Zuger Gesprche 2018 Institut fr Hausarztmedizin Strategien gegen

Zuger Gespräche 2018 Institut für Hausarztmedizin Strategien gegen Polypharmazie Dr. med. Stefan Neuner-Jehle Leiter Chronic Care Institut für Hausarztmedizin, Universität und Universitätsspital Zürich

Agenda Institut für Hausarztmedizin 1 Ausgangslage 2 Systematisches, patientenzentriertes Medikamenten-Review 3 Bedeutung von Schnittstellen und Koordination 4 ein Anwendungsbeispiel (UK) 5 Fazit 2

Institut für Hausarztmedizin “Break problems into manageable pieces. ” Mc. Kee M, Wennberg Symposium Zurich 2018

Institut für Hausarztmedizin Systematisches Review Shared Decision Making 1. systematisches Auflisten aller eingenommenen Medikamente 2. Überprüfen (“Review”) der Angemessenheit jedes Medikamentes - Algorithmen (Indikation, Schaden, Dosis, Alternativen) - Negativlisten, Stopp-Kriterien - Start-Kriterien 3. Abgleich: Werte und Präferenzen des Patienten - Patienten involvieren (SDM) Patienten definieren und priorisieren ihre eigenen Ziele der Behandlung 4. vollständiger Medikamentenplan und Folgekonsultation Cooper JA et al, Cochrane SR, BMJ Open 2015 Elwyn G, diverse Publikationen über SDM, BMJ 2002 -17 Neuner-Jehle S et al, Health Coaching, BMC Fam Pract 2013 2016 2017

Institut für Hausarztmedizin

Institut für Hausarztmedizin Schnittstellen-Management Beispiel Spitalaustritt 17 -19% werden innert 1 Monat re-hospitalisiert, ein Viertel davon wäre vermeidbar ! 4. 9 (SD 2. 9) 52% polypharmaziert 6. 0 (SD 2. 9) 67% polypharmaziert Nobili A, REPOSI study. Eur J Clin Pharmacol. 2011 Jencks SF, NEJM 2009; Swart E, Gesundheitswesen 2005; USZ, personal comm 2017

Was bringt Austrittsmanagment? Institut für Hausarztmedizin Eine „multidimensionale“ telefonische Intervention führt zu 20% weniger Rehospitalisationen* innert 30 Tagen (p<. 0001) Erfolgsfaktoren: mehrere involvierte Betreuer und Stärkung der Eigenaktivitäten 25 -40% weniger Rehosp. 17% weniger Rehosp. *von 11. 5% auf 9. 3% Costantino M, Pop Helth Managm 2013 7

Vision interprofessionelle Kordination Institut für Hausarztmedizin Spitalarzt Pflegefachperson Psychologe Physiotherapeut Apotheker Angehöriger, Helfer Hausarzt Patient Sozialarbeiter Amtsperson, Jurist Seelsorger Haushaltshilfe Heimarzt Beistand Erfassen, Aktualisieren, Monitorisieren von Medikationslisten und NW - e. Health Steinmann MA et al, J Am Geriatr Soc 2011

Institut für Hausarztmedizin

Anwendungsbeispiel «Patientenmanagement» Institut für Hausarztmedizin 3 D-Trial Patient wird aufgrund von 3 oder mehr chron. Erkrankungen als mm. identifiziert 3 D-Karte für längere Konsultation mit zugeordnetem Arzt oder MPK (6 mtl) kurze Wege zum Spezialisten Training der Betreuer, supportive e-Tools finanzielle Anreize und Prozessfeedbacks Dimensionen der Gesundheit: Prioritäten, Bedürfnisse, Qo. L, Krankheitszeichen Depression (Screening) Ziele setzen ! Drug - Review und Adhärenz Behandlungsplan entwickeln und schriftlich abgeben ! Man MS et al, BMJ Open 2016 (Bristol, Manchester, Glasgow)

Institut für Hausarztmedizin

Fazit Institut für Hausarztmedizin • Polypharmazie ist häufig, schädlich für Patienten und teuer • wirksame Lösungsansätze sind: • 1 -2 Behandlungsziele mit Patienten priorisieren • systematisches Review (Ziel: ≥ 2 x/Jahr) • interprofessionelle Teamarbeit «Deprescribing is a complex social process that involves patients, prescribers and pharmacists. » Martin Ph, BMJ Open 2017

Danke für Ihre Aufmerksamkeit ! Institut für Hausarztmedizin Stefan Neuner-Jehle, MD MPH Leiter Chronic Care Institut für Hausarztmedizin Zürich stefan. neuner-jehle@usz. ch

Evidenz noch nicht robust … Institut für Hausarztmedizin edukative (indirekte) Programme direkte Intervention OR: 0. 62 (0. 43 -0. 88) alle: OR: 0. 82 (0. 61 -1. 11) Page AT et al, Br J Clin Pharmacol 2016

Institut für Hausarztmedizin Was bringt Austrittsmanagment? § durch Intervention bei oder nach Entlassung ca. 20% weniger Risiko für Re-Hospitalisation innert 30 d: 0. 82 (0. 73 -0. 91) § effizienter (um den Faktor 1. 3 -1. 4) sind Interventionen mit § mehreren Komponenten § mehreren Betreuern § Eigenaktivitäten des Patienten Leppin A, JAMA 2014: 42 RCT's Metaanalyse 15

eigene RCT's Institut für Hausarztmedizin • Pilot: 14 Hausärzt. Innen, 63 Patienten • 42 Spital-Oberärzte • Hauptstudie: 46 Hausärzt. Innen, • 2’ 100 Patienten > 60, >5 Medik. 334 Patienten > 60, >5 Medik. • Medikations-Review; Kommunikation Intervention: 128, Kontrollen: 206 mit Hausarzt, Medikamentenplan mit • Medikations-Review Vorschlag Hausarztkons. innert 7 Tagen • 12 Monate Nachkontrolllzeit • 6 Monate Nachkontrolllzeit • Anzahl Medikamente, Qo. L, • Re-Hospitalisationen, Anzahl Medik. , Krankheitsverlauf, Mortalität Neuner-Jehle S et al. , PRAXIS 2014 Hasler S, Trials 2016 Qo. L, Krankheitsverlauf Neuner-Jehle S et al.

präliminäre Resultate Institut für Hausarztmedizin p=. 001 p=. 002 p=. 060 n = 206 n = 128 Medikamente pro Pat. : SD Gruppenvergleich I-C (p) 8. 0 2. 5. 912 7. 2 2. 5. 002 7. 5 2. 6. 118 7. 6 2. 6. 906 83% der durch die Intervention gestoppten Medikamente blieben dauerhaft gestoppt.

Barrieren Institut für Hausarztmedizin 25% der vorgeschlagenen Medikamenten-Änderungen wurden vom Patient abgelehnt, trotz grossen Vertrauens in den Arzt. Gründe: • Konservativismus & Trägheit (auch bei den Ärzten!) • Angst vor Rückfall / Entzug / Entwertung • Positivismus ( «hat immer schon gut gewirkt» ) • Fraktionierte Betreuung mit entsprechender Loyalität zum Verschreiber • Komplexität, Zeitmangel, Konsumhaltung überfordert Reeve E, Drugs & Aging 2013; Schuling J, BMC Fam Pract 2012 Zechmann S, Neuner-Jehle S, Drugs & Aging, submitted 2018

Checkliste während / nach dem Spital (vom AA auszufüllen) Institut für Hausarztmedizin JA NEIN 1: Haben Sie eine vollständige Medikationsliste des Patienten erstellt? q q 2: Haben Sie die Hauptbeschwerde des Patienten präsent? Wenn nein, haben Sie den Patienten danach gefragt? q q 3: Haben Sie die Behandlungsziele aus Patientensicht mit ihr/ihm diskutiert? q q - die Indikation des Medikaments für diesen Patienten korrekt ist? q q - das Nebenwirkungs-Risiko (vorhanden oder zu erwarten) kleiner ist als der Benefit q q - die Dosis für diesen Patienten (Alter, Komorbidität) korrekt ist q q - kein alternatives Medikament existiert, das ein besseres Verhältnis von Nutzen zu Risiko hat q q 5: Haben Sie entschieden, ob ein neues Medikament indiziert ist? q q 6: Haben Sie den Patienten in Ihre Änderungsvorschläge einbezogen? q q 7: Haben Sie eine Entlassungs-Medikationsliste abgegeben und den Patienten dazu motiviert, diese zu gebrauchen? q q 8: Haben Sie den Patienten motiviert, ihren/seinen Hausarzt innert 7 Tagen zu konsultieren? q q 9: Haben Sie dem Hausarzt eine Liste der geänderten Medikamente geschickt, inclusive des Angebotes einer Diskussion dazu? q q 4: Haben Sie für jedes einzelne Medikament entschieden, ob: