Filippo de Marinis Paolo Graziano Giuseppe Cardillo Giovanni

Filippo de Marinis Paolo Graziano Giuseppe Cardillo Giovanni Galluccio Andrea Ardizzoni Angelo Casalini Paolo Carbognani Enrico Maria Silini Alessandro Morabito Gerardo Botti Alfonso Tempesta Gaetano Rocco

Enrico Vasile Gabriella Fontanini Antonio Chella Marco Lucchi Francesco Grossi Mauro Truini Giovanni Battista Ratto Carlo Mereu Paola Mazzanti, Armando Sabbatini Stefano Gasparini Maurizio Ferretti

Vittorio Gebbia Elena Roz Roberto Marchese Vincenzo Argano Paolo Bidoli, Valeria Lucchini Amedeo Vittorio Bedini Almerico Marruchella

PARTE PRIMA QUESTIONARIO I 32 partecipanti, per rispondere al questionario sono stati suddivisi in tavoli di Specialità.

Nella tua Istituzione esiste un “Percorso diagnostico-terapeutico” per le Neoplasie polmonari di tipo multidisciplinare ?

Oltre all’Oncologo, quali altre figure professionali partecipano agli incontri periodici multidisciplinari ?

Esistono delle procedure scritte nella tua Istituzione che riguardano i prelievi bioptici relativamente alle modalità del campionamento?

Nell’ambito della esecuzione delle biopsie diagnostiche, viene effettuata la “ROSE” (Rapid On Site Evaluation)?

Il pannello di IHC per la primitività e l’istotipo, viene utilizzato:

All’interno della tua UO di Anatomia patolologica esistono delle SOPs scritte per la processazione del campione ?

Nel corso del 2010 in quale percentuale la Anatomia Patologica della tua Istituzione ha prodotto questo tipo di risposta?

10% 70% 10% 5% 15% 80% 5% 5%

Gli interventi chirurgici, esclusivamente a finalità diagnostica, vengono programmati:

Se l’oncologo riceve su un adeguato materiale, una risposta di sottotipizzazione mancante o non certa, per un paziente <70 anni e con PS 0 -1, allo stadio clinico IV, confermata anche successivamente dal patologo, come si comporta?

Quali sono i tempi medi di attesa “totali” presso il tuo Centro (o quello di riferimento) per la risposta sulla Mutazione di EGFR ( a partire dall’invio della richiesta in Patologia)?

Negli adenocarcinomi polmonari primitivi metastatici, con adeguato campione tissutale, la scelta in I linea di richiedere o meno l’esame della Mutazione di EGFR, da cosa viene determinata?

La valutazione dell’ interessamento osseo nello staging iniziale di un paziente comunque non resecabile, da attuarsi con Scintigrafia o PET o RMN, si attua nel tuo Centro:

PARTE SECONDA STESURA DEI PERCORSI E CONDIVISIONE DELLE RACCOMANDAZIONI I 32 partecipanti, sono stati suddivisi in tavoli multidisciplinari per Istituzione

Per lo Pneumologo Interventista 1. La broncoscopia è un esame fondamentale nella diagnosi e nella stadiazione del carcinoma polmonare. Ogni sforzo deve essere effettuato per ottenere materiale adeguato ai fini di una completa tipizzazione di istotipo e di una valutazione biomolecolare del tumore. Quando possibile deve essere effettuato un prelievo bioptico idoneo per un esame istologico (lesioni endobronchiali visibili, lesioni periferiche con l'impiego di sistemi di guida). Tecniche di prelievo come il lavaggio broncoalveolare e il broncolavaggio, per le quali è dimostrata una capacità inferiore di acquisire materiale diagnostico idoneo alle esigenze di cui sopra, mantengono un ruolo complementare nella diagnostica del cancro del polmone.

Per lo Pneumologo Interventista 2. L'agoaspirato transbronchiale (TBNA) eseguito con tecnica tradizionale o con guida ecoendoscopica (EBUS-TBNA) è una metodica in grado di fornire materiale adeguato alle esigenze di tipizzazione e di caratterizzazione biologica del tumore. Il suo impiego deve essere considerato nelle seguenti condizioni: a) lesioni dei grossi bronchi con prevalente impegno sottomucoso; b) lesioni peribronchiali senza evidenza di coinvolgimento della mucosa; c) stadiazione del cancro del polmone per definire l'impegno linfonodale nei casi in cui siano evidenti alla TAC linfonodi ingranditi (>1 cm nell'asse corto) o PET positivi. La TBNA tradizionale andrebbe eseguita a fini stadiativi durante la prima broncoscopia diagnostica. L'impiego dell'EBUS-TBNA andrebbe riservato in prima istanza per i linfonodi paratracheali alti (2 R, 2 L) o per i linfonodi di diametro < 1, 5. L'EBUS-TBNA dovrebbe essere considerato nei casi in cui la TBNA tradizionale risulti non diagnostica.

