UNIDAD 2 CAUSALIDAD Y RIESGO CAUSALIDAD EN MEDICINA

UNIDAD 2: CAUSALIDAD Y RIESGO CAUSALIDAD EN MEDICINA FECHA: 2012 PROFESOR: MANUEL S. ALFARO GONZÁLEZ

OBJETIVOS 1. 2. 3. 4. 5. Al final de la unidad Ustedes estarán capacitados para Explicar los conceptos y categorías relacionadas con la asociación causal. Explicar los principios, procedimientos y criterios a establecer en todo razonamiento causal en la búsqueda de factores y su aplicación clínica y epidemiológica Identificar los diferentes tipos de riesgo estudiados y su aplicación práctica en clínica y epidemiología Determinar la importancia del Enfoque de Riesgo y razonamiento causal como bases para fundamentar el proceso de toma de decisiones Calcular las principales medidas de asociación entre una exposición y el problema de salud

CAUSALIDAD EN MEDICINA CONTENIDOS: 1. Evolución del concepto de causa 2. Concepto de asociación y causalidad 3. Tipos de causa y relación causal 4. Causa suficiente y necesaria 5. Principios de razonamiento causal 6. Criterios para valorar una relación causal

CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE CAUSALIDAD Un caso es el punto de partida para precisar y cuantificar los evento epidemiológicos. Del caso se obtienen frecuencias y su distribución en la población Se requiere saber ¿qué lo causa? , qué condiciones lo han originado El médico diagnostica para tratar el caso (enfermedad o problema de salud) o prevenir la aparición de otros, actuando sobre sus causas

CONCEPTOS DE CAUSALIDAD PROBLEMA DE SALUD CAUSA EFECTO Cada disciplina científica ha redimensionado el concepto de causa de conformidad a sus respectivos objetos de estudio y estrategia de abordaje, sean estas, la filosofía, biología, clínica, epidemiología, etc.

EVOLUCION HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE CAUSA Los pueblos primitivos atribuían las enfermedades a castigo de los dioses o a las fuerzas de la naturaleza (causas) CAUSA EFECTO Ira de dioses Enfermedad Mucho tiempo después por la poca comprensión que se tenía del origen de las enfermedades infecciosas, la enfermedad se atribuyó al medio ambiente (causa) El Miasma en el medio ambiente era la causa de la enfermedad

EVOLUCIÓN HISTORICA… A mediados del S XIX Pasteur concibió la causa específica de la enfermedad atribuyéndolas a agentes vivos. R. Koch reforzó lo anterior con sus postulados deterministas (inevitabilidad): siempre que este presente el factor (bacteria) (causa) obligatoriamente aparece la enfermedad CAUSA Bacteria EFECTO Enfermedad Este concepto unicausal por mucho tiempo retrasó el abordaje multicausal de los problemas de salud

EVOLUCIÓN HISTORICA… El concepto actual de causa (abordaje multicausal) ha permitido superar al determinismo de los postulados de Koch Facilita el estudio de problemas de salud de naturaleza desconocidas y determinados por múltiples factores causales

CONCEPTOS DE ASOCIACIÓN Y CAUSA Ciertos eventos tienden a presentarse juntos, estadísticamente aparentan no ser independientes Ej. : Anemia células falciformes en etnia negra Dedos índice y medio amarillentos y cáncer del pulmón Todo efecto tiene una asociación con uno o más eventos (causa o causas), siempre que reúnan ciertos criterios Los estudios epidemiológicos auxiliados por la estadística permiten poner en evidencia la asociación entre un efecto (problema de salud) y unos ciertos eventos (causa)

TIPOS DE ASOCIACIÓN 1. ASOCIACIÓN ARTEFACTUAL: es la que ocurre como consecuencia de un estudio epidemiológico mal diseñado (sesgo) 2. ASOCIACIÓN NO CAUSAL: es cuando una aparente asociación entre dos eventos, se debe a que ambos dependen de un tercero. A Fumar cigarrillos C B Dedos manchados Cáncer de Pulmón

