Endometriomguidelines Forfattere Hanine AlFar Herning Jimmi Elers Hillerd

Endometriom-guidelines

Forfattere • • Hanine Al-Far (Herning) Jimmi Elers (Hillerød) Axelina Eriksson (Hvidovre) Maria Cecilie Havemann (RH) Lene Hee (Herlev) Marianne Daniel Rohde (Horsens) Rebekka Svarre (Herning) • Ulla Breth Knudsen (Tovholder, Horsens/AU)

Afgrænsning • Endometriomer • Endometriose?

KVINDE MED ENDOMETRIOM MED GRAVIDITETSØNSKE

Generelt • Over 90% af kvinder med endometriomer vil også have endometriose andre steder og endometriomerne er derfor kun en del af sygdommen.

Indflydelse på succesraten • • • Ovariereserven, Follikulogenesen, Tuba-faktorer, Implantationen Adenomyose • ALDER!

TTP • Hvis man ser på time to pregnancy (TTP), er det mest effektive at henvise kvinden, såfremt der anamnestisk eller ved ultralydsscanning er tegn til endometriom/endometriose og parret har forsøgt spontan graviditet i 6 -12 måneder.

AMH • Anti-Müllersk Hormon = ovarie-reserve

AMH understøtter behandling • CONCLUSION(S) (N = 133 ST I + II): • After laparoscopic surgery for peritoneal superficial endometriosis related infertility, ovarian stimulation improved pregnancy rate, while diminished ovarian reserve had a worse prognosis for pregnancy IUI/OI ingen forskel i graviditet Boujenah et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod, 2017

EFI-score • EFI-score (endometriosis fertility index, Adamson et al, 2010)

Adamson et al, 2010)

EFI-score N = 146

Succesrate efter operation • Ved EFI score over 7 findes en spontan graviditetsrate på ca. 25 % ved 6 måneders opfølgning. Selv ved EFI-score på 9 -10 (maks) ligger den spontane graviditetschance på omkring 30 % efter 6 måneder (Boujenah et al, 2015). • Ved lavere EFI-score vil TTP være meget lang, med risiko for recidiv af smerter, som oftere kommer ved yngre alder.

• Several series have evoked the hypothesis that endometriosis surgery may be beneficial to ART success rates (Opøien et al, 2011). • However, these results have to be confirmed by other studies, considering the risk of endometrioma resection on ovarian tissue and quality of ovarian reserve. Boujenah et al, Fertil Steril, 2015

Endometriomer MED grav. ønske • PICO 1: Er den spontane graviditetsrate hos kvinder med endometriomer lavere end hos kvinder uden endometriomer? • PICO 2: Hvordan er resultater af IUI-behandling hos kvinder med endometriomer? • PICO 3: Hvordan er resultater af IVF-behandling hos kvinder med endometriomer? • PICO 4: Øger kirurgisk fjernelse af endometriomer graviditetschancen ved IVF/ICSI? • PICO 5: Hvordan påvirker operation for endometriomer ovariereserven udtrykt ved AMH?

PICO 1: Er den spontane graviditetsrate hos kvinder med endometriomer lavere end hos kvinder uden endometriomer? Evidens Kvinder med endometriose/endometriomer har lavere fekunditetsrate end raske kontroller Endometriomer per se ændrer ikke ovulationsfunktionen Ia IV

PICO 2: Hvordan er resultater af IUI-behandling hos kvinder med endometriomer?

IUI Kvinder skal informeres om mulige fertilitetsbehandlingstilbud ud fra hendes generelle forhold såsom alder, ovariereserve, evt. tuba-påvirkning, størrelse af endometriomer og sandsynlighed for succes. Inseminationsbehandling er simpel, men har lav succesrate relativt og der er risiko for at tiden/stimulationsbehandlingen kan påvirke endometriomer negativt. Inseminationsbehandling kan derfor kun tilbydes st. I og II (endometriomer under 1 cm). √ C

PICO 3: Hvordan er resultater af IVF-behandling hos kvinder med endometriomer? Kvinder i fertilitetsehandling kan informeres om, at succesraten, hvad angår klinisk graviditet, ikke er forskellig hos kvinder med endometriomer sammenlignet med raske kvinder. B*

PICO 4: Øger kirurgisk fjernelse af endometriomer graviditetschancen ved IVF/ICSI? Der er ikke indikation for kirurgisk behandling af kvinder med endometriomer forud for IVF/ICSI, idet succesraten, hvad angår klinisk graviditet og LBR, ikke er forskellig hos kvinder med endometriomer sammenlignet med kvinder forud for IVF/ICSI blev opereret for endometriomer. Da der ikke ser ud til at være en sikker negativ effekt af tilstedeværelsen af endometriomer på kvaliteten af oocytterne målt ved implantationsrate og LBR, er indikation for fjernelse af disse kun ved smerter eller ved fertilitetsbehandling såfremt aspiration vil være svært kompromitteret. D √

