Integrazione HT Luoghi e percorsi dellintegrazione Riflettere sullintegrazione

Integrazione H-T Luoghi e percorsi dell'integrazione Riflettere sull'integrazione significa riflettere sulla continuità dell’assistenza: estensione non interrotta nel tempo degli obiettivi assistenziali attraverso una linearità di svolgimento degli interventi fra i diversi livelli e ambiti di erogazione delle cure. 26/10/2020 Rimini, 17 novembre 2018 – A. Dappozzo

Un nuovo modello culturale di cura Da un approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Si opera per eliminare una malattia che è al centro di ogni considerazione. Per debellarla sono necessari un sapere specialistico sempre più affinato e tecniche operative sempre più sofisticate. Alla “presa in carico” dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Si opera per contenere il deterioramento, per alleviare la sofferenza, per sostenere le risorse esistenti, per rendere accettabili condizioni di vita limitate. Nessun singolo intervento è definitivo. Il risultato è frutto del contributo di diversi professionisti e più ambiti di cura e assistenza. 26/10/2020

La sfida della ri-organizzazione delle Cure Primarie Il ri-orientamento strategico verso la sanità territoriale non riguarda un semplice trasferimento di prestazioni dall‘ospedale al territorio, e non va misurato primariamente in termini di risparmio ottenuto, ma chiede alla sanità territoriale di sviluppare compiutamente la missione che gli è propria, in particolare nella continuità assistenziale e nella presa in carico della cronicità. Come il territorio ha risposto alla sfida dell’integrazione, nella sua organizzazione e nel suo funzionamento? 26/10/2020

Strutture e organizzazione alla base dell’integrazione La rete assistenziale si sviluppa in 4 aree fondamentali, che pur avendo tutte finalità di assistenza generale alla popolazione, si rivolgono a target di popolazione con bisogni di salute differenziati: - I servizi territoriali - Le cure intermedie - Il terzo settore - Le Cure Ospedaliere 26/10/2020

I luoghi dell'integrazione: il Nucleo di Cure Primarie Cellula organizzativa fondamentale della sanità territoriale Integra e comprende i MMG secondo un criterio geografico Adesione obbligatoria per il MMG Popolazione di riferimento tra i 15. 000 e i 30. 000 ab. Sede fisica di riferimento Condivisione informatica della cartella clinica dei pz Coordinatore, scelto da e tra i medici Ambito di formazione, crescita, integrazione professionale Ambito di realizzazione della continuità dell'assistenza primaria: ambulatorio MMG H 10 lun-ven e mattine dei prefestivi infrasettimanali In corso l'evoluzione da NCP funzionale a NCP strutturato: - Presa in carico integrata della cronicità: infermiere di NCP - Integrazione H 24 con MCA assegnato al NCP - Diversificazione dei servizi e delle attività offerte nel NCP

I luoghi dell'integrazione: la Casa della Salute Nell'ambito della Cd. S vengono messi in relazione i NCP (assistenza primaria) con gli altri nodi della rete (assistenza specialistica, diagnostica strumentale, sanità pubblica, salute mentale e dipendenze patologiche, servizi amministrativi, servizi sociali) Luogo dell'integrazione Forte riconoscibilità per i cittadini Erogazione in una stessa sede fisica di prestazioni sanitarie e sociosanitarie Offerta attiva di percorsi terapeutico-assistenziali e di percorsi di salute Contiguità spaziale dei servizi e degli operatori finalizzata all'unitarietà e all'integrazione dei diversi setting di cura.

Bellaria Ambito territoriale di Rimini: Viserba S. Giuliano Centro storico Lagomaggio Santarcangelo Covignano Rimini sud - Verucchio I 14 NCP Riccione 1 Le 5 Case della Salute Riccione 2 Cattolica Giovanni Coriano Novafeltria 26/10/2020 Rimini, 17 novembre 2018 – A. Dappozzo Morciano

I luoghi e i percorsi dell’integrazione: La dimissione protetta e il NUCOT E' un obbligo del sistema sanitario e del sistema sociale proteggere i suoi soggetti più fragili in un momento di possibile grande esposizione. Dimissioni protette La valutazione multidimensionale dei bisogni del paziente e le modalità di presa in carico sono concordate e programmate tra referenti ospedalieri, territoriali, pazienti e care-giver. Dimissioni difficili Dimissioni in cui la continuità terapeutica e assistenziale determina un impegno di risorse che va oltre le potenzialità del paziente e della sua famiglia. 26/10/2020