TIPOS DE ASOCIACIÓN 3. ASOCIACIÓN CAUSAL: Asociación entre dos categorías de eventos cuando al alterar la frecuencia o la calidad de uno se sigue de una alteración de la frecuencia y calidad del otro. CATEGORIA DE EVENTOS CAUSA • Intensidad • Frecuencia • Calidad CATEGORIA DE EVENTOS EFECTO

TIPOS DE ASOCIACIÓN Si al aumentar el primer factor aumenta el otro ASOCIACION CAUSAL POSITIVA Si al aumentar el primer factor, disminuye el otro ASOCIACION CAUSAL NEGATIVA Un evento es causa de un problema de salud si juega un papel esencial en su generación C E EN EPIDEMIOLOGIA HOY ESTÁ TOTALMENTE DEMOSTRADO QUE LOS EVENTOS EN SALUD SON MULTICAUSALES

MULTICAUSALIDAD La conceptualización refiere que son varias las causas que se presenta ante un fenómeno de salud enfermedad, por lo que se determina el principio de la MULTICAUSALIDAD, que es el concepto vigente FACTOR SOCIAL ES T DE ILOS VID A TB/VIH FA BIO CTO LÓ R GIC O FACTOR PSICOLÓGICO FA CU CTOR LTU RAL

MULTICAUSALIDAD Y MÚLTIPLES EFECTOS MULTICAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA C C • SEXO RECEPTIVO ANAL SIN PROTECCIÓN • COMPARTE JERINGAS • TATUAJES • PIERCING • INMUNIDAD NATURAL • ITS NO USO DE CONDÓN • VIH • ITS BACTERIANAS • ITS VIRALES • ITS PROTOZOARIAS • EMBARAZO E VIH/SIDA E

VARIABLES INDEPENDIENTES Y DEPENDIENTES q La causa puede ser considerada como variable antecedente (C) q El efecto como variable subsecuente (E) q Las variables antecedentes en epidemiologia son considerados factores de riesgo (FR) y las subsecuentes como daños a la salud: problemas de salud, enfermedad, discapacidad y muerte FACTOR DE RIESGO / VARIABLE INDEPENDIENTE DAÑO / EFERMEDAD / VARIABLE DEPENDIENTE

2 COMPONENTES: CAUSA SUFICIENTE Y CAUSA NECESARIA CAUSA SUFICIENTE: componentes o FACTORES DE RIESGO que en conjunto pueden producir el problema de salud : Preceden al problema de salud Si la causa está presente, el problema de salud siempre ocurre Concepto importante ya que no es necesario identificar todos los componentes de una causa suficiente para prevenir el problema. La eliminación de uno de ellos puede hacer que la causa se convierta en insuficiente CAUSA NECESARIA: componentes sin los cuales el problema de salud no se puede producir: Precede a la enfermedad Si la causa está ausente, el problema de salud no puede ocurrir

CAUSA SUFICIENTE Y CAUSA NECESARIA CAUSA SUFICIENTE: grupo de condiciones y acontecimientos mínimos que presentándose simultánea o secuencialmente inevitablemente producirán el problema de salud : la TB se da en las personas por que además del BK se presentan condiciones sociales e inmunitarias CAUSA NECESARIA: factores sin los cuales no se produce el problema de salud : la TB no se presenta en personas que no hayan sido invadidas por el BK aunque tengan condiciones inmunológicas y sociales vulnerables