IVF Evidens • Kvinder er opereret for endometriomer har behov for – mere gonadotropin, – har lavere antal oocytter ved OPU og – flere aflyste cykli • sammenlignet med ikke-opererede kvinder med endometriomer. • Afstemme forventninger

PICO 5: Hvordan påvirker operation for endometriomer ovariereserven udtrykt ved AMH? AMH bør tages forud for kirurgi, da kirurgisk fjernelse af endometriomer reducerer ovariereserven. Ved lav værdi skal man være tilbageholdende med kirurgi og man kan med fordel diskutere indikationen med fertilitetslæger. Operation vil medføre fald i AMH, og bør derfor nøje overvejes. D* D*

• Nyere studier viser samme tendens med vedvarende reduceret AMH-niveau efter operation for endometriom(er) (Kwon 2014, Urman 2013, Uncu 2013, Alborzi 2014).

KVINDE MED ENDOMETRIOM UDEN GRAVIDITETSØNSKE

Endometriom UDEN grav. ønske • PICO 1: . Hvornår skal endometriomer hos kvinder uden graviditetsønske behandles? • PICO 2: Hvilken medicinsk behandling af endometriomer skal vælges? • PICO 3: Hvilken operationsmetode er mest hensigtsmæssig i relation til recidivrate og smertelindring hos kvinder med endometriom uden graviditetsønske?

Endometriom UDEN grav. ønske • PICO 4: Har forbehandling med Gn. RH agonist inden operation for endometriom effekt i forhold til recidiv og smerter efter operation? • PICO 5: Har medicinsk behandling efter operation for endometriom effekt i forhold til recidiv og smerter?

PICO 1: . Hvornår skal endometriomer hos kvinder uden graviditetsønske behandles? • Ikke sammenlignende undersøgelser mellem medicinsk behandling og spontant forløb. Forværring af symptomer Tab af ovarievæv uden behandling Bedring/uændret spontant forløb Ingen påvirkning af ovarievævet

Rekommendationer for kvinder UDEN graviditetsønske Styrke(A-D) Der er ikke evidens for medicinsk behandling af kvinder med asymptomatiske endometriomer D Symptomgivende endometriomer bør primært behandles medicinsk. Ved behandlingssvigt må operation overvejes, under hensyntagen til evt. fertilitetsønske. D Hvis et endometriom er diagnosticeret ved læge med stor ultralydserfaring er kontrol kun nødvendig ved symptomer. √

PICO 2: Hvilken medicinsk behandling af endometriomer skal vælges? Gn. RH-behandling kan i en kort periode være en mulighed ved smertegivende endometriom, som ikke kan behandles med anden medicin Forskellig hormonbehandling af endometriomer ser ud til at være stort set lige effektive i fht. smerter. Gn. RHagonister har nok ved 3 -6 måneders behandling lidt bedre effekt på smerter og måske også størrelse af endometriom. Langtidsbehandling med Gn. RH-agonister er en ekspertopgave A D √

PICO 3: Hvilken operationsmetode er mest hensigtsmæssig (recidivrate og smertelindring)? Ved medicinsk behandlingssvigt må operation overvejes Generelt bør ovarier ikke fjernes hos fertile kvinder på baggrund af endometriomer. Perimenopausalt må oophorectomi drøftes i tilfælde af operationsindikation. A A Ved kirurgisk fjernelse af endometriomer anbefales A laparoskopisk ”stripping” af endometriomkapslen frem for fenestrering og koagulation, idet giver færrest recidiver, og smerter på sigt. Ved store endometriomer kan operation i 2 trin overvejes D* (fenestration, medicinsk behandling, ny operation ved erfaren laparoskopør) for at mindske tab af ovarievæv.

PICO 4: Har forbehandling med Gn. RH agonist inden operation for endometriom effekt i forhold til recidiv og smerter efter operation? Forbehandling med Gn. RH agonist forud for operation for endometriomer anbefales ikke rutinemæssigt. Behandling med Gn. RH agonist forud for operation kan være indiceret som smertebehandling før operation. A

PICO 5: Har medicinsk behandling efter operation for endometriom effekt i forhold til recidiv og smerter? Efter operation for endometriomer anbefales enten behandling med gestagenspiral eller monofase p-piller i mindst 18 måneder for at reducere recidiv af endometriomer og dysmenoré. Jo yngre jo større risiko for recidiv A

TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN