I NUOVI LEA Luigi Mascia CENTRO STUDI ERCOLE

I NUOVI LEA Luigi Mascia CENTRO STUDI ERCOLE BRUNO XXXI CONGRESSO NAZIONALE ELETTIVO CIMO – SETTEMBRE 21/24, 2017 - FIRENZE

I NUOVI LEA COSA SONO I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA INSIEME DI ATTIVITA’, SERVIZI E PRESTAZIONI CHE IL SSN EROGA A TUTTI I CITTADINI, GRATUITAMENTE O DIETRO PAGAMENTO DI TICKET, INDIPENDENTEMENTE DAL REDDITO E DAL LUOGO DI RESIDENZA

I NUOVI LEA UN PO’ DI STORIA Articolo 32 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti 1978 L. 833 1999 DLgs 229 2001 LEA 2017 Nuovi LEA

I NUOVI LEA IL CONTESTO DI RIFERIMENTO ASSISTENZA SANITARIA COLLETTIVA ASSISTENZA OSPEDALIERA ASSISTENZA TERRITORIALE STANDARD qualitativi, quantitativi, tecnologici, strutturali INTERVENTI: Specialistica ambulatoriale Piano cronicità nazionale LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA DCPM 12/01/2017 D. M. 70/2015 STANDARD OSPEDALIERI PATTO PER LA SALUTE 2014 - 16

I NUOVI LEA PIANO SANITARIO NAZIONALE 1998 – 2001 ASSISTENZA SANITARIA COLLETTIVA IN AMBIENTE DI VITA E DI LAVORO Tutela delle malattie infettive e diffusive Tutela dei rischio connessi all’inquinamento ambientale Tutela dei rischio connessi ad ambienti di vita e lavoro Tutela igienico-sanitaria degli alimenti Sanità pubblica e veterinaria ASSISTENZA DISTRETTUALE Assistenza sanitaria di base Assistenza farmaceutica Assistenza specialistica ambulatoriale Assistenza territoriale e semiresidenziale Assistenza residenziale sanitaria ASSISTENZA OSPEDALIERA Assistenza per acuti (emergenza, ordinari e DH) Assistenza post-acuzie (riabilitazione e post-acuzie)

I NUOVI LEA PATTO PER LA SALUTE 2014 – 2016 Art. 3 ASSISTENZA OSPEDALIERA Adozione del regolamento sugli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi Art. 5 ASSISTENZA TERRITORIALE SPECIALISTICA AMBULATORIALE: dovrà raccogliere quanti più DRG possibili tra quelli a rischio di inappropriatezza DISTRETTO: costituzione delle UCCP e AFT per la medicina convenzionata e nuovi standard organizzativi del Distretto PIANO NAZIONALE CRONICITA’: offre la possibilità di ottenere cure personalizzate

I NUOVI LEA STANDARD OSPEDALIERI DM 70/2015 “Definizione, in modo uniforme per l'intero territorio nazionale, degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture sanitarie dedicate all'assistenza ospedaliera”

I NUOVI LEA STANDARD OSPEDALIERI DM 70/2015 1. Riorganizzazione della rete ospedaliera (su base regionale ed extra) 2. Nuova classificazione degli ospedali (bacino di utenza) 3. Nuovi standard strutture per disciplina (gestione flessibile p. l. ) 1. 2. 3. identificare il fabbisogno di prestazioni ospedaliere calcolo del numero corrispondente di posti letto (IOM 80 -90%) disegno rete ospedaliera 4. Rapporto tra VOLUMI ed ESITI 5. Individuazione n. 10 RETI per patologia – Modello HUB/SPOKE 6. Adeguamento RETE Emergenza – Urgenza 7. Protocollo di integrazione Ospedale – Territorio 8. Standard di qualità, organizzativi, strutturali e tecnologici

I NUOVI LEA EVOLUZIONE DEL FONDO SANITARIO NAZIONALE FONDO SANITARIO 1985 59, 8% ASSISTENZA OSPEDALIERA 34, 4% ASSISTENZA DI BASE 4, 7% SPESE GENERALI DI GESTIONE 1, 1% GUARDIA MEDICA E VETERINARIA FINANZIAMENTO SSN 2001 97, 95% delle risorse stanziate destinate ai LEA 5% PREVENZIONE COLLETTIVA 44% ASSISTENZA OSPEDALIERA 51% ASSISTENZA TERRITORIALE

I NUOVI LEA PREVENZIONE COLLETTIVA E SANITA’ PUBBLICA ASSISTENZA DISTRETTUALE Assistenza sanitaria di base Assistenza sanitaria territoriale Assistenza sanitaria integrativa Assistenza specialistica ambulatoriale Assistenza protesica Assistenza termale Assistenza sociosanitaria domiciliare e territoriale Assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale ASSISTENZA OSPEDALIERA Pronto Soccorso Ricoveri (ordinari, DS, DH, riabilitazione, lungodegenze post acuzie) Attività trasfusionale Attività trasporto di cellule, organi, tessuti Centri antiveleni (CAV)

