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Point d’étape à l’occasion du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public en 2008 Page 1 Friday, February 19, 2021 - 13: 12

La réforme de la T 2 A vise à allouer les recettes à partir d’une estimation de la nature et du volume des activités. Elle permet d’assurer l’équité des financements et vise : l’amélioration de l’adaptation de l’offre de soins - en incitant au développement des activités au regard des besoins de santé de la population - en favorisant les synergies public / privé l’optimisation du pilotage des établissements par une recherche accrue d’efficience Page 2 le développement de soins de qualité, justifiés et justement rémunérés.

Système de financement des établissements de santé I)Jusqu'en 1983: un système unique Tous les établissements de santé : le prix de journée Revenus de l'hôpital = prix de journée X nombre de journées Page 3 II)Depuis 1983 : deux systèmes différents III) Depuis 2004: 3 systèmes différents 2. 1 Service public hospitalier(EPS et PSPH) : dotation globale Revenus de l'hôpital= dotation globale historique X taux de progression de l'année en cours 2. 2 Cliniques non PSPH : prix de journée Revenus de l'établissement = prix de journée X nombre de journées 3. 1 La T 2 A pour le champ MCO avec 2 modes de convergence revenus de l'établissement = GHS X nombre de patients 3. 2 La dotation globale (DAF) pour le secteur public hospitalier psy et SSR 3. 3 Le prix de journée pour les cliniques non PSPH du psy et SSR

Système de financement des établissements de santé Page 4

Le mécanisme de montée en charge de la tarification à l’activité a été conçu de façon différente pour le secteur privé (ex-OQN) et le secteur public (ex-DG). S’agissant du secteur privé, le passage à la réforme a été géré par l’application d’un coefficient de transition qui devra atteindre la valeur 1 en 2012. Ce dispositif devait limiter les effets revenus liés au passage à la facturation en mode “ GHS ”. Tarif national Page 5 X Coefficient de transition de l’établissement = Tarif de l’établissement

Le mécanisme de montée en charge de la tarification à l’activité a été conçu de façon différente pour le secteur privé (ex-OQN) et le secteur public (ex-DG). S’agissant du secteur public, la mise en place depuis 1983 d’une dotation globale (DG) annuelle a pesé sur le choix d’un mode de transition différent. Ainsi, il a été décidé de maintenir une dotation annuelle résiduelle complétant la valorisation des données d’activités produites par le PMSI. Cette valorisation de l’activité s’est opérée d’année en année de façon croissante (10% en 2004, 25% en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007) ce qui a conduit au maintien, en parallèle, d’une dotation annuelle complémentaire (DAC), faisant effet « d’amortisseur » . Recettes par valorisation de l’activité Page 6 + Dotation résiduelle (DAC) = Recettes de l’établissement Nous sommes arrivés à un stade de la réforme où les inconvénients de ce choix de départ l’emportent désormais sur ses avantages : handicap pour l ’établissement qui souhaite dynamiser son activité.

Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1 er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité Le dispositif de montée en charge progressive basé sur une DAC décroissante s ’est avéré présenter l’inconvénient majeur de freiner le développement des établissements particulièrement dynamiques et de ne favoriser ni la restructuration, ni la spécialisation de l’activité. L’objectif est de mieux prendre en compte le dynamisme des établissements en terme de volume et de nature d’activité, et d’inciter ces derniers à se porter notamment vers des activités liées aux plans ou aux priorités de santé publique. Exemple : schématiquement, dans l’hypothèse d’un surcroît d’activité de 10%, à case-mix moyen, dans un établissement public Avec une T 2 A à 50% Volume d’activité Après le passage à 100% de la T 2 A Volume d’activité Recettes ** + 10% d’activité + 5% de recettes * 50% tarifs + 10% d’activité + 10% de recettes 100% tarifs 50% DAC Page 7 * Les 10% d’activité supplémentaire sont valorisés seulement sur la part tarifée : 10% de 50% = 5%. ** Les 10% d’activité supplémentaire sont valorisés sur la totalité de la part tarifée : 10% de 100% = 10%.

Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1 er janvier 2008 Un coefficient de transition sera appliqué à chaque établissement. • un « amortisseur » , pour garantir avant toute convergence la neutralité des recettes. Ce dispositif reposera, à l ’instar de celui du secteur privé, sur un coefficient de transition (CT). • qui sera calculé une fois pour toute, puis application des règles de convergence CT = Page 8 Recettes 2007 (DAC + activité 50 % tarifs) = +/- 1 Recettes théoriques 100% tarifs

Schématisation du calcul du Coefficient de transition (CT) au 1 er janvier 2008 CT (coefficient de transition) = Recettes annuelles / Recettes théoriques 2008 Cas n° 1 : Etablissement sous-doté Fraction Tarifaire à 50% (recettes 2006 actualisées) DAC 115 M€ 100% Tarifs au 1 er janvier 2008 TARIFS Application du coefficient au 1 er janvier à l’activité 2008 260 M€ TARIFS = (135 x 2) x (1 - 0, 037) 250 M€ (115 + 135) / 260 TARIFS 135 M€ CT = = 0, 962 (*) = 260 x 0, 962 Cas n° 2 : Etablissement sur-doté DAC 129 M€ TARIFS 121 M€ Page 9 TARIFS 233 M€ 250 M€ (129 + 121) / 233 = 1, 073 = (121 x 2) x (1 - 0, 037) (*) CT = = 233 x 1, 073 (*) changement de Fraction Tarifaire (passage de 50 à 100%) et application de la nouvelle part “ activité” par une baisse de tarifs de 3, 7%

Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1 er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité Un ajustement technique conduira à une baisse des tarifs sans conséquence sur le niveau global des ressources allouées. En 2006 et en 2007, il avait été décidé de faire porter les mesures nouvelles sur la part “ tarifs ”, plutôt que de répartir ces mesures sur les tarifs et sur la DAC. Ce choix s’est justifié par la volonté : • d’inciter les hôpitaux à se porter sur des activités jugées prioritaires à l ’échelon national (cancer, soins palliatifs, chirurgie ambulatoire, etc) ; • de soutenir des segments d’activités identifiés comme insuffisamment valorisés ; • de favoriser les établissements les plus dynamiques. Page 10

Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1 er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité Le mécanisme de baisse des tarifs au 1 er janvier 2008 2005 Mesures nouvelles Tarifs 2006 2007 Mesures nouvelles DAC L’application de la mesure nécessite un ajustement technique qui se traduira, à ressources identiques pour le secteur ex-DG, par une baisse des tarifs au 1 er janvier 2008, évaluée à hauteur de 3, 7%. Mesures nouvelles Tarifs DAC Mesures nouvelles 2008 Page 11 Nouveaux tarifs (1) Suppression de la DAC, ouverture de l’écluse (2) Ouverture de l’écluse, application des mesures nouvelles à l’intégralité du volume Baisse des tarifs 3, 7%

Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1 er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité Toutes choses égales par ailleurs et avant toute nouvelle étape de convergence intrasectorielle, • ceux dont la croissance d’activité en 2007 aura été supérieure à 1, 7 % bénéficieront de recettes supérieures en 2008 par rapport à celles auxquelles ils auraient pu prétendre si leur taux réel d’activité en 2007 avait été pris en compte. • inversement, les établissements dont la croissance en 2007 a été inférieure à 1, 7 % auront des recettes moindres en 2008 par rapport à celles auxquelles ils auraient pu prétendre si leur taux réel d’activité en 2007 avait été pris en compte. Page 12

Cas d’un établissement dont l’évolution de l’activité, en 2007, est égale à 1, 7 % Activité 2007 prévisonnelle 250. 000 M€ DAC = 129. 000 M€ Tarifs = 121. 000 M€ 250. 000 M€ 100% Tarifs (avec +1. 7%) 121. 000 x 2 = 242. 000 Coefficient appliqué reellement Page 13 Activité réalisée CT = 1. 0331 250. 000 / 242. 000 Coefficient qui aurait été appliqué si le taux d’activité avait été connu Recettes 2008 avec le coefficient de transition calculé selon le volume réalisé en 2007 (+1. 7%) Recettes 2008 avec le coefficient de transition calculé selon le volume réalisé en 2007(+1. 7%) 250. 00 M€ (=242. 000 x 1. 0331)

Cas d’un établissement dont l’évolution de l’activité, en 2007, est supérieure à 1, 7 % (exemple : 2. 5%) Activité 2007 prévisonnelle 250. 000 M€ Activité réalisée DAC = 129. 000 M€ Tarifs = 121. 952 M€ 100% Tarifs (avec +1. 7%) 121. 000 x 2 100% Tarifs (avec +2. 5%) 121. 952 x 2 = 242. 000 Coefficient appliqué reellement Page 14 250. 952 M€ = 243. 904 CT = 1. 0331 CT = 1. 0289 250. 000 / 242. 000 250. 952 / 243. 904 Coefficient qui aurait été appliqué si le taux d’activité avait été connu Recettes 2008 avec le coefficient de transition calculé selon le volume réalisé en 2007 (+1. 7%) Recettes 2008 avec le coefficient de transition calculé selon le volume réalisé en 2007 (+2, 5%) 251. 97 M€ (= 243. 904 x 1. 0331) 250. 95 M€ (=243. 904 x 1. 0289) “GAIN” Les établissements dont l’activité effective 2007 aura été plus dynamique la prévision de +1. 7% enregistreront un gain de recettes

Cas d’un établissement dont l’évolution de l’activité, en 2007, est inférieure à 1, 7 % (exemple : 0. 5%) Activité 2007 prévisonnelle 250. 000 M€ Activité réalisée DAC = 129. 000 M€ Tarifs = 121. 000 M€ Tarifs = 119. 572 M€ 100% Tarifs (avec +0. 5%) 119. 572 x 2 100% Tarifs (avec +1. 7%) 121. 000 x 2 = 239. 144 = 242. 000 Coefficient appliqué reellement Page 15 248. 572 M€ CT = 1. 0331 CT = 1. 0394 250. 000 / 242. 000 248. 572 / 239. 144 Coefficient qui aurait été appliqué si le taux d’activité avait été connu Recettes 2008 avec le coefficient de transition calculé selon le volume réalisé en 2007 (+1. 7%) Recettes 2008 avec le coefficient de transition calculé selon le volume réalisé en 2007 (+0, 5%) 247. 05 M€ (=239. 144 x 1. 0331) 248. 57 M€ (=239. 144 x 1. 0394) “PERTE” Les établissements dont l’activité effective 2007 aura été moins dynamique la prévision de +1. 7% enregistreront une perte de recettes

Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1 er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité La convergence intrasectorielle sera assurée par des coefficients fixés par établissement au 1 er mars 2008. Pour chaque établissement et en fonction d’un arbitrage en ce sens, une convergence du coefficient de transition sera appliquée au 1 er mars 2008. L’application de la T 2 A à 100% emportera son plein effet en 2012 : les coefficients de convergence devront tendre vers la valeur 1. Tarif par établissement Tarif national de référence (tarif national multiplié par le coefficient de transition de l’établissement) H Etablissements sur-dotés H H H H H Etablissements sous-dotés Page 16 H Valeur du coefficient H H H H H H 1 er mars 2008 application d ’un taux de convergence 1 er mars 2012 1

Les conséquences de la campagne tarifaire 2008 pour les établissements de santé L’entrée en vigueur de la campagne tarifaire 2008, au 1 er mars de la même année, produira des effets liés aux deux processus précédemment évoqués : effet lié à la convergence du coefficient effet lié à l’évolution du volume d’activité. Hausse de l’activité Gagnant X Gagnant +3% Perdant X +2% Le dynamisme d’activité accentue les gains de la convergence : l’établissement gagne en recettes. Le dynamisme d’activité atténue la perte de la convergence : l’établissement gagne en recettes. +1% Etablissements sur-dotés Etablissements sous-dotés 0. 96 Gagnant Perdant La forte baisse d’activité atténue les gains de la convergence : l’établissement perd en recettes. 0. 97 0. 98 0. 99 1. 01 X 1. 03 1. 04 Perdant -2% Effet lié à la convergence du coefficient Effet lié à l’évolution du volume d’activité 1. 02 -1% -3% Page 17 Gagnant Baisse de l’activité X Perdant La forte baisse d’activité accentue les pertes : l’établissement perd en recettes.

retour Etablissement dont le coefficient de convergence est inférieur à 1 = Etablissement gagnant par la convergence Hypothèse d ’évolution d’activité de +1, 7% GAGNANT / GAGNANT Gain de recettes lié à la convergence et au développement de l’activité Gain de recettes uniquement lié à la convergence (activité constante) Niveau des recettes initial Page 18

retour Etablissement dont le coefficient de convergence est inférieur à 1 = Etablissement gagnant par la convergence Hypothèse d ’évolution d’activité de -1, 7% GAGNANT / PERDANT Gain de recettes uniquement lié à la convergence (activité constante) Niveau des recettes initial Perte de recette liée à la convergence et au développement de l’activité Page 19

retour Etablissement dont le coefficient de convergence est supérieur à 1 = Etablissement perdant par la convergence Hypothèse d ’évolution d’activité de +1, 7% PERDANT / GAGNANT Gain de recettes lié à la convergence et au développement de l’activité Niveau des recettes initial Perte de recettes uniquement liée à la convergence (activité constante) Page 20

retour Etablissement dont le coefficient de convergence est supérieur à 1 = Etablissement perdant par la convergence Hypothèse d ’évolution d’activité de -1, 7% PERDANT / PERDANT Niveau des recettes initial Perte de recettes uniquement liée à la convergence (activité constante) Perte de recettes liée à la convergence et au développement de l’activité Page 21

Le calendrier des différentes phases du passage à une T 2 A à 100% Janvier Février 2008 Mars 2008 Avril 2008 Mars 2009 . . . 01/01/08 Tarifs 2007 diminués de 3, 7 % Application du coefficient de transition initial Du 01/01 au 28/02 01/03/08 Campagne Tarifaire + Modulation des coeff. Application des nouveaux tarifs Application du coefficient de transition initial modifié du taux de convergence de l ’année 2008 Du 01/03/08 AU 28/02/09 Page 22 Nouvelle campagne

Le calendrier des versements L ’activité de janvier 2008 sera versée aux établissements début avril Activité du mois « m » Transmission fin m+1 Validation ARH fin m+2 Versement en m+3 Page 23 Janvier 2008 Février 2008 Mars 2008 Avances De trésorerie + Activité octobre 2007 (Tarifs 2007 et FT 50%) Avances De trésorerie + Activité nov 2007 (Tarifs 2007 et FT 50%) Avances De trésorerie + Activité déc 2007 (Tarifs 2007 et FT 50%) Impact: Changement de régime transitoire Avril 2008 100% Activité janvier 2008 (Tarifs 2008 et Coeff. initial) Mai 2008 Juin 2008 Juillet 2008 100% Activité février 2008 (Tarifs 2008 et Coeff. initial) 100% Activité mars 2008 (nvx Tarifs 2008 et Coeff. cv) 100% Activité avril 2008 (nvx Tarifs 2008 et Coeff. cv) Impact: Campagne tarifaire . . .

Le champ d’application du calcul du dispositif de transition et des activités soumises à la baisse tarifaire Prestations concernées par le calcul du coefficient Prestations concernées par la baisse tarifaire technique Toute l’activité GHS (y compris les GHS de séances et d'ambulatoires à 100% en 2007) et les suppléments journaliers Les consultations et les actes externes Les forfaits d’environnement (SEH) Les forfaits techniques ATU / FFM Toute l’activité GHS (y compris les GHS de séances et d'ambulatoires à 100% en 2007) et les suppléments journaliers Les autres sources de financements sont maintenues Prestations non concernées par une T 2 A à 100% Page 24 L’activité HAD, déjà financée à 100% Les prestations facturées en sus (médicaments onéreux et DMI), déjà financées à 100% Les forfaits annuels Les MIGAC Les prélèvements d’organes Les IVG

Les travaux se poursuivent pour ajuster encore davantage le modèle T 2 A au plus près de toutes les activités et des missions de l’hôpital. • Des travaux sont en cours avec les fédérations hospitalières et les professionnels de santé pour mieux financer les missions d’intérêt général. • Une importante réforme des MERRI a été réalisée et sera effective à partir de 2008. • Une nouvelle classification des séjours devrait être opérationnelle en 2009. • Les ajustements du modèle tiennent compte des remarques produites par les fédérations hospitalières et les professionnels de santé. Page 25

La mise en place de la T 2 A s’étend progressivement au-delà des champs non pris en compte actuellement. • Les soins de suite et de réadaptation (SSR) • La psychiatrie • Les hôpitaux locaux Page 26 Friday, February 19, 2021 - 13: 12

Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) de l'ensemble des régimes obligatoires de base Dépenses prévisionnelles 2007 : 144, 6 Md€ Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées 4, 8 % 7, 0 Md€ Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services personnes âgées 3, 3% 4, 7 Md€ Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge 0, 5 % 0, 7 Md€ Etablissements publics 37, 0 % 53, 5 Md€ Ensemble des établissements de santé 45, 8% Soins de ville 46, 0 % 66, 5 Md€ Page 27 Cliniques privées 7, 6 % 11, 0 Md€ Autres dépenses Etablissements de santé 0, 8 % 1, 2 Md€ ONDAM hospitalier 65, 7 Md€

Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) hospitalier public (hors FMESPP) Résultats 2006 actualisés 2007 53, 47 Md€ Page 28

Zoom ODMCO/MIGAC pour les établissements antérieurement sous dotation globale 2007 (avant le 1 er janvier 2008) - 38, 29 Md€ Système de transition actuel : fraction de tarifs Page 29

Zoom ODMCO/MIGAC pour les établissements antérieurement sous dotation globale 2007 (au 1 er janvier 2008) - 38, 29 Md€ Système de transition futur : coefficient de transition Page 30

L’ONDAM 2008 : 152 milliards d’€ Personnes handicapées : 7, 4 Md€ Personnes âgées : 5, 4 Md€ Autres : 0, 9 Md€ Soins de ville : 70, 6 Md€ Ensemble des établissements de santé : 67, 7 Md€ Autres dépenses relatives aux établissements de santé : 18, 8 Md€ Établissements de santé tarifés à l ’activité : 48, 9 Md€ Page 31