CURVA FLUJO VOLUMEN PATOLOGICA Volumen en Espiracin Forzada

CURVA FLUJO VOLUMEN PATOLOGICA

Volumen en Espiración Forzada Curva Flujo Volumen Uso de Helio Patologías Obstructivas Patologías Restrictivas MENU GENERAL

OBSTRUCCION DIURNA Las pruebas de laboratorio para determinar la obstrucción de las vías aéreas, son en general logradas a través de esfuerzos voluntarios a fin de aumentar los flujos y hacer evidentes las patologías de tipo obstructivo. Las técnicas mas habituales son: � Volumen en espiración forzada en el primer segundo (VEF 1). � Curva Flujo Volumen �en aire � en mezclas enriquecidas con Helio ·. Hay patologías como la apnea obstructiva del sueño (AOS) que no necesariamente puede ser detectada durante las pruebas habituales con el individuo despierto. Por ello en estos casos es preferentemente explorada durante un período de sueño prolongado y a través de técnicas como el polisomnograma. 1 de 4 MENU

Pacientes que tienen asma, enfisema, bronquitis, presentan una reducción permanente o variable del calibre de las vías aéreas. CVF CPT Como consecuencia de su enfermedad tienen la CV disminuida ( puntos ad ) a el VR aumentado ( puntos de ) la CFR aumentada ( puntos ce ) CFR b �la CPT aumentada o normal( puntos a e ) Estas variaciones dependen de la gravedad de la patología obstructiva. Además hay variaciones del flujo entre vigilia y sueño, que no se pueden prever por las pruebas habituales. c VR d e 0 1 2 SEGUNDO S Paciente OBSTRUCTIVO El VEF 1 ( ) está reducido según la clic severidad de la obstrucción presente en el individuo. clic El VEF 3 ( ) es una medida del volumen 3 de gas atrapado dentro del pulmón, debido a la espiración forzada; es una indicación sobre la tendencia a generar aumentos del volumen residual. 2 de 4 MENU

La característica funcional de la patología obstructiva es la reducción fundamentalmente de los flujos espiratorios. CVL CVF a El VEF 1 ( ) está disminuido por debajo del 80% de la CV lo que es una medida de la obstrucción. b c El VEF 3 ( ) es inferior al 97%de la CV normal, lo que indica atrapa miento de aire en relación a una espiración normal. clic Hay en esta patología una diferencia entre d La Capacidad Vital en espiración lenta (CVL) que es producida a voluntad del paciente, sin exigencias de velocidad máxima para eliminar el aire. e 01 2 3 S SEGUNDOS La Capacidad Vital en esfuerzo espiratorio máximo (CVF) que es producida por una espiración forzada está disminuida. 3 de 4 MENU

CUANTIFICACION DE LA OBSTRUCCION La utilización del VEF 1 permite establecer el grado de severidad de la patología existente. También es usado para cuantificar la mejoría producida por los broncodilatadores u otro tipo de tratamiento, a fin de establecer formas terapéuticas adecuadas. Obstrucción Valor del VEF 1 leve entre 70% y 65% moderada entre 65% y 50% severa entre 50% y 35% muy severa por debajo de 35% 4 de 4 MENU

CURVA FLUJO - VOLUMEN Si una vez completada una inspiración máxima se le indica al individuo la realización de una espiración forzada, se genera el Flujo Espiratorio Pico (FEP) que depende de una suma de fenómenos, entre los cuales se puede mencionar 12 FEP clic Flujo e (l/s) 10 8 6 FEM 50 clic 4 FEM 25 Flujo (l/s) i 2 0 -2 -4 -6 0 1 2 3 4 5 Capacidad Vital (litros) 6 la fuerza muscular la retracción elástica del pulmón el calibre de las vías aéreas. Sus valores disminuidos con respecto a los de predicción indican procesos obstructivos de vías aéreas menores y mayores (intra o extratorácicas) Los Flujos Espiratorios Máximos a volúmenes espiratorios entre 50 y 25% de volumen intrapulmonar FEM 50 FEM 25 están fundamentalmente determinados por el calibre de las vías aéreas menores. Sus valores disminuidos con respecto a los de predicción indican procesos obstructivos como asma, enfisema, bronquitis. 1 de 1 MENU

MEZCLAS DE HELIO Y OXÍGENO Se usan mezclas enriquecidas con Helio, lo que conduce a una disminución de la relación entre densidad y viscosidad, factores que disminuyen el número de Reynolds y la tendencia a generar flujos turbulentos a partir de la velocidad crítica. La velocidad crítica (vc) aumenta de valor con He-O 2 ( ) en relación a aire ( ) y a pesar de producirse presiones y flujos mayores se mantiene el flujo laminar. El resultado es una disminución del flujo turbulento y una disminución del trabajo ventilatorio a flujos altos que se suelen producir en presencia de. . . . . . obstrucción. clic Al realizar la Curva Flujo Volumen con mezclas que clic contienen Helio se establecen diagnós ticos diferenciales, en cuanto a la magnitud y ubica ción anatómica de la obstrucción. 1 de 2 MENU

En tubos finos y rectos, de radio uniforme, se halla flujo laminar, salvo cuando las velocidades del fluido son muy grandes. El árbol tráqueobronquial es un sistema de ramas de distribución irregular que produce turbulencia: se pueden hallar en patología segmentos obstruidos, que al producir cambios de dirección en el fluido que se mueve, produce un flujo turbulento. Aún en condiciones normales, durante una respiración en reposo, el flujo es Flujoe (l/s) laminar en algunas regiones y turbulento en otras. 12 Por ello se han utilizado mezclas de clic helio y oxígeno con fines 10 diagnósticos en la realización de la 8 curva flujo volumen. FEM 50 En el individuo normal se produce un 6 4 . V. iso. V 2 Flujo i (l/s) 0 clic -2 -4 -6 0 1 2 3 4 5 Capacidad Vital (litros) 6 aumento de 3 l/min del FEP y del FEM 50. El punto de isoflujo (Viso. V) se produce al 10% de volumen intrapulmonar. Con su uso se puede diferenciar una obstrucción fija de una variable, una posición intratorácica de otra extratorácica, como se desarrollará a continuación. 2 de 2 MENU

PATOLOGIA OBSTRUCTIVA Obstrucción de Vías Mayores Fijas Extratorácicas Variables Extratorácicas Fijas Intratorácicas Variables Intratorácicas Obstrucción de Vías Menores MENU GENERAL

OBSTRUCCION FIJA EXTRATORACICA Pt Pb Pt La presión en tráquea (Pt) o la presión barométrica (Pb), no influyen en el valor del flujo En la Obstrucción Fija Extratorácica está presente una reducción de igual magnitud de los flujos inspiratorios espiratorios. clic La vía afectada es rígida y su calibre no se modifica por la presión transmural (PTM), que es igual a la diferencia entre la presión interna del tubo o intramural (PIM) y la externa al tubo o extramural (PEM). En la obstrucción fija extratorácica no influye la presión externa o barométrica. En la obstrucción fija intratorácica no influye la presión en tráquea o en tórax. 1 de 3 MENU

OBSTRUCCION FIJA EXTRATORACICA Flujo e(l/s) Con un espirograma es posible detectar una 12 disminución del VEF 1, que no se corregirá con el uso de broncodilatadores. También se 10 podrá establecer la severidad de la 8 obstrucción, sin poder diferenciar si es intra 6 o extratorácica. La Curva Flujo Volumen (CFV) es la mejor prueba funcional para el diagnóstico. 4 diferencial de la obstrucción fija de vías 2 mayores. clic FEP FEM 25 0 Flujo (l/s) i Se podrá detectar una disminución de los flujos máximos a volúmenes pulmonares -2 grandes, tanto inspiratorios como -4 FIP espiratorios, tal como se presentó clic anteriormente. -6 0 1 2 3 4 5 6 Puede presentar relativamente conservados los flujos máximos a volúmenes pulmonares pequeños. Pero la gran importancia reside en el uso de la mezcla Helio-O 2 en la CFV, lo que permite caracterizar este tipo de obstrucción, pero no siempre puede ser diferenciada de otras obstrucciones de vías aéreas superiores. 2 de 3 MENU

. En la obstrucción fija extratorácica se puede realizar un diagnóstico diferencial al usar la mezcla Helio-Oxígeno. clic FLUJO ESPIRATORIO FLUJO INSPIRATORIO 12 10 Flujoe (l/s) 8 6 4 2 Flujo i (l/s) 0 -2 -4 -6 0 1 2 3 4 Capacidad Vital (litros) 5 6 0 1 2 3 4 5 6 Capacidad Vital (litros) Se produce un aumento de flujo tanto en inspiración como en espiración, lo que también ocurre en obstrucción fija intratorácica. 3 de 3 MENU

OBSTRUCCION VARIABLE EXTRATORACICA. . Su nombre indica que a pesar de la presencia de una obstrucción, ésta cambiará su influencia como limitadora de flujo. inspiración la presión clic En intratorácica es subatmosférica, lo que hace que disminuya la presión transmural en relación a la externa o barométrica. A mayor esfuerzo inspiratorio, a mayor presión intratorácica negativa, mayor será la resistencia clic de la vía. INSPIRACION Resistencia > > ESPIRACION Resistencia > En la espiración la presión dentro de la vía es supraatmosférica y mayor que la presión externa o barométrica. La resistencia disminuye con el. esfuerzo espiratorio y se hace menor que en inspiración. MENU 1 de 4 Puede haber variaciones durante el sueño por diversas causas Pt < Pb Pt > Pb

. OBSTRUCCION VARIABLE EXTRATORACICA Lo explicado anteriormente se hace evidente en la curva flujo volumen En espiración la presión intraluminar. 12 aumenta a valores positivos y el flujo puede alcanzar valores cercanos a lo FEP 10 clic normal. Conservar esta posibilidad depende en 8 gran medida de la fuerza de los 6 músculos respiratorios. FEM 50 clic En inspiración la presión dentro de las 4 vías aéreas se hace negativa, menor FEM 25 2 que la presión externa o barométrica, el radio disminuye y el flujo es menor. 0 Este tipo de obstrucción de las vías mayores es del tipo presente en -2 FIP <<< pacientes con apneas obstructivas de -4 sueño. -6 0 El esfuerzo inspiratorio exagerado observado en sueño es además un. agravante de esta patología. La realización de la CFV con la mezcla Helio-oxígeno permite hacer un diagnóstico diferencial sumamente específico. 2 de 4 MENU 1 2 3 4 5 6

. Con el espirograma se puede detectar esta patología, si es severa y el paciente no puede aumentar lo suficiente las presiones espiratorias; 12 10 8 en ese caso puede presentar un VEF 1 disminuido. 6 4 clic 2 0 -2 -4 -6 0 1 2 3 4 5 Con la CFV se puede determinar que hay un predominio inspiratorio de la obstrucción. Pero el diagnóstico específico de obstrucción extratorácica variable se produce cuando aumenta el flujo inspiratorio al utilizar la mezcla Helio-Oxígeno en la curva flujo volumen. Es sumamente importante esta diferenciación diagnóstica, pues anatómicamente no siempre puede concluirse la incidencia funcional de este tipo de obstrucción. También es fundamental para evaluar el éxito de la corrección quirúrgica intentada para resolver problemas graves que se generan por su persistencia. 3 de 4 MENU

La curva flujo volumen en “serrucho“ es característica de ciertas obstrucciones variables extratorácicas Al generar un esfuerzo inspiratorio o espiratorio, se vence la resistencia y aumenta el flujo. . 10 8 clic Flujo (l/s) e 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 Flujo (l/s) i -2 -4 -6 En forma inmediata se observa un descenso de flujo por aumento de la energía cinética, clic a raíz de velocidad aumentada del gas. Nuevamente disminuye el flujo y aumenta la energía efectiva o la presión efectiva, por lo que aumenta el flujo. Este aumento y descenso del flujo se sucede de manera continuada Este trazado típico fundamenta la presunción de la presencia de este tipo de obstrucción, pero no permite realizar un diagnóstico diferencial. 0 1 2 3 4 5 . 6 4 de 4 MENU

. OBSTRUCCION FIJA INTRATORACICA clic INSPIRACION ESPIRACION Resistencia > En la Obstrucción Fija Intratorácica está presente una reducción en flujos. inspiratorios espiratorios La vía afectada es rígida y su calibre no se modifica por la presión transmural (PTM), que es igual a la diferencia entre la presión interna del tubo o intramural (PIM) y la externa al tubo o extramural (PEM) que en este caso es la intratorácica. clic La presión intratorácica no influye en la resistencia En la obstrucción fija intratorácica no influye la presión externa al tubo o intratorácica. Ni la curva flujo volumen ni la prueba con la mezcla Helio- oxígeno permiten diferenciarla de la Obstrucción Fija Extratorácica 1 de 1 MENU

OBSTRUCCION VARIABLE INTRATORACICA. La obstrucción variable intratorácica presenta modificaciones diferentes en los flujos inspiratorios y espiratorios. clic INSPIRACION ESPIRACION Resistencia < Resistencia > Pt > Ppl Pt < Ppl clic Durante la inspiración hay una presión intratorácica subatmosférica, que en este tipo de patología produce un aumento de flujo. La resistencia de la vía está disminuida porque la presión intratorácica subatmosférica aumen ta la permeabilidad de la vía. En espiración, el proceso es inverso. La disminución de la presión intratorácica subatmosférica y la fuerza de retracción elástica del pulmón actúan sobre la resistencia variable y se disminuye el flujo de gas. Es importante el análisis de las variaciones de presiones intra y extratorácicas para entender los cambios de resistencia. 1 de 2 MENU

. 12 En espiración la presión se reduce por acción de la presión intratorácica menos negativa o positiva y el flujo disminuye. 10 Flujo e (l/s) 8 clic 6 En inspiración la presión transmural aumenta por acción de la presión intratorácica subatmosférica y el flujo aumenta. FEP 4 2 Flujo (l/s) i 0 La realización de la CFV con la mezcla Helio-oxígeno permite hacer un diagnóstico diferencial. -2 clic -4 -6 0 1 2 3 4 5 Capacidad Vital l / min 6 clic En la obstrucción variable extratorácica con la mezcla Heliooxígeno se producía aumento de los flujos inspiratorios. En la obstrucción fija intra y extratorácica se producían aumentos de los flujos espiratorios e inspiratorios, de manera simultánea. En la obstrucción variable intratorácica se observa que aumenta el flujo espiratorio. 2 de 2 MENU

. OBSTRUCCION DE VIAS MENORES Es una prueba de escasa diferenciación diagnóstica en comparación con la alta especifidad existente en el caso de la obstrucción de las vías aéreas mayores. Este tipo de obstrucción no genera de manera específica apneas del sueño, pero si pueden producirse a raíz de esfuerzos ventilatorios o complica ciones cardiovasculares. 10 8 Flujo (l/s) e clic 6 D FEM 50 4 2 clic Visoflujo 0 Flujoi i (l/s) Para aumentar su sensibilidad es necesario realizar tres inspiraciones profundas con la mezcla He-O 2, previas a la ejecución de la CFV. El aumento del FEM 50 con la mezcla He-O 2 debe superar los 3 l/s, que es el cambio logrado en un pulmón normal. El volumen de isoflujo se reducirá a valores por debajo del 10%, variable que se puede usar cuando las curvas son comparables en su Capacidad Vital. 12 -2 -4 -6 0 1 2 3 4 Capacidad Vital (litros) 1 de 1 MENU

PATOLOGIAS CV CPT RESTRICTIVAS % 100 75 CFR 50 25 Hay pacientes que tienen disminución de la complacencia o aumento de la resistencia elástica pulmonar. Ello ocurre en neumonía, fibrosis, atelectasia, cifoescoliosis; presentan una tracción aumentada de la red elástica pulmonar lo que produce disminución del tamaño de la caja torácica y de los volúmenes pulmonares. Tambien hay aumento del calibre de las vías aéreas por tracción elástica. clic En esta patología se encuentra que la Capacidad Vital (CV, puntos ad) está disminuida 0 el VR (puntos de) está disminuido y la CFR (puntos ce) también. la CPT (puntos ae) está disminuida. . 1 de 3 MENU

PATOLOGIAS RESTRICTIVAS El VEF 1 ( ) está aumentado por encima del 80% CV CPT clic CFR El VEF 2 ( ) indica que a los 2 segundos se ha eliminado el volumen de la CV. Estas dos variables cuantifican la disminución de la resistencia de las vías aéreas y la incorporación y eliminación de gas con flujos altos. Debe hacerse notar que la gravedad de la patología restrictiva depende del aumento de la resistencia elástica pulmonar, lo que incrementa el trabajo ventilatorio. . Tambien hay. . aumento de la desigualdad V/Q y del cortocircuito intrapulmonar 2 de 3 MENU

PATOLOGIAS RESTRICTIVAS Como se ha descrito en el espirograma se trata de patologías con volúmenes pulmonares reducidos, por fibrosis, cicatrices residuales, modificación de las características elásticas del parénquima pulmonar, falta de surfactante. clic Los flujos están relativamente aumentados a pesar de la reducción de clic volúmenes (CV de 3 litros para algo mas de 5 l del normal). El FEP en el ejemplo presentado está disminuido con respecto al normal. El FEM 50 está aumentado con respecto clic al normal. Corresponde al volumen en abcisas de aproximadamente 1. 4 litro; su flujo es de 6 l/s para un normal de clic aproximadamente 5 l/s. El FEM 25 está aumentado con respecto al normal. . Corresponde al volumen en abcisas de aproximadamente 1. 9 litros; su flujo es de 4 l/s para un normal de 3 l/s. FIN 3 de 3. MENU

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