SERPL YILDIZLI HCRAN EMRAL ERKAN NARLI AL FURKAN

SERPİL YILDIZLI HİCRAN EMRAL ERKAN NARLI ALİ FURKAN ÇETİN 1

Asklffbdbcvbfgbfgfcböccg Vxcvbgdgdcvcv cgb Ali Furkan Çetin xcxcbvbvbvbdvvcvmcvg Vvcvcvc cbc asassas xcxcxcxc 2

Tartışma Konuları n Üzerinde konuşacağınız temel konuları belirtin. 3

DİABETİK KETOSİDOZ 4

Birinci Konu n Konunun ayrıntıları n Fikirlerinizi destekleyen bilgiler ve örnekler n Konunun dinleyicilerle ilişkisi 5

İkinci Konunun ayrıntıları n Fikirlerinizi destekleyen bilgiler ve örnekler n Konunun dinleyicilerle ilişkisi n 6

Üçüncü Konu n Konunun ayrıntıları n Fikirlerinizi destekleyen bilgiler ve örnekler n Konunun dinleyicilerle ilişkisi 7

Gerçek Yaşam Bir örnek verin veya yaşanmış bir olay anlatın. n Gerekiyorsa dinleyicilerin durumunu paylaşın. n 8

Sonraki Adımlar n Dinleyicilerinizin yapması gereken işlemleri özetleyin n Konuyu izlemek için sizin yapmanız gereken işlemleri özetleyin 9

Karaciğerde üretilip kana serbestlenen ketoasitlerin dağılımı; %75 -80 ini , %20 sini %2 B-hidroksibütirat asetoasetat, aseton B-hidroksibütirat kanda en fazla bulunan ketoasittir ancak idrarda ölçülen ketoasid asetoasetattır. Böylece idrarda ketonun az olması kandaki ketonun az olduğunu göstermez. Bu sebeple ketoasidoz değerlendirmesinde idrar ketonundan ziyade(aciliyet dışında) kan ketonu değerlidir. Ayrıca zamanla kandaki B-hidroksibütirat, asetoasetata dönüşüp idrar ile atıldığından ketoasidoz tedavisinde idrar ketonu artışı görülebilir. Bu durum ise tedaviye rağmen artan ketoasidoz düşündürüp tedavide yanılmaya sebep olabilir. B-hidroksibütirat; kanda en fazla bulunan, Asetoasetat; idrarda ölçülen, Aseton; akciğerden soluk ile atılan( Ekşi elma) ketoasittir. 10

DİABETİK KETOASİDOZ TANI VE TEDAVİSİ 11

DİABET KETOASİDOZUNUN(DKA) TANIMI n Kan şekerinin(KŞ) 250 mg/dl üzerinde ise n Kan p. H: <7. 3 , [HCO 3]: <15 mmol/lt ise n Ketonemi ve ketonüri (+) ise tanı konulur. 12

Klinik Tanı n A)ÖYKÜ; 1 -Yeni tanı konmuş diabetlilerde Poliüri, polidipsi, noktüri, polifaji, kilo kaybı halsizlik, bulantı-kusma, karın ağrısı, hızlı nefes alıp verme(kusmaul solunumu), uyku hali ve koma 2 -Bilinen diabetlilerde Semptomların artması, bulantı-kusma 13

n B)FİZİK MUAYENE Kusmaul solunum(hızlı ve derin), nefeste aseton kokusu(ekşi elma kokusu), dehidratasyon(genellikle orta derece), hızlı ve zayıf nabız, hipotansiyon, kuru, sıcak ve kırmızı deri miyotik pupilla, uyku hali-koma(asidoz, hiperosmolarite, dehidratasyon) 14

n C)LABORATUAR TETKİKLERİ 1 -Hasta başı acil Kan şekeri-plazma ketonu İdrar şekeri(glukostiks/klinitest tb) İdrar ketonu(Acetest tb/ketostiks) 2 -Diğer Laboratuvar testleri İdrar tetkiki; p. H(ketoasidler), Dansite(glikozüri), Protein, Mikroskopi 15

Tam kan sayımı ve yayma; Hb, Hct, WBC, Yayma Kan biyokimyası; p. H, HCO 3 -CO 2, Na, K, Cl, Ürik asit, Ca, Fosfor, BUN, Kreatinin, Total protein, Albumin EKG Diğerleri AC filmi, Gerekli ise Kültürler (İdrar, kan, dışkı, BOS) 16

Diabetik Ketoasidoz Tedavisi Amaç; n Sıvı açığının yerine konması n Elektrolit bozukluğunun düzeltilmesi n İnsülin tedavisi n İlk yapılması gerekenler; 1 -Solunum ve damaryolu 2 -Oksijen(gerekirse) 3 -Nasogastrik sonda ve aspirasyon(komada ise) 4 -İdrar sondası(Komada ise ve rehidratasyona rağmen idrar yapamıyorsa) 5 -EKG Monitorizasyonu 17

1 -SIVI AÇIĞININ YERİNE KONMASI DKA’da sıvı tedavisi süresi genellikle 36 saattir ancak serum osmolaritesi çok yüksekse 48 -72 saate kadar uzayabilir. A)Sıvı gereksinimi: İki şekilde hesaplanabilir. Vücut yüzeyine göre sıvı ihtiyacı; 1500/m 2/gün Vücut ağırlığına göre sıvı ihtiyacı; İlk 10 kg için; 100 ml/kg/gün 10 -20 kg için; 50 ml/kg/gün 20 kg üzeri için; 20 ml/kg/gün 36 saatlik idame sıvı hesaplanır. 18

B)Kayıpların hesaplanması; Hastanın genellikle önceki tartısı bilinmediğinden (Kilo kaybını hesaplamak için), klinik bulgulara göre (mukoza kuruluğu, fontanel çöküklüğü, kan basıncı, kalp tepe atımı) dehidratasyon derecesi belirlenir. Hafif Orta Ağır %5 kayıp %10 kayıp %15 kayıp 50 ml/kg 100 ml/kg 150 ml/kg Verilir verilir Kaybedilen sıvı idame sıvıya eklenir. 19

2 -ELEKTROLİT BOZUKLUĞUNUN DÜZELTİLMESİ n Kaybedilen elektrolitler öncelikle Na, K, Cl, P, HCO 3 olduğundan tedavi bu elektrolitlere yöneliktir. (osmatik diürez, kusma, dehidratasyona sekonder hiperaldosteronizm). 1) İlk 1 -2 saat 10 -20 meq/L %0. 9 Na. Cl veya Ringer Laktat verilir. Takiben verilen sıvılar sabit hızda verilir. Sonraki 4 -6 saat 10 -20 ml/kg %0. 9 Na. Cl veya Ringer Laktat verilir. Na n İlk 1 saatten sonra “düzeltilmiş Na” değeri <140 mg/dl ise, 140 mg/dl olana kadar %0. 9 Na. Cl ile devam edilir. (Hipergliseminin, serum osmolaritesini artırmasına cevaben serumda Na değeri düşer. Buna psödohiponatremi denir. Olası beyin ödemini atlamamak için “düzeltilmiş Na değeri” hesaplanmalıdır. ) Düzeltilmiş Na= Hastanın KŞ-100 Х 1. 6 + Hastanın serum Na değeri 100 20

K ve P, HCO 3 Yine ilk saatten sonraki sıvılara hasta idrar yapıyorsa, 40 meq/L K eklenir. (Yarı yarıya KCl, KPO 4) Ancak ilk saatte K değeri çok düşükse insülin tedavisinden önce K 20 meq/L başlanmalıdır. HCO 3 ilk saatten sonra; p. H<7. 0 veya semptomatik asidoz belirtileri varsa (Aritmi, kalp yetmezliği, kardiyojenik şok) 1 -2 meq/kg verilir. Kan şekeri <300 mg/dl olunca %5 dekstroz içinde %0. 45 veya daha üzeri yoğunlukta Na. Cl (Na ihtiyacına göre) verilir ve bu sıvıyla 36 -48 saate kadar sürdürülür. 21

3 -İNSULİN TEDAVİSİ İnsülin tedavisine ilk 1 -2 saatlik rehidratasyon sıvısından sonra başlanmalıdır. Ya hipovolemi dolayısıyla insülinin hedef dokuya ulaşımı zor olabilir ya da osmolaritenin hızlı düşmesiyle beyin herniasyonuna sebep olabilir. Regüler(kısa etkili) insulin 0. 1Ü/kg/saat (<4 y 0. 05ü/kg/saat) %0. 9 Na. Cl içinde (6 saatlik sıvılar şeklinde) hazırlanarak sabit hızda verilir. Böyle bir tedavi ile genelde 75 -100 mg/dl/saat düşme sağlanır. >100 mg/dl/saat düşüş olmamalıdır. KŞ, <300 mg/dl olunca s. c insülin(0. 25ü/kg) 6 saat arayla verilir. Kan şekeri <300 mg/dl olduğu halde asidoz(p. H<7. 3, HCO 3<15 meq/L) devam ediyorsa, anyon açığı devam ediyorsa, insülin perfüzyonu kesilmez (Çünkü asidoz temelinde insülin eksikliği var) ancak İV sıvının glikoz içeriği artırılarak KŞ; 200 -250 mg/dl düzeyinde tutulmalıdır. 22

TEDAVİ İZLEMİ n İzlem kağıdı tutulmalıdır. n Aldığı çıkardığı takibi Geliş ve takibindeki; Kan Glikozları(saatlik) Elektrolitler(2 -3 saatte bir) Kan gazları Ca, P, Mg(geldiğinde ve 4 -6 saat sonra) n Nörolojik ve bilinç durumu (Başağrısı, hipertansiyon, bradikardi, kusma, ışık n refleksi kaybı, anizokori, davranış değişikliği) 23

DKA KOMPLİKASYONLARI Beyin ödemi; Çok hızlı ve hipotonik sıvı verilmesi, fazla Na. HCO 3 verilmesi, glikoz düzeyi düşerken Na düzeyinin yükselmemesi sebebiyle oluşur. En korkulan komplikasyondur. Bu durumda İV sıvı azaltılır, hasta entübe(Hiperventilasyon) edilir, mannitol 0. 5 -1 g/kg 20 dk da verilir. DVT ve Serebral Trombozlar Diğer gelişebilecek nadir komplikasyonlar: Hipo-hiperpotasemi, ağır hipofosfatemi, aritmi, AC ödemi, pnömotoraks, aspirasyon pnömonisi, beyin kanaması, pankreatit, böbrek yetersizliği, barsak nekrozu, AC mukormikozu 24

Vaka sunumu 6 yaşında erkek çocuk, 6 saat önce karın ağrısı, bulantı-kusma ve hızlı nefes alması başlamış. Son 3 ayda da 5 kilo kaybı olmuş. 15 gündür de sık idrara çıkma, gece idrar kaçırması varmış. FM; Vücut ağırlığı 30 kg. Genel durumu iyi değil, letarjik, turgor azalmış, mukozaları kuru. TA; 75/30 mmhg KTA: 140/dk. LAB: Glikoz: 400 BUN; 80 Kreatinin: 3 Kan ketonu: İdrar p. H: 5 dansite: 1. 030 Na; 135 K: 5 Cl: 80 HCO 3: 15 p. H: 6. 9 p. CO 2: 32 (Tüm ketonları ölçer) idrar ketonu: 3(+) (asetoasetatı ölçer) 25

TEDAVİ 1 -Solunum ve damaryolu 2 -Oksijen(gerekirse) 4 -İdrar sondası(rehidratasyona rağmen idrar yapamıyorsa) Sıvı tedavisi: Kayıp + İdame Kayıp; Orta derece dehidrtasyon sebebiyle kilonun ~ %10 kadarı kaybedilmiştir. 30 Х %10 = 3 L kaybedilen sıvı İdame; İlk 10 kg: 1000 ml (100 ml/kg) 2. 10 kg: 500 ml (50 ml/kg) +3. 10 kg: 200 ml (20 ml/kg) 1700 ml/gün idame svı 3000+1700 = 4700 ml/gün Tedavi 36 saat süreceğinden: 4700+2350 = 7050 ml/36 saat Elektrolit Ted: _İlk saatte 10 -20 ml/kg %0. 9 Na. Cl =30 Х 20 =600 ml verilir. Bundan sonra kalan sıvı sabit hızda verilir. Kalan sıvı 7050 -600=6450 ml Düzeltilmiş Na değerine bakılır. (400 -100 mg/dl) Х 1. 6+ 135 meq/L= 139, 8 100 _Düzeltilmiş Na değeri düşük olmadığından ve verilen idame sıvı ile Na idamesi de sağlandığından %0. 9 Na. Cl ile devam edilir. 26

- İdrar çıkışı olur olmaz infüzyon sıvısına 40 meq/L K eklenir. (K<3, >6 meq/L olursa EKG ile takip etmek gerekir. ) -HCO 3 2 meq/kg den (30 kg X 2=60 meq) ayrı bir damar yolundan 2 -4 saatte verilir. (p. H=6. 9) - İnsülin tedavisi; İlk saatlik sıvıdan sonra 0. 1ü/kg/saatten(30 kg Х 0. 1=3ü/saat) Regüler insülin, infüzyon sıvısına eklenir. Böylece saatte 75100 mg/dl düşme sağlanır. KŞ <300 mg/dl olunca insülin infüzyonu kesilip 6 saat arayla 0. 25ü/kg sc insüline geçilir. Kan şekeri 300 mg/dl altına indiğinde daha kontrollü düşüşün sağlanması için %0. 9 Na. Cl yerine, %5 yoğunlukta şeker ve %0. 45 Na. Cl(Düzeltilmiş Na düzeyine göre yükseltilebilir) içerikli sıvı verilir. Bu sıvı ile tedaviye 36 saate kadar devam edilir. 27

ŞEKER DOLU ANCAK DİABETSİZ BİR ÖMÜR SÜRMENİZ ÜMİDİYLE…. 28