Igazsgossg Igazsgossg disztributv oszt igazsgossg Hogyan lehet korltozott

Igazságosság

Igazságosság • disztributív (osztó) igazságosság – Hogyan lehet korlátozott mennyiségben rendelkezésre álló javakat igazságosan elosztani az azokért versengők között? • igazságosság az egészségügyben – a makroallokáció szintje: az egészségügyi rendszer mint egész elosztási problémáinak vizsgálata – a mikroallokáció szintje: a betegellátás során jelentkező elosztási problémák vizsgálata

Az allokáció szintjei • makroallokáció – felsőbb szintű döntések: a költségvetés számára rendelkezésre álló pénzt hogyan osztják el a különböző ágazatok között – alsóbb szintű döntések: a költségvetésből az egészségügyre fordított összeg milyen arányban kerül elosztásra az egészségügy különböző ágai között • mikroallokáció – felsőbb szintű döntések: ritka eszközöket milyen kritériumok alapján osztanak el – alsóbb szintű döntések: a felsőbb szinten meghatározott kritériumok segítségével eldöntik, hogy melyik beteg milyen eszközt kap

Makro- és mikroallokáció • Egy társadalom makro- és mikroallokációs döntései kölcsönösen befolyásolják egymást. – A makroallokációs döntések meghatározzák azokat a kereteket, amelyek között mikroallokációs döntéseket kell hozni (az egyes betegek sorsáról kell dönteni). – A nehéz mikroallokációs döntések nyilvánosságra kerülése befolyásolhatja a makroallokációt, ezzel megoldva bizonyos mikroallokációs problémákat.

Makroallokáció

Sorolás • meghatározása: – A sorolás az egészségügyi ellátás olyan korlátozását jelenti, amelynek révén egy beteg – az erőforrások szűkössége miatt – nem kap meg minden olyan ellátást, amely állapotában orvosilag hasznos lenne. • soroláskor – a beteg vagy egyáltalán nem, vagy nem időben kapja meg