CREUF 04 AVRIL 2019 Service de ranimation polyvalente

CREUF 04 AVRIL 2019 Service de réanimation polyvalente CH Roubaix Fanny POUPART Dr Juliette PERCHE

DOULEURS LOMBAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE

Présentation clinique ■ Mme W, 27 ans hospitalisée en post partum immédiat pour hypotension artérielle et insuffisance rénale aigue oligo-anurique ■ ATCD : HTA essentielle, sous Trandate *2/jour pendant la grossesse ■ ATCD familiaux : – 2 EP chez le père, – une TVP chez sa grand-mère, – un AVC chez une de ses sœurs au cours de la grossesse

Présentation clinique ■ Histoire de la maladie : – – – 10. 11 : douleurs lombaires bilatérales + vomissements 34+4 SA ■ 12. 11 : reconvoquée pour biologie de contrôle ■ ■ ■ Syndrome inflammatoire GB 34720/mm 3 CRP 112 mg/L Cholestase avec bilirubine 11 mg/L Protéinurie 1 g/L 13. 11 : reconvoquée pour échographie abdominale devant les perturbations biologiques ■ ■ – Bilan vasculo rénal et examen clinique sans particularité Echographie hépatique et rénale normale / sérologies virales VHA, VHB, VHC, VHE négatives / bilirubine 38 mg/L Rupture de la poche des eaux + syndrome inflammatoire + ACRF → césarienne en urgence devant la suspicion de chorio-amniotite 14. 11 : hypotension + IRA + ictère → transfert en réanimation

Présentation clinique ■ A l’arrivée dans le service de réanimation : – Clinique : ■ ■ ■ – altération de l’état général, asthénie hypotension artérielle à 83/66 mm. HG, tachycardie 120 bpm, hyperthermie 38, 4°C, persistance des douleurs abdominales intenses et des vomissements Paraclinique : ■ ■ ■ GB 20230/mm 3, CRP 146 mg/L, PCT 252 ng/m. L créatininémie 20, 5 mg/L sans menace métabolique bilirubine 42, 2 mg/L, TGO 48 U/L, TGP normales

Présentation clinique ■ A ce stade de la prise en charge, quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? – sepsis : angiocholite ? pyélonéphrite ? – pré éclampsie ? – insuffisance hépatique ? – pancréatite aigue ? ■ Prise en charge initiale dans le service de réanimation : – Expansion volémique et antibiothérapie à large spectre probabiliste – TDM non injecté : pas de dilatation des CPC, masses surrénaliennes bilatérales non caractérisables

Présentation clinique ■ Devant la persistance des douleurs abdominales : TDM avec injection – Thrombose d’une veine hépatique du segment VII jusqu’à la VCI – Suspicion d’hématome surrénalien bilatéral ■ IRM : nécrose surrénalienne bilatérale

Présentation clinique Au total, femme de 27 ans, primigeste, hospitalisée pour tableau d’insuffisance surrénalienne aigue sur nécrose des surrénales associée à une thrombose d’une veine hépatique jusqu’à la VCI

Prise en charge ■ Insuffisance surrénalienne aigue : – Hémisuccinate d’hydrocortisone & fludrocortisone ■ Thrombose d’une veine hépatique + nécrose des surrénales d’origine embolique : – Anticoagulation curative – Recherche d’une thrombophilie + SAPL → négatif – Bilan de thrombophilie plus poussé au CHRU → négatif – Bilan génétique devant les ATCD personnels et familiaux → en cours ■ Régression des symptômes en 24 h, – normalisation de la fonction rénale en 48 h : créatininémie 6, 1 mg/L le 16/11 – amélioration du bilan hépatique en 48 h : bilirubinémie 12, 8 mg/L le 16/11

Nécrose des surrénales ■ Prédominance féminine ■ Etiologies : – Syndrome catastrophique des antiphospholipides – Grossesse / éclampsie – Sepsis – Thrombopénie induite par l’héparine – Thrombocytémie essentielle ■ Unilatérale ou bilatérale

Nécrose des surrénales ■ Présentation clinique : – Douleur abdominale ou lombaire – Douleur pelvienne – Etat de choc – Insuffisance surrénalienne aigue : hypotension artérielle, déshydratation extra cellulaire, nausées et vomissements, douleurs abdominales pseudo chirurgicales, hyponatrémie, hyperkaliémie, ■ Diagnostic radiologique par tomodensitométrie abdomino-pelvienne ou IRM ■ Entraine une insuffisance surrénalienne aigue puis chronique, avec supplémentation à vie

Nécrose des surrénales au cours du T 3 ■ 1% des douleurs abdominales lors de la grossesse chez les femmes ayant bénéficié d’une IRM ■ Complication rare du syndrome des antiphospholipides – Inaugurale – Lors d’un SAPL connu ■ Parfois sans étiologie retrouvée ■ Quand y penser ? : tableau piégeur – Douleurs lombaires pouvant évoquer des contractions, persistantes en post partum – Hypotension artérielle – Tableau « sepsis like » pouvant évoquer une infection maternelle, sans franc point d’appel

Take-home messages ■ Penser à la nécrose des surrénales devant des douleurs lombaires brutales T 3 sans contraction au partogramme avec hypotension ■ Bilan de thrombophilie nécessaire ■ Supplémentation par hydrocortisone à vie ■ Anticoagulation efficace

Bibliographie ■ Gilet P, Billet S, Kattan N, Beaudoin M-A, Bounaga A, Meillet L, et al. Nécrose bilatérale des surrénales au 3 e trimestre de grossesse. Annales d’Endocrinologie. 1 sept 2016; 77(4): 415‑ 6. ■ Hoen N, Ziane G, Grange C, Raudrant D, Dupuis O. Ischémie aiguë unilatérale de la glande surrénale en cours du 3 e trimestre de grossesse : à propos de deux cas. Gynécologie Obstétrique & Fertilité. 1 mai 2011; 39(5): e 73‑ 6. ■ Legendre G, Vauthier-Brouzes D, Cornet A, Hawari MA, Renard-Penna R, Piette JC, et al. Nécrose des surrénales maternelles au troisième trimestre de la grossesse dans le cadre d’un syndrome des antiphospholipides à propos d’un cas. /data/revues/12979589/00360004/08000970/ [Internet]. 5 mai 2008 [cité 24 mars 2019]; Disponible sur: https: //www. em-consulte. com/en/article/158784 ■ Ramon I, Mathian A, Hervier B, Haroche J, Costedoat-Chalumeau N, Huong DB-LT, et al. Nécrose hémorragique des surrénales au cours du syndrome des antiphospholipides pronostic à long terme. /data/revues/02488663/v 30 s. S 4/S 0248866309009515/ [Internet]. 30 nov 2009 [cité 24 mars 2019]; Disponible sur: https: //www. em-consulte. com/en/article/233691 ■ Senni N, Jamilloux Y, Hot A, Huissoud C, Gaucherand P, Tébib J, et al. Infarctus surrénaliens : étude institutionnelle à propos de 20 cas. La Revue de Médecine Interne. 1 déc 2018; 39: A 82‑ 3.

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