1. NECESARIO Y SUFICIENTE* Sólo factor A Factores genéticos * Raramente ocurre Problema de salud Anemia drepanocítica

2. NECESARIA PERO NO SUFICIENTE Factor A + Factor B + Factor C Problema de salud

2. NECESARIO PERO NO SUFICIENTE - EJEMPLO Iniciación + Periodo latente + Promotor Cáncer

3. SUFICIENTE PERO NO NECESARIO Factor A Factor B Factor C Problema de salud

3. SUFICIENTE PERO NO NECESARIO - EJEMPLO Radiación ionizante o Benceno o ¿Campos electromagnéticos? Leucemia

4. NI SUFICIENTE NI NECESARIA Factor A + Factor B y/o Factor C + Factor D y/o Factor E + Factor F Problema de salud

4. NI SUFICIENTE NI NECESARIA - EJEMPLO Tabaquismo + Lípidos y/o Hipertensión + Historia familiar y/o Estrés + Obesidad Problema de salud

POR LO TANTO: Conceptos de causa necesaria vs causa suficiente, nos ofrece un esquema teórico para causalidad de todos los problemas de salud Como actualmente evaluamos si un factor de riesgo es en verdad causal

PRINCIPIOS DE RAZONAMIENTO CAUSAL La búsqueda de las causas se hace a través de observaciones comparativas en personas afectadas o en riesgo de estarlo Incluir los factores que componen la posible complejidad etiológica y su importancia absoluta y relativa Incluir población sana y afectada ó, expuesta y no expuesta a los factores sospechosos Una relación estadísticamente significativa entre un factor sospechoso y el problema de salud, no descarta una relación accidental La relación de causalidad entre un factor y un problema de salud se hace sobre la base de Hipótesis Científicas y Razonamiento Lógico

FORMULACION DE HIPÓTESIS La hipótesis es una presunción lógica formulada en forma de pregunta y que prevé una posible respuesta y es fundamental para establecer la causalidad etiológica Es una propuesta explicativa de los fenómenos epidemiológicos a la espera de ser sometida a métodos experimentales Las hipótesis científicas se verifican por observación y preferiblemente a nivel experimental La negación o confirmación de una hipótesis se incorpora a la teoría epidemiológica

ELEMENTOS QUE DEBEN CUMPLIR LAS NUEVAS HIPÓTESIS (BUCK) 1. Permitir predicciones muy precisas 2. Explicar y proporcionar suficientes detalles sobre las observaciones anteriores 3. Debe ser aplicable donde una hipótesis precedente ha fracasado (rechazada) 4. Hacer sugerencias sobre nuevos enfoques (predicciones) que no consiguieron las hipótesis anteriores

CRITERIOS DE VALORACION DE UNA RELACIÓN CAUSAL (de Hill) 1. Fuerza de asociación: Se relaciona con el valor del riesgo relativo (RR), mientras más alto sea éste, más fuerte la asociación y mayor probabilidad de causalidad. 2. Consistencia: Varios estudios realizados en diferentes circunstancias demuestran la asociación entre el factor y el problema de salud (la ausencia de consistencia no invalida la hipótesis). 3. Especificidad: Una causa origina un efecto particular. Idealmente un solo factor se vincula a un problema de salud (puede darse el caso de un problema de salud producido por diferentes factores).

CRITERIOS DE VALORACION DE UNA RELACIÓN CAUSAL 4. Temporalidad: La causa debe preceder en el tiempo al efecto. En problemas de salud crónicos puede ser difícil de demostrarse. 5. Gradiente biológico: La frecuencia del problema de salud aumenta con la dosis o la exposición (dosis/respuesta) 6. Plausibilidad: Debe existir una explicación lógica de la etiología en el contexto del conocimiento biológico

CRITERIOS DE VALORACION DE UNA RELACIÓN CAUSAL 6. Coherencia: La asociación de causa/efecto no debe entrar en conflicto con lo que se conoce de la historia natural y biológica del problema de salud 7. Evidencia experimental: Es deseable, por la alta validez que tiene este criterio, pero por razones éticas raramente se obtiene esto en las poblaciones humanas. Existen otros criterios pero se consideran menos relevantes

Próxima actividad: Riesgo en medicina