Z eho se v perinatologii radujeme Z kvality

„Z čeho se v perinatologii radujeme“ Z kvality života nedonošených dětí ? P. Zoban Novorozenecké oddělení Gynekologicko-porodnická klinika FN Motol a 2. LF UK Praha Jihlava 2015

Historie dokládá, že jdeme kupředu …

Zdá se, že v neonatologii také …

Vliv mateřských a porodnických faktorů na SNÚ a neonatální morbiditu ELGA novorozenců Faktory ovlivňující SNÚ: Porod 26 týdny gestace Faktory spojené se závažnou komorbiditou: Porodní váha 800 g Porod 26 týdny gestace Insuficience děložního hrdla Porodní váha 800 g Vícečetné těhotenství Apgar skóre v 5. min. 3 b. p. PROM Nejméně 1 závažná komorbidita preeklampsie Chorioamnionitis Závažná komorbidita: - IVH III. a IV. st. , PVL, BPD, NEC (Wang Y. et al. Arch Gynecol Obstet. 2011)

Novorozenci s nízkou porodní váhou (zastoupení jednotlivých kategorií)

Specifická NÚ: - 2000 - 2012

Riziková neonatální morbidita (kategorie 1000 g, údaje v %) * *

Riziková neonatální morbidita (kategorie 1000 - 1499 g, údaje v %) *

Riziková neonatální morbidita (kategorie 1500 - 2499 g, údaje v ‰)

Středně a lehce nezralí vs. donošení novorozenci (mortalita, péče na PS a morbidita) Data (v %): GV 37. – 42. t. t. GV 32. – 36. t. t. Rozdíl: SNÚ/1000 ž. n. 0, 5 2, 6 5 x ↑ Resuscitace na PS 0, 2 1, 3 6 x ↑ Morbidita celkem 4, 2 17, 3 4 x ↑ Morbidita CNS 0, 1 0, 7 7 x ↑ 0, 3/0, 1 1, 6/1, 4 5 x/14 x↑ Infekce (Č/P) Ré: - středně a lehce nedonošení se „rizikovostí“ zásadně liší od donošených novorozenců. (Data ÚZIS 2011 – 2012)

Výskyt středně a vážně postižených dětí s nízkou porodní váhou v letech 2000 – 2012 % (Hodnoceno ve 24 měsících korigovaného věku)

Faktory ovlivňující ústavní mortalitu a vývoj extrémně nezralých dětí Faktor/studie (data v %) Čs. data, 2010 -12 EXPRESS 2010 -13 EPICure 2, 2012 Porod v PC III 89 83 56 Antenatální steroidy 58 71 50 Cerebrální morbidita 15 14 13 Infekce (sepse) 28 41 35 BPD (všechna stádia) 47 73 68 Těžká BPD 24 25 41 ROP ≥ 3. st. 9 34 21 Ústavní mortalita 28 22 48 Střední a těžká postižení 25 27 25 (kompletní schema) (23 – 26+6 t. t. ) (22 – 26+6 t. t. ) (23 – 26 t. t. ) (The EXPRESS Group, Acta Paediatr. 2010; Serenius F. et al. , JAMA. 2013; Costeloe K. L. et al. , BMJ. 2012; Moore T. et al. , BMJ 2012)

Hlavní formy postižení raného vývoje DMO: - neprogredující, trvalé postižení volního pohybu nebo držení (postury), pravděpodobně vzniklé poškozením vyvíjejícího se mozku během nebo krátce po porodu. * PMR: – pro těžkou formu svědčí PDI/MDI < 70 (BSID II). Poškození zraku pro ROP st. 3+: - zbytky zraku, světlocit, nevidomost. Poškození sluchu: - ztráta sluchu 40 d. B v pásmu 0. 5 -4 k. Hz na lepším uchu (s/bez převodní poruchy). (* Bax M. et al. , Dev Med Child Neurol. 2005)

Postižení raného vývoje podle porodní váhy Kategorie 1000 g (data v %) Kategorie 1000 – 1499 g (data v %)

Postižení raného vývoje podle porodní váhy Kategorie 1500 – 2499 g ‰

Postižení raného vývoje podle gestačního stáří (období 2009 – 12) %

Perinatální rizikové faktory predisponující k DMO Indikátor: OR (95% C. I. ) Prematurita: 22 – 28 týdnů 29 – 32 týdny 33 – 36 týdnů 60, 4 (49, 2 – 74, 5) 27, 6 (23, 5 – 32, 5) 3, 1 (2, 6 – 3, 7) Abrupce placenty 10, 9 (8, 4 – 14, 1) Vícečetné těhotenství 3, 7 (3, 0 – 4, 5) SGA ( > -2 SD) 3, 7 (3, 1 – 3, 7) Preeklampsie 1, 9 (1, 5 – 2, 5) Skóre Apgarové v 5. min. < 7 bodů 27, 0 (23, 5 – 31, 2) Neonatální distress (morbidita) 15, 0 (12, 9 – 17, 4) (Hjern A. , Thorngren-Jerneck K. , BMC Pediatrics 2008)

Perinatální neuroprotekce Výskyt DMO: - 2/1000 přeživších dětí, resp. 40/1000 přeživších pod 1500 g (data 2011 - 12). Odhad celoživotních nákladů na dítě s DMO se odhaduje na cca € 920 000 (Dánsko 2013). (Kruse M. et al. , Dev Med Child Neurol. 2009; Salmeen K. E. et al. , F 1000 Prime Rep. 2014)

Prenatální neuroprotekce Prenatální KS - historicky první neuroprotektivní strategie snižující výskyt IVH. Profylaxe předčasného porodu ( 30. t. t. ) – tj. snížení výskytu PIVH a PVL: a) preventivní cerclage při zkrácení cervixu před 24. t. t. ; b) indikovaně 17 -OH-PGS. Prevence/léčba ascendentní infekce: - chorioamnionitida (? ), důsledná ATB léčba časné ascendentní infekce; (v experimentu prokázán protizánětlivý účinek PGS). • Neuroprotektivní efekt Mg. SO 4: - protektivní účinek přes NMDA – receptory; snižuje výskyt DMO; tlumí křeče; má vasodilatační účinek. • Antenatální aplikace allopurinolu: - antagonista xanthin-oxidázy. • Opožděný podvaz pupečníku (30 -45 sec. ) – snižuje výskyt IVH, sepse. (Da Fonseca E. B. Am J Obstet Gynecol. 2003; Rai P. et al. Int J Gynecol Obstet. 2009; Doyle L. W. et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Berger R. , Söder S. Bio. Med Research Int. 2015)

Vztah klinické chorioamnionitidy k DMO těžce nezralých dětí (metaanalýza) (Shatrov J. G. et al. , Obstet Gynecol. 2010)

Neuroprotektivní efekt Mg. SO 4 (Doyle L. W. et al. , Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009)

Efekt pozdního přerušení pupečníku u novorozenců porozených před 32. týdnem těhotenství (Mercer J. S. et al. , Pediatrics, 2006)

Děkuji za vaši pozornost Radujme se, veselme se zatím máme proč …