A prosztata MR vizsglata Dr Zsigmond Ildik BajcsyZsilinszky

A prosztata MR vizsgálata Dr. Zsigmond Ildikó Bajcsy-Zsilinszky Kórház Mediworld Plus Kft. 2017. május 26. Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház

PI-RADS Prostate Imaging Reporting and Data System � 2012 -ben az European Society of Urogenital Radiology (ESUR) egységes rendszer alakuljon ki a prosztata MR vizsgálatára és a prosztata cc. staging-jére kiadja a PI-RADS első verzióját. �Később 2015 -ben kiadják a második verziót, különféle workshop-ok és visszajelzések alapján. Ekkor már az American College of Radiology (ACR) is részt vesz benne. �Továbbra is fejlesztik a PI-RADS rendszert

PI-RADS Prostate Imaging Reporting and Data System CÉL: � Kialakítani a minimális multiparametricus prosztata MR vizsgálathoz szükséges technikai paramétereket � Az MR lelet standardizálása (tartalom, terminológia) � Stádiumokat létrehozni, ami megkönnyíti a továbblépést (azonnali biopszia/terápia szükséges, vagy elég követni, stb. ) � Radiológusok képzése, hogy ugyanúgy interpretálják a látottakat � Klinikusokkal való kommunikáció

PI-RADS Prostate Imaging Reporting and Data System A PI-RADS v 2 bizonyos esetekben kiegészítésre szorul: Kezelés utáni recidív tumor igazolására vagy kizárására nincs megadva az MR szerepe Más testrészek MR vizsgálata nem tartozik bele, ami esetleg kötődne szorosan a prosztata rákhoz(pl. csontáttét) Csak a minimális technikai paramétereket fekteti le, az optimális vizsgálat még nincs lefektetve.

Beteg előkészítési ajánlások: � Bélperisztaltika csökkentése, kevesebb mozgási artefaktum (opcionális) � Ha felhelyezünk endorectalis tekercset, célszerű beöntést végezni előtte � A rectumban lévő levegő, fécesz műtermékessé teheti a DW mérést, szintén segít a beöntés, viszont a beöntés fokozza a perisztaltikát � A levegő eltávolítására lehet kis vákuumot generálni, így összeesik a rectum

Beteg előkészítés �Beteg előkészítési ajánlások: � Egyesek szerint célszerű, ha a beteg nem ejakulál 3 napig a vizsgálat előtt, mert így kellő tágasságúak maradnak a vesicula seminalis-ok �Prosztata biopszia utáni MR vizsgálat: � Minimum 6 hetet kell várni, hogy a vérömleny felszívódjon

Klinikai információk �Beutalón szereplő adatok: � Friss és korábbi PSA szint feltüntetés � Ha volt korábban biopszia, annak eredménye, ha volt pozitív, annak lokalizációja + Gleason score-ja � RDV, gyógyszerek (főként a hormonkészítmények), kismedencei műtétek, sugárterápia, családi anamnézis

Anatómia � 3 rész: basis, midgland, apex � 4 hisztológiai zóna: � Anterior fibromuscularis zóna - nincs benne mirigyáll. � Tranziciós zóna (TZ) - urethra körül, kb 5% mirigyáll. � Centrális zóna (CZ) - a ductus ejaculatorius-ok körül, kb. 20% mirigyáll. � Perifériás zóna (PZ) - 70 -80% mirigyáll. �A benignus prostata hyperplasia (BPH) a TZ indul ki �A prosztata cc. 70 -75%-ban a PZ-ből, 20 -30%-ban a TZ -ből fejlődik ki

Anatómia �A pontos lokalizáció megadására létrehoztak egy szektoriális felosztást. �Összesen 39 szektort különítünk el: � Prostata: 36 szektor � Vesicula seminalis-ok: 2 szektor � Külső urethra sphincter: 1 szektor

Anatómia

MR technika �Mágneses térerősség: � Ajánlások szerint a 3 T alkalmasabb a nagyobb felbontóképesség miatt, mint a 1, 5 T � A 1, 5 T is alkalmas, sőt vannak esetek, ahol célszerűbb is, mint a 3 T. Pl. : kétoldali TEP-el rendelkező páciensnél (a 3 T érzékenyebb a mágneses inhomogenitásra) � 1, 5 T alatti térerősségű gépek nem alkalmasak

MR technika �Endorectal tekercs � Jel/zaj arányt javítja, ez előnyös staging esetén, vagy rosszabb jel/zaj arányú mérések esetén (DW, DCE) � 1, 5 T esetén, ha nagy a páciens, szükséges lehet a pontosabb megítéléshez � Hátrányok: betegnek kényelmetlen, deformálhatja a prosztatát, artefaktumot okozhat � Nincs konszenzus, a radiológus dolga eldönteni, kell-e a vizsgálathoz

MR technika �Minden vizsgálatnak tartalmazni kell T 2, DW, és dinamikus kontrasztos méréseket (DCE) �Legalább egy pulzus szekvencia mérésnek elegendően nagy FOV-val kell készülni, hogy a nyirokcsomó státuszt fel lehessen mérni az aorta bifurcatio-ig. (akkor is ha nincs cc. -re gyanú)

MR technika Multiparametricus MR (mp. MRI) vizsgálat T 1 súlyozott mérések: � Axialis síkú leképezés, lehet zsírelnyomással, vagy anélkül � Vérömleny kizárására, a mirigy körvonalai jól kirajzolódnak T 1 -n � Csont illetve nycs. met-ek kimutatására, összevetve a kontrasztos méréssel

Multiparametricus MR (mp. MRI) T 1 mérés

Multiparametricus MR (mp. MRI) vizsgálat T 2 súlyozott mérések: � 3 síkú FSE mérés � 3 mm szeletvastagság, no gap, FOV: 12 -20 cm � Prosztata zónális anatómia megítélésére � extraprosztatikus terjedés � vesicula seminalis/nycs. érintettség tisztázására

Multiparametricus MR (mp. MRI) T 2 mérés

Multiparametricus MR (mp. MRI) DW mérés �Diffúzió súlyozott mérések: � ≤ 4 mm szeletvastagság, no gap, FOV: 16 -22 cm � Zsírelnyomással készüljön � A legalacsonyabb b érték: 50 -100 sec/mm 2, a legmagasabb b érték: 800 -1000 sec/mm 2 � hasznosnak találták a magas b értékkel való vizsgálást, ami 1400 -2000 sec/mm 2 -el történik, de időigényes, ezért inkább kisebb b értékekből extraponálják � Ahhoz hogy ADC-t tudjunk számolni minimum 2 b értékkel kell diffúziós mérést végezni

Multiparametricus MR (mp. MRI) vizsgálat �Diffúzió súlyozott mérés � A kapott eredményt mindig össze kell vetni a többi mérés eredményével � Daganatok esetén az ADC-n kapott hypointenzitás nem standardizálható, (mint mondjuk CT-nél a HU) géptől, szoftvertől függ, célszerű egy fix beállítást kidolgozni és mindig azt használni, hogy követhető legyen a változás

Multiparametricus MR (mp. MRI) vizsgálat DWI mérés

Multiparametricus MR (mp. MRI) vizsgálat Dinamikus kontrasztos mérés: � Lehetőleg 3 D T 1 GRE � 3 mm szeletvastagság, no gap � Időbeli felbontás: <7 sec � Mérési idő: >2 min � Kontrasztanyag dózis: 0, 1 mmol/tskg ; 2 -3 ml/sec sebességgel beadva � FOV: benne legyen a prosztata+vesicula seminalis

Multiparametricus MR (mp. MRI) vizsgálat Dinamikus kontrasztos mérés: � Kis daganat gócok kimutatására alkalmas, de mindig össze kell vetni a többi méréssel � Ha nincs halmozás, még nem zárja ki a daganat meglétét � A T 2 és diffúziós mérések mellett másodrangú mérés

mp. MRI értékelés Klinikailag szignifikáns daganatról beszélünk, ha � Hisztológiailag a Gleason score ≥ 7 � És/vagy a daganat ≥ 0. 5 cm 3 � És/vagy extraprosztatikus terjedés igazolódik PI-RADS: 5 fokú skála: �mp. MRI-n látott léziók, hogy milyen valószínűséggel klinikailag szignifikáns daganatok.

mp. MRI értékelés �PI-RADS 1: nagyon alacsony a valószínűség �PI-RADS 2: alacsony �PI-RADS 3: közepes �PI-RADS 4: magas �PI-RADS 5: nagyon magas

mp. MRI értékelés �PI-RADS 4, vagy 5 esetén szükséges biopszia, viszont egyéb esetekben csak az mp. MRI alapján nem indokolt, hozzá kell venni a klinikumot �A PI-RADS meghatározásánál nem számít sem a PSA, sem az RDV, sem más klinikai paraméter �A PI-RADS önmagában nem jelöli ki a kezelés következő lépését, hozzá kell venni a többi eredményt

mp. MRI leletezés �Mindig nyilatkozni kell a prosztata térfogatáról, legegyszerűbb számítási módszer: (max AP átmérő) x (max longi. átm. ) x (max transv. átm. ) x 0. 52 �Ha 4 db PI-RADS 3/4/5 léziót találunk, mindegyiket meg kell adni szektor térkép szerint lokalizálva, az index léziónk pedig a legmagasabb PI-RADS kategóriájú lesz. Ha több is van akkor az extraprosztatikus terjedést (EPE) mutató lesz az index lézió. Ha nincs EPE, akkor a méretileg legnagyobb számít.