Per lo Pneumologo Interventista 3. La metodica ROSE (Rapid On Site Evaluation) per valutare l'adeguatezza del prelievo citologico dovrebbe essere incoraggiata . Nei casi in cui non sia possibile avere la disponibilità del citopatologo in sala endoscopica, lo pneumologo dovrebbe fare ogni sforzo per acquisire le competenze necessarie alla valutazione citologica estemporanea, esclusivamente al fine di definire l'adeguatezza del campione.

Per il Chirurgo Toracico 4. Il paziente con versamento pleurico recidivante va sottoposto a toracoscopia diagnostico e stadiativa. l prelievi devono essere adeguati per garantire un materiale diagnosticamente utile. La metodica va effettuata al più presto per evitare il fenomeno del “trapped lung”.

Per il Chirurgo Toracico 5. L’esplorazione chirurgica del mediastino in pazienti N 2 -3 clinici, in assenza di malattia metastatica a distanza (mediastinoscopia, mediastinotomia, VATS) va praticata in tutti quei pazienti selezionati in cui con broncofibroscopia, TBNA, EBUS e/o EUS non sia stato possibile prelevare materiale sufficiente per la stadiazione, diagnosi o per lo studio delle mutazioni.

Per il Chirurgo Toracico 6. Un intervento chirurgico, il meno invasivo possibile a scopo diagnostico, nel paziente metastatico è giustificato solo nel caso in cui altre metodiche abbiano fallito o non siano fattibili.

Per l’Anatomo Patologo 7. I termini "carcinoma non a piccole cellule" (NSCLC) e "carcinoma non squamoso" dovrebbero essere evitati a favore del costante tentativo di definizione di istotipo, anche mediante l'impiego di tecniche ancillari alla morfologia che devono essere specificate nel referto.

Per l’Anatomo Patologo 8. Un'adeguata ed efficace conservazione e gestione del materiale biologico, soprattutto nelle forme avanzate e non eleggibili per un trattamento chirurgico, dovrebbe essere sempre prevista, con l'intento di fornire il maggior numero di informazioni utili al trattamento oncologico con priorità alla conservazione di materiale utile per la diagnosi molecolare.

Per l’Anatomo Patologo 9. Il patologo dovrebbe partecipare, in fase pre e postanalitica, al processo multidisciplinare con l'intento di individuare la procedura diagnostica più efficace all'acquisizione del materiale biologico più adeguato per la diagnosi.

Per l’Oncologo Medico 10. Una gestione ottimale dei pazienti affetti da carcinoma polmonare avanzato si realizza attraverso una stretta collaborazione tra diversi professionisti (oncologi, pneumologi, patologi, radioterapisti, chirurghi toracici, medici nucleari, palliativisti), attraverso gruppi multidisciplinari di patologia, percorsi diagnostico-terapeutici dedicati, linee guida interne periodicamente aggiornate.

Per l’Oncologo Medico 11. In presenza di diagnosi di NOS in un paziente con NSCLC stadio IV non-pretrattato, il clinico oncologo/pneumologo che ha in carico il paziente deve ridiscutere il caso con il patologo e richiedere eventualmente la revisione dei preparati per cercare di giungere ad una diagnosi di istotipo eventualmente effettuando indagini immunoisto/citochimiche supplementari. Nel caso di impossibilità di giungere ad una diagnosi di istotipo, non è indicata la ripetizione routinaria dell’esame bioptico per la programmazione della chemioterapia di prima linea.

Per l’Oncologo Medico 12. Per una programmazione ottimale del trattamento medico, le mutazioni di EGFR devono essere richieste in tutti i casi di ADK metastatici non-pretrattati. Il tempo necessario per ottenere il risultato dovrebbe essere di circa 15 giorni dalla richiesta. Qualora il materiale disponibile risulti non idoneo per l’estrazione del DNA, un ulteriore campionamento della neoplasia è giustificato nei pazienti con una elevata probabilità di mutazione di EGFR ( es. non fumatori) soprattutto in presenza di controindicazioni per la chemioterapia standard di prima linea (es PS 2 -3, grandi anziani, rifiuto della chemioterapia).