem): diagnostic mécanique par exclusion de tout le reste � Diagnostic mécanique confirmé (Mc. Kenzie and May, 2004) si: 1. Symptômes diffus dans le membre supérieur ( et le cou) 2. Symptômes reproduits par activités bras en élévation 3. Non classifiable en MDT (mvts répétés) 4. Reproduction des symptômes avec au moins 2 tests de provocation.

Défilé thoracique �Rééducation axée sur l ’ouverture des espaces « obstrués » (mobilisations auto-passives et passives) et les glissements / étirements neuro-méningés, ainsi que sur la correction de la posture.

Syndrome de T 4 � MDT thoracique: les techniques cervicales sont sans effet

Conclusion �Différentes étiologies �Intérêt d’une classification précoce basée sur la réponse symptomatique au test des mouvements répétés, en suivant : �…L’évolution des marqueurs subjectifs et objectifs �…La préférence directionnelle et la présence éventuelle d’une centralisation

Merci pour votre attention