I luoghi e i percorsi dell’integrazione: La dimissione protetta e il NUCOT: organismo di regia del percorso - coordina i referenti ospedalieri e territoriali, - realizza la valutazione multidimensionale del pz - centralizza le segnalazioni e la gestione dei flussi in uscita - gestisce gli ingressi nelle strutture intermedie - coordina e attiva l’equipe di presa in carico territoriale (MMG, ADI, sociale) Efficacia della pianificazione della dimissione - riduce la frammentazione degli interventi - riduzione della durata di degenza - riduzione dei re-ricoveri a 3 mesi - soddisfazione dei pazienti e dei professionisti - non ha effetti sulla mortalità - effetti incerti sulla riduzione dei costi 26/10/2020 Rimini 2017 2265 dimissioni protette 543 pz con supporto sociale 98 pz presi in carico dai Servizi Sociali Terr.

I luoghi e i percorsi dell’integrazione: L’Ospedale di Comunità e le cure intermedie Gli Ospedali di Comunità (Os. Co) sono Unità di ricovero sanitario territoriale collocate all’interno di Case della Salute o all’interno di strutture ospedaliere che riorganizzano una parte delle funzioni assistenziali. I pazienti eleggibili al ricovero in Os. Co sono riconducibili essenzialmente a due tipologie: 1 - pazienti, prevalentemente anziani provenienti da struttura ospedaliera, clinicamente dimissibili ma condizioni richiedenti assistenza infermieristica continuativa o programmabile. 2 - pazienti fragili e/o cronici provenienti dal domicilio per la presenza di una instabilità clinica, ad es. riacutizzazione di patologia cronica preesistente, insorgenza di un quadro clinico imprevisto, o necessità di assistenza infermieristica continuativa. Santarcangelo 2019: OSCO 12 posti

I luoghi e i percorsi dell’integrazione: La dimissione protetta e il NUCOT: organismo di regia del percorso - coordina i referenti ospedalieri e territoriali, - realizza la valutazione multidimensionale del pz - centralizza le segnalazioni e la gestione dei flussi in uscita - gestisce gli ingressi nelle strutture intermedie - coordina e attiva l’equipe di presa in carico territoriale (MMG, ADI, sociale) Efficacia della pianificazione della dimissione - riduce la frammentazione degli interventi - riduzione della durata di degenza - riduzione dei re-ricoveri a 3 mesi - soddisfazione dei pazienti e dei professionisti - non ha effetti sulla mortalità - effetti incerti sulla riduzione dei costi 26/10/2020 Rimini 2017 2265 dimissioni protette 543 pz con supporto sociale 98 pz presi in carico dai Servizi Sociali Terr.

I luoghi e i percorsi dell’integrazione: La dimissione protetta e il NUCOT ADI 25. 000 pz in carico DIMISSIONI PROTETTE 6. 000 pz 26/10/2020

I luoghi e i percorsi dell’integrazione l’Assistenza domiciliare integrata MMG 32. 826 infermieri 77. 308 OSS 143. 433 Med specialis 2. 092 altro 582 Accessi a domicilio 2017: 260. 000

I luoghi e i percorsi dell’integrazione Gli effetti dell’integrazione Relazione tra tasso di ospedalizzazione over 65 e anziani trattati in ADI

I luoghi e i percorsi dell’integrazione La presa in carico della cronicità Nelle Case della Salute: Ambulatorio per la cronicità Integrazione MMG – infermiere - specialista – altre professioni Identificazione condivisa elenco pz candidati (banche dati/registro validati dal MMG) Chiamata attiva del paziente (sia per presa in carico che per follow up) Applicazione di PDTA multiprof. per presa in carico, stadiazione e follow up Counselling e attività di educazione sanitaria 2019: integrazione informatica tra cartella infermieristica cronicità e cartella MMG 26/10/2020 DIABETE BPCO SCOMPENSO CARDIACO

I luoghi e i percorsi dell’integrazione La presa in carico della cronicità Nell’ambulatorio del MMG: Integrazione MMG- Centro diabetologico Presa in carico del DIABETE TIPO II Individuazione condivisa dei pz Esecuzione di un protocollo prestabilito di esami annuali e semestrali Integrazione del PDTA nella cartella informatizzata Invio sistematico dei dati informatizzati al CD mediante rete Sole Ritorno della scheda diabetologica di gestione integrata alla visita secondo tempistica prestabilita 26/10/2020 2017: 4. 834 pz in carico 6. 809 schede di gestione integrata inviate dal MMG al diabetologo