mp. MRI leletezés Ha több mint 4 db PI-RADS 3/4/5 léziónk van, elég a 4 leggyanúsabbat megadni. A többi opcionális. �Biztos benignus elváltozások leírása opcionális. �Ha egy képlet áttör egy szektoron és ráterjed más szektorra, akkor az összes érintett szektort jelölni kell, és egy léziónak számít �Tanulmányok kimutatták, hogy az MR alábecsüli a daganat méretet a szövettani feldolgozáshoz képest

mp. MRI leletezés �Minimum feltétel a gyanús lézió legnagyobb axiális kiterjedését megadni, ha az abszolút legnagyobb coronalis, vagy sagittalis síkban látható azt is meg kell adni �Opcionális: megadható egy lézió térfogata is hasonlóan, mint a prosztata térfogata �A PZ-ben található eltéréseket az ADC méréseken kell mérni �A TZ-ben található eltéréseket a T 2 súlyozott méréseken kell mérni

mp. MRI leletezés � Érdemes minden mérést azonos döntési szöggel, szeletvastagsággal és FOV-al készíteni, így a szinkronizált képnézegetés egyszerűbb. � A TZ megítélhetősége rosszabb, mint a PZ-é � Bilateralis szimmetrikus szignáleltérések általában benignus elváltozások, vagy fiziológiás variációk. � ha az apexben van a daganat és gyanús a külső sphincter érintettség, radioterápia jön szóba. � EPE jelei: neurovascularis köteg érintettség; hólyagfal beszűrtség; irreguláris/spikulált kontúrkitüremkedés; ha a tok és a tumor több mint 1 cm hosszan érintkezik, akkor is nagy a gyanú rá.

mp. MRI leletezés � Ha egy nyirokcsomó rövidátmérője nagyobb, mint 8 mm, akkor gyanús � vizsgálandó nyirokcsomó régiók: femoralis, obturator, extraés intrailiacalis, pararectalis, presacralis, iliaca communis menti, paracavalis és paraaorticus az aorta bifurcatio szintjéig

STAGING � Apex területén: Külső urethra sphicter? � Extraprsotaticus terjedés? Tok? � Vesicula seminalis infiltratio? � Neurovascularis kötegek? � Nyirokcsomók? � Csontok?

Benignus elváltozások �BPH: � Jól körülírt, T 2 -n hypointenz, vagy heterogén jeladású � PSA-t termel! Le kell mérni a prosztata térfogatot és arányosítani a PSA-val

Benignus elváltozások �Vérömleny: � biopszia után gyakori a PZ-ben és a vesicula seminalisokban � T 1 -en hyperintenz, T 2 -n hypo-, vagy isointenz, ha friss � Ha nem friss, minden szekvencián hypointenz �Cysta: � Változatos elhelyezkedés � Ha híg folyadék tartalmú, akkor a „szokásos” T 2 -n hyper -, T 1 -n hypointenz, de ha magas fehérjetartalmú, vagy frissen bevérzett, akkor lehet akár hyperintenz T 1 -n

Benignus elváltozások �Meszesedés: � Minden pulzusszekvencián jelszegény/jelmentes �Prostatitis: � T 1 -n és ADC map-en a PZ területén jelcsökkenés, T 2 -n jel fokozódás � DCE-n fokozott perfúzióval jár � Leginkább sávszerű, ék alakú, vagy diffúz megjelenésű, ez segít a daganattól való elkülönítésben, ami irregularis, kerek, vagy ovális formájú

Benignus elváltozások �Atrophia: � Általában ék alakú, T 2 -n hypointenz, ADC map-en mérsékelten hypointenz terület �Fibrosis: � T 2 -n hypointenz sáv, vagy ék alakú terület (általában súlyos gyulladás után alakul ki)

Eset bemutatás: � 64 éves férfi beteg �Emelkedett PSA szint �RDV: jobb oldalon gyanús �Térkép biopszia: jobboldal 6 -ból 3 mintában tumor GS: 7

Eset bemutatás:

Eset bemutatás: � 65 éves férfi beteg �RDV: megnagyobbodott, mirigyes tapintatú prosztata �Térkép biopszia: bal oldalon 6 mintából 6 mintában malignus folyamat GS: 7

Eset bemutatás:

Eset bemutatás: � 68 éves férfi beteg �Évek óta követet PSA, mely hirtelen emelkedett �RDV: megnagyobbodott, mirigyes tapintatú prosztata �Térkép biopszia még nem történt