I NUOVI LEA LE INNOVAZIONI NUOVI VACCINI anti-Papilloma, anti-Pneumococco, anti-Meningococco, etc. NUOVO NOMENCLATORE SPECIALISTICA AMBULATORIALE • Revisione elenco prestazioni ambulatoriali • Revisione elenco Malattie Rare (110 nuove malattie genetiche) • Revisione elenco Malattie Croniche (+ Celiachia, S. Down, S. Klinefelter, etc. ) • Revisione elenco nomenclatore assistenza protesica • Inserimento Procreazione Medicalmente Assistita • Inserimento Screening neonatale (sordità congenita, cataratta congenita) • Inserimento Endometriosi • Inserimento Autismo HTA adroterapia, radioterapia stereotassica, enteroscopia con microcamera DRG passaggio da 43 a 108 DRG ad elevato tasso di inappropriatezza

I NUOVI LEA FINANZIAMENTO PREVENZIONE COLLETTIVA E SANITA’ PUBBLICA (+ 220, 2 mln) • Piano Nazionale Vaccini • Nuovi Vaccini ASSISTENZA DISTRETTUALE (+ 571, 4 mln) • Specialistica Ambulatoriale • Assistenza Integrativa e Protesica • Revisione della classificazione malattie rare e malattie croniche ASSISTENZA OSPEDALIERA (- 19, 8 mln) • Riduzione Parti Cesarei • Da 43 DRG a 108 DRG inappropriati con 24 nuovi DRG da DS ad ambulatoriali (-15% ricoveri medici -10% chirurgici) • Riduzione ricoveri DH/DS (stima del -25% da DH/DS ad ambulatoriali) • Pacchetto unico di prestazioni

I NUOVI LEA COMMISSIONE NAZIONALE LEA • • valutazione sistemica attività - servizi - prestazioni assistenza sanitaria e socio-sanitaria inclusi nei LEA per valutare il mantenimento ovvero definire le condizioni di erogabilità o indicazioni di appropriatezza acquisizione e valutazione proposte inserimento nei LEA di nuovi servizi - attività e prestazioni aggiornamento dei LEA e individuazione condizioni di erogabilità o indicazioni di appropriatezza attraverso valutazione di HTA su tecnologie sanitarie e biomediche e su modelli e procedure organizzativi valutazione impatto economico delle modifiche ai LEA valutazione richieste di autorizzazione all'esecuzione di prestazioni innovative in programmi di sperimentazione (art. 1 comma 8 DL 502/92) valutazione applicazione LEA in tutte le regioni con gli stessi standard di qualità individuazione soglie massime di appropriatezza dei ricoveri (DPCM art 39, 41 e 43) ed eventuale aggiornamento dell'elenco dei DRG in regime di DS da trasferire proposta annuale di aggiornamento dei LEA • relazione annuale aggiornamento LEA

I NUOVI LEA PERCORSO METODOLOGICO DI INCLUSIONE NEI LEA PERTINENZA è una prestazione pertinente ai fini del SSN e volta ad influire sulle condizioni di salute del cittadino? ETICITA’ è una prestazione che si pone in contrasto con i fondamentali principi etici della nostra società? EFFICACIA esistono prove di documentata efficacia della prestazione? IMPATTO ECONOMICO i benefici arrecati dalla prestazione compensano i costi che il sistema deve sostenere? DOMANDA vi è una forte domanda per l’inserimento nei LEA? Vi è domanda professionalmente qualificata/motivata da operatori per inserimento nei LEA? RILEVANZA la prestazione arreca un significativo beneficio in termini di miglioramento della salute? EQUITA’ la prestazione è essenziale per garantire l'equità o per ridurre importanti diseguaglianze tra i cittadini? INEFFICACIA SOSTENIBILITA’ UTILITA’ esistono prove di inefficacia della prestazione? Il costo della prestazione è sostenibile? Il costo è rilevante rispetto alle attuali disponibilità finanziarie? l’utilità complessiva della prestazione è superiore all’utilità di tutte le prestazioni inserite attualmente nei LEA?

I NUOVI LEA GRIGLIA LEA “strumento di misurazione dell’efficienza del SSN”

I NUOVI LEA GRIGLIA LEA: SUDDIVISIONE DELLE SOGLIE IN 5 CLASSI

I NUOVI LEA GRIGLIA LEA VALUTAZIONE INTERVALLO DEL PUNTEGGIO ADEMPIENTE > 160 ADEMPIENTE con impegno in alcuni indicatori 130 -160 CRITICA < 130

I NUOVI LEA

I NUOVI LEA

I NUOVI LEA TOSCANA 217 EMILIA ROMAGNA 204 PIEMONTE 200 LIGURIA 194 LOMABARDIA 193 MARCHE 192 UMBRIA 190 VENETO 189 BASILICATA 177 SICILIA 170 LAZIO 168 ABRUZZO 163 PUGLIA 162 MOLISE 159 CAMPANIA 139 CALABRIA 137

I NUOVI LEA LE CRITICITA’

I NUOVI LEA IL FINANZIAMENTO PREVENZIONE COLLETTIVA E SANITA’ PUBBLICA (+ 220, 2 mln) ASSISTENZA DISTRETTUALE (+ 571, 4 mln) ASSISTENZA OSPEDALIERA (- 19, 8 mln) I CONTI NON TORNANO

I NUOVI LEA LA SOSTENIBILITA’ NON ESISTE SOLO LA SOSTENIBILITA’ ECONOMICA DOVRANNO ESSERE ADEGUATE OBBLIGATORIAMENTE ANCHE LE RISORSE PROFESSIONALI

I NUOVI LEA CAPACITA’ DI MONITORAGGIO SI DOVRA’ OPERARE PER RIDURRE DIFFERENZE E DISUGUAGLIANZE IN TUTTO IL PAESE

I NUOVI LEA TUTELA DEGLI ASSISTITI VERIFICARE L’IMPATTO DI TICKET E CONSUMI PRIVATI TRA I SOGGETTI ECONOMICAMENTE PIU’ VULNERABILI

I NUOVI LEA SEMPLIFICAZIONE EVITARE COMPLICATI E INUTILI ADEMPIMENTI A CARICO DEGLI ASSISTITI

I NUOVI LEA IL TEMPO ADOTTARE RAPIDAMENTE I PROVVEDIMENTI ATTUATIVI E INTEGRATIVI NAZIONALI E REGIONALI

I NUOVI LEA PERCORSO GIMBE DI INCLUSIONE/ESCLUSIONE LEA EVIDENCE & VALUE - BASED ALTO Efficacia, appropriatezza, costo adeguato FINANZIAMENTO PUBBLICO BASSO Prestazioni inefficaci o efficaci inappropriate o con costi eccessivi SPESA PRIVATA COMPARTECIPAZION E INCERTO NEGATIVO ma Evidenza assenti e/o scarsa qualità e/o discordanti Rischi maggiori dei benefici Escludere dai LEA NON LEA EVITARE L’EROGAZIONE

I NUOVI LEA CONSIDERAZIONI In un contesto particolarmente critico per il SSN, varrebbe la pena di rileggere i principi enunciati con l’introduzione dei LEA DCPM 21/11/2001: • I LEA includono tipologie di assistenza, servizi e prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, individuale o collettiva, a fronte delle risorse impiegate

I NUOVI LEA CONSIDERAZIONI • I LEA escludono tipologie di assistenza, servizi e prestazioni sanitarie che: Ø non rispondono a necessità assistenziali tutelate dai principi ispiratori del SSN Ø non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, o la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche o sono utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate Ø non soddisfano il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse, in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze

I NUOVI LEA CONSIDERAZIONI • Le prestazioni innovative per le quali non sono disponibili sufficienti e definitive evidenze scientifiche di efficacia, possono essere erogate in strutture sanitarie accreditate dal SSN, esclusivamente nell’ambito di appositi programmi di sperimentazione, autorizzati dal Ministero della Salute

I NUOVI LEA CONCLUSIONI Al momento della sua pubblicazione il DCPM sui LEA non poteva tenere in considerazione la concomitante modifica del Titolo V della Costituzione e, di fatto, nel corso degli ultimi sedici anni, la progressiva resistenza delle autonomie regionali a riconoscere un decreto centralista, la mancata attuazione dei principi evidencebased, opportunisticamente dimenticati per appagare la domanda dei cittadini e ottenere consenso elettorale, unito al ritardo nell’aggiornamento e nell’espansione degli elenchi di servizi e prestazioni hanno progressivamente ridimensionato il ruolo dei LEA ad una funzione esclusivamente di controllo finanziario

I NUOVI LEA CONCLUSIONI Sono convinto che anche i nuovi LEA, per essere uno strumento di governance e non l’ennesimo strumento di controllo finanziario del SSN, debbano ispirarsi ai principi di evidence-based policy making, enunciati dal DPCM uniformemente 2001 che, attuati, se correttamente porterebbero e uno straordinario contributo alla sostenibilità di un Sistema Sanitario Nazionale ormai al collasso

I NUOVI LEA CONCLUSIONI Il definanziamento del SSN ha prodotto un aumento della spesa sostenuta direttamente dal cittadino, privando le fasce deboli della possibilità di curarsi e ha permesso la prepotente ascesa del privato, capace di fornire un prodotto a basso costo e in tempi rapidi Dobbiamo vigilare affinchè si crei la condizione che, in carenza di risorse, la Sanità Pubblica rimanga il primo pilastro dell’assistenza, affiancata semmai da una Sanità integrativa e non, ed è un rischio tangibile, che quest’ultima si trasformi in una Sanità sostitutiva, indegna delle tradizioni sanitarie del nostro Paese

I NUOVI LEA Vi ringrazio per l’attenzione