I luoghi e i percorsi dell’integrazione Il progetto Leggieri Progetto per la identificazione precoce e la presa in carico condivisa dei disturbi psichiatrici minori Integrazione tra MMG e psichiatra territoriale di riferimento con obiettivi formativi e di assistenza Invio del pz con richiesta di consulenza per “disturbo psichiatrico minore” Inquadramento del paziente nell’ambulatorio psichiatrico con ritorno al MMG, presa in carico per una terapia breve, invio al CSM. 26/10/2020

I luoghi e i percorsi dell’integrazione Il progetto Leggieri Progetto per la identificazione precoce e la presa in carico condivisa dei disturbi psichiatrici minori Progetto LEGGIERI 2017 Pz segnalati e inviati all'ambulatorio DPM dal MMG Esito Valore assoluto % 37 3, 7 CURA CONDIVISA PSI-MMG 106 10, 5 PRESA IN CARICO SPECIALISTICA 124 12, 3 RINVIO AL MMG RICHIEDENTE 650 64, 4 ALTRO ESITO 92 9, 1 1009 100, 0 IN CORSO Totale pz

L'integrazione nella configurazione del Dipartimento Cure Primarie e Medicina di Comunità RN U. O. Geriatria U. O. Medicina Riabilitativa U. O. Anziani Disabili Fisici Sensoriali S. S. Disabilità fisica U. O. Cure Primarie S. S. Nutrizione Clinica U. O. Medicina Generale LD Santarcangelo S. S. Percorsi di continuità assistenziale S. Arcangelo Direzione infermieristica e tecnica dipartimentale U. O. Medicina Interna LD Novafeltria U. O. Post-Acuti U. O. Post-acuti Santarcangelo Rimini

I luoghi e i percorsi dell’integrazione Il governo dell'ingresso del paziente nel SSN 1 - definizione condivisa delle indicazioni all’accesso del pz alle prestazioni sanitarie (visite prioritarie, prestazioni critiche. . ) 2 – inserimento di note integrate per il corretto utilizzo delle prestazioni 3 – modulistica, preparazione del pz, indicazioni amministrative sulle modalità di prenotazione CUP 4 – orientamento sulle diverse modalità erogative dei farmaci 5 – indicazioni di costo delle prestazioni special. e dei farmaci Sistema integrato in cartella MMG in fase prescrittiva 26/10/2020

I luoghi e i percorsi dell’integrazione Tavolo aziendale appropriatezza e governo clinico La condivisione tra i diversi professionisti e l'attivazione su scala aziendale di questa serie di meccanismi rappresenta la finalità del Tavolo aziendale multi-professionale e multi-disciplinare “Appropriatezza e governo clinico” MMG dr Angelo Morrone (Rn), dr Marcello Cretì (Rn), dr Sandro Benzoni (Fo) dr Vincenzo Immordino (Fo), dr Michele Marcatelli (Ce), dr Gian Galeazzo Pascucci (Ce), dr Patrizia Re (Ra), dr Euro Rossi (Fo), dr Marco Seconi (Ce), dr Sandro Vasina (Ra) Dipart. Ospedalieri Dip. Emergenzaurgenza Dip. Cure primarie

Gli strumenti dell’Information and Comunication Technology (ICT) per l’integrazione: la seconda età delle macchine Inefficenza e guadagni potenziali di efficienza dei maggiori sistemi globali 2010. Mld $ Nell'ultimo decennio la disponibilità dei nuovi strumenti Hi-tech (cartella clinica digitale, prescrizione medica digitale, fascicolo sanitario elettronico, telemedicina) sta determinando una riorganizzazione profonda dei sistemi sanitari. L'informazione diventa l'infrastruttura strategica primaria per la medicina delle 4 P: predittiva, preventiva, personalizzata, partecipata.

Gli strumenti dell’Information and Comunication Technology (ICT) per l’integrazione Spesa complessiva per la sanità digitale, Italia anno 2016 1. 268 milioni € Budget ICT procapite delle strutture sanitarie italiane - anno 2011

I luoghi e i percorsi dell’integrazione La rete So. LE Volume dei documenti clinici scambiati di 26/10/2020

I luoghi e i percorsi dell’integrazione Rete SOLE: il volume dei documenti clinici scambiati di 26/10/2020

Gli strumenti dell’Information and Comunication Technology (ICT) per l’integrazione Attraverso il governo condiviso degli strumenti informatici: Si condividono fra professionisti le informazioni cliniche rilevanti ai fini dell’attività di cura e di continuità assistenziale Si riducono gli effetti negativi della complessità: conflittualità, frammentazione, discontinuità, entropia del sistema Le innovazioni divengono prassi ordinaria di lavoro

Il talento fa vincere le partite, ma il lavoro di squadra fa vincere i campionati Michael Jordan Grazie per l'attenzione Rimini, 17 novembre 2018 – A. Dappozzo