Simposio GIVREAICCER Complicanze di interesse vitreoretinico nella chirurgia

Simposio GIVRE-AICCER Complicanze di interesse vitreo-retinico nella chirurgia della cataratta XX Congresso Nazionale GIVRE Roma, 4 -6 Aprile 2019 La chirurgia della cataratta nell’occhio con distacco di retina

Distacco di Retina & Cataratta DISTACCO DI RETINA deficit di ricezione dello stimolo luminoso CATARATTA deficit di trasmissione dello stimolo luminoso

Distacco di Retina & Cataratta Prevalenza di cataratta associata a distacco di retina con PVR è del 3. 5% Girard et al. Atriple procedure: phacoemulsification, IOL implantation and scleral buckling. Retina 1997 In corso di DDR, l’intervento di cataratta risulta complicato da diversi fattori: Ø ipotono • difficoltà nell’esecuzione degli accessi Ø alterato riflesso rosso del fondo • difficoltà nell’esecuzione della capsuloressi Ø maggiore rischio di fluttuazione della camera anteriore

Distacco di Retina & Cataratta – chirurgia combinata Il timing chirurgico dipende principalmente da tre fattori: ü cataratta clinicamente significativa: difficoltosa o impossibile visualizzazione del segmento posteriore ü caratteristiche generali del paziente: • età > 50 aa: rischio 6 volte maggiore di sviluppare cataratta post-vitrectomia • situazione refrattiva (ametropie/anisometropie elevate) • condizioni generali tali da sconsigliare accessi plurimi in sala operatoria (rischio anestesiologico) ü patologia retinica di base: cataratta + DDR regmatogeno macula-ON • eseguire due chirurgie consecutive è sconsigliato • un ritardo nel trattamento del DDR porta a peggioramento del quadro clinico e può impedire un valido recupero funzionale Girard et al. Atriple procedure: phacoemulsification, IOL implantation and scleral buckling. Retina 1997 Prasad S. Should combined phacoemulsification and pars plana vitrectomy be used routinely? Retina Today 2011 Arpa et al. Cataratta e chirurgia vitreoretinica. In Chirurgia della cataratta. Ed SOI 2015

Distacco di Retina & Cataratta – chirurgia combinata Il timing chirurgico dipende: ü patologia retinica di base: ü DDR trazionale diabetico o traumatico • è consigliato seguire un approccio in più step, per ridurre la reazione infiammatoria indotta da procedure chirurgiche multiple simultanee FACOVITRECTOMIA: elevata incidenza di sinechie posteriori, opacizzazione della capsula post e uveite anteriore. “…the initial surgery is restricted to wound toilette and closure, and the comprehensive reconstructive operation is performed 7— 10 days postinjury, following intensive corticosteroid therapy to reduce the risk of haemorrhage and increase visibility”

Distacco di Retina & Cataratta – chirurgia combinata Chirurgia Combinata Approccio Anteriore Facovitrectomia Approccio Posteriore Lensectomia VPP

Distacco di Retina & Cataratta – approccio anteriore FACOVITRECTOMIA: associazione di facoemulsificazione/impianto di IOL e vitrectomia in singolo step chirurgico La procedura combinata fu descritta per la prima volta nel 1989 e, grazie all’evoluzione delle metodiche, è divenuta oggi l’approccio più comunemente eseguito ü suturless phacovitrectomy: microincision cataract surgery + minimally invasive sutureless PPV Blankenship et al. Posterior chamber intraocular lens insertion during pars plana lensectomy and vitrectomy for complications of proliferative diabetic retinopathy. Am J ophthalmol. 1989. Prasad S. Should combined phacoemulsification and pars plana vitrectomy be used routinely? Retina Today 2011 Principale vantaggio è il mantenimento dell’integrità del SACCO CAPSULARE • maggiore stabilità della IOL (torica/multifocale)

Facovitrectomia - vantaggi Migliore visualizzazione intraoperatoria Completa rimozione del vitreo anteriore e shaving della base vitreale senza rischio di lesionare il cristallino Migliore efficacia di tamponamento con gas Minor costo Recupero visivo più rapido Yang, Tong , Lou. Surgical results of pars plana vitrectomy combined with phacoemulsification. J Zhejiang Univ Sci B 2006

Facovitrectomia - svantaggi Precoce sviluppo di opacizzazione della capsula posteriore Infiammazione nel post-operatorio Durata maggiore dell’intervento chirurgico Intervento tecnicamente più difficoltoso Hamoudi H et al. Refractive changes after vitrectomy and phacovitrectomy for macular hole and epiretinal membrane. J Cataract Refract Durg 2013

Facovitrectomia – complicanze ü Intraoperatorie • formazione di rotture retiniche iatrogene (12%) • edema corneale • rottura della capsula posteriore (1, 7%) ü Postoperatorie • l’opacità della capsula posteriore (17 -21, 5%) • aumento della pressione intraoculare (15, 3%) • l’edema maculare cistoide 3, 6 -8% • MER 11% Mochizuki et al. Surgical results of combined pars plana vitrectomy, phacoemulsification, and intraocular lens implantation for various vitreoretinal diseases. Eur J Ophthalmol 2006 Wensheng et al. Clinical complications of combined phacoemulsification and vitrectomy for eyes with coexisting cataract and vitreoretinal diseases. Eur J Ophthalmol 2009 Kim et al. Combined cataract extraction and vitrectomy for macula-sparing retinal detachment: visual outcomes and complications. Korean J Ophthalmol 2015

Facovitrectomia – aspetto controverso ü Inserire la cannula di irrigazione via pars plana prima o dopo la facoemulsificazione? ü inserire i trocar valvolati prima della facoemulsificazione • per evitare di indurre la deiscenza degli accessi corneali ü cannula d’infusione già pronta risulta utile in caso di necessità di vitrectomia anteriore Arpa et al. Cataratta e chirurgia vitreoretinica. In Chirurgia della cataratta. Ed SOI 2015

Distacco di Retina & Cataratta – approccio posteriore LENSECTOMIA: rimozione del cristallino attraverso un’incisione retrociliare, solitamente via pars plana INDICAZIONI ü ferite penetranti/perforanti con cataratta traumatica ü distacco di retina trazionale uveitico associato a cataratta con membrane fibrinose in camera vitrea ü lussazione/sublussazione della lente in camera vitrea associata a distacco di retina Arpa et al. Cataratta e chirurgia vitreoretinica. In Chirurgia della cataratta. Ed SOI 2015

Lensectomia - vantaggi Non prevede apertura della camera anteriore Riduzione della miosi intraoperatoria Mantenimento dell’integrità della capsula anteriore • Impianto della IOL nel sulcus a supporto capsulare Eccellente visualizzazione delle strutture posteriori Migliore gestione della ialode e del vitreo anteriore Mac. Cumber et al. Preservation Of Anterior Capsule During Vitrectomy and Lensectomy For Retinal Detachment With PVR. Ophthalmology 2002

Lensectomia - complicanze Legate all’asportazione completa del sacco capsulare/rotture zonulari: • cheratopatia da contatto endoteliale del mezzo di tamponamento • glaucoma da blocco pupillare o trabecolare Pertanto è opportuno risparmiare la capsula anteriore! In caso di impianto secondario delle IOL: • è da considerare il deficit funzionale durante il periodo di afachia (LAC) Nehemy m, et al. Combined surgery of cataract and pars plana vitrectomy in the management of severe retinal detachments. Arch Soc Esp Oftalmol, 2002 Arpa et al. Cataratta e chirurgia vitreoretinica. In Chirurgia della cataratta. Ed SOI 2015

Distacco di Retina & Cataratta – chirurgia combinata Quando impiantare la IOL? v subito dopo la facoemulsificazione/lensectomia ü vantaggi • apertura e distensione del sacco permettono una migliore visualizzazione posteriore • in caso di danni capsulari durante la vitrectomia, l’impianto è già eseguito • impianto più agevole in presenza di supporto vitreale • la IOL favorisce il contenimento del tamponante in camera vitrea ü svantaggi • visione della periferia retinica distorta dai bordi della IOL Wide Angle Viewing Field Systems • appannamento o dislocazione della IOL durante gli scambi BSS/ endotamponante Arpa et al. Cataratta e chirurgia vitreoretinica. In Chirurgia della cataratta. Ed SOI 2015

Distacco di Retina & Cataratta – chirurgia combinata Quale IOL? ü Ø Piatto IOL > 6 mm • per consentire una buona esplorazione della retina periferica ü IOL acriliche • da evitare le IOL in silicone in caso di necessità di tamponamento con PDMS ü IOL 3 pezzi (maggiore stabilità nel sacco capsulare? ) ü chirurgia vitreoretinica è controindicazione relativa all’impianto di IOL “Premium” • IOL multifocali • comportano una modesta riduzione della sensibilità al contrasto, la cui significatività clinica dipende anche dalla condizione retinica di base • rendono più difficoltosa l’esplorazione della periferia retinica • IOL accomodative • essendo costruite in materiale siliconico devono essere evitate nel paziente siliconato o ex-siliconato • l’assenza del supporto vitreale inoltre può renderne inefficace l’azione accomodativa Arpa et al. Cataratta e chirurgia vitreoretinica. In Chirurgia della cataratta. Ed SOI 2015

Distacco di Retina & Cataratta – chirurgia combinata Scelta della IOL- Shift miopico üAumento della profondità della CA üAlterazioni dell’ indice di rifrazione per rimozione del gel vitreale üDislocazione anteriore della IOL secondaria alla pressione del gas üPatologie maculari (pucker maculare, double peak) üModificazione del valore dei K corneali üAssottigliamento/stiramento dello spessore sclerale (23 G) IN CASO DI CHIRURGIA COMBINATA, SCEGLIERE IOL CON LEGGERA CORREZIONE IPERMETROPICA PER RAGGIUNGERE L’EMMETROPIA Kelly D et al. Myopic shift after combined phacoemulsification and vitrectomy with gas tamponade. Can J Ophthalmol 2008

Simposio GIVRE-AICCER Complicanze di interesse vitreo-retinico nella chirurgia della cataratta XX Congresso Nazionale GIVRE Roma, 4 -6 Aprile 2019 Grazie per l’ attenzione!