O podejmowaniu decyzji klinicznych czyli zasady medycyny oparta

O podejmowaniu decyzji klinicznych czyli zasady medycyny oparta na pewnych faktach (Evidence-based medicine, EBM) Zbigniew Gaciong

evidence. . . anything that gives reason for believing something, that makes clear or proves something. . . Oxford Dictionary of Current English 2000 evidence. . . jawność; oczywistość. . . JAN STANISŁAWSKI WIELKI SŁOWNIK ANGIELSKO-POLSKI

evidence-based medicine. . . The process of systematically finding, evaluating, and using contemporary research findings as the basis for clinical decisions. . . Gordon Guayatt MD MSc, and Evidence-Based Medicine Working Group Mc. Master University Helath Sciences Centre

Liczba cytowań Cytowania w bazie MEDLINE “Evidence-based medicine” Lata

Krótki kurs statystyki dla czytających prace medyczne Hipoteza zerowa = brak różnicy (zależności) pomiędzy badanymi zjawiskami (parametrami, . . . ) p = prawdopodobieństwo, że obserwowane różnice lub zależności są dziełem przypadku przedział ufności = zakres zawierający wartość szacowanej różnicy (zależności) określony z danym prawdopodobieństwem (95%) p<0, 05 (5%) arbitralnie przyjęta wartość prawdopodobieństwa wykluczająca znaczący wpływ przypadku (istotność, znamienność statystyczna) Błąd pierwszego rodzaju (a) = uznanie istotności różnic (zależności) przy rzeczywistym ich braku Błąd drugiego rodzaju (b) = uznanie braku istotności różnic (zależności) przy ich występowaniu

Potrzebujemy oczywistych danych, że: 4 wybraliśmy najlepszy sposób leczenia 4 Zastosowaliśmy najlepsze metody diagnostyczne 4 Czynimy więcej pożytku niż szkody

Metodyka rozwiązywania problemu medycznego 4 wykorzystanie osobistego doświadczenia 4 często niewystarczające, subiektywne 4 wyciąganie wiarygodnych wniosków może wymagać licznych obserwacji 4 oparcie się na patomechanizmie schorzenia 4 wnioskowanie w oparciu o pośrednich dane jest w medycynie niebezpieczne!

Typy prac naukowych 4 Opis przypadku 4 Opis serii przypadków 4 Badanie kohortowe 4 z kontrolą aktualną 4 z kontrolą historyczną 4 Badanie randomizowane 4 metodą otwartą 4 podwójnie ślepą próbą 4 Meta-analiza 4 Badania skuteczności leku 4 Prace poglądowe

Źródła informacji medycznej 4 piśmiennictwo medyczne 4 podręczniki 4 prace poglądowe 4 prace oryginalne 4 informacje przedstawicieli firm farmaceutycznych 4 porady kolegów 4 wykłady i seminaria

Prezentacja wyników badań klinicznych Ryzyko względne (relative risk) RR RR = R w grupie badanej/R w grupie kontrolnej Względne zmniejszenie ryzyka (relative risk reduction) RRR = 1 - RR Ryzyko bezwzględne (absolute risk reduction) ARR = (R w grupie badanej) - (R w grupie kontrolnej) Liczba leczonych dla uniknięcia powikłania (number needed to treat) NNN NNT = 1/ARR

Stopnie zaleceń klinicznych A. Metodologia wiarygodna, wyniki (RCT) zgodne 1. Efekt jednoznaczny - korzyści (nie) przeważają nad ryzykiem 2. Efekt niejednoznaczny - brak pewności, czy korzyści przeważają nad ryzykiem B. Metodologia wiarygodna, wyniki (RCT) niezgodne 1. Efekt jednoznaczny 2. Efekt niejednoznaczny C. Badania obserwacyjne (metodologia mało wiarygodna) 1. Efekt jednoznaczny 2. Efekt niejednoznaczny D. Opinie ekspertów i autorytetów (opinion-based medicine)

Podwójna ślepa próba Zalety 4 Maksymalna obiektywizacja Wady 4 Pozbawienie chorych skutecznego leczenia 4 Narażenie chorych na potencjalne objawy niepożądane 4 Opóźnia wykrycie objawów niepożądanych 4 Trudności w stworzeniu protokołu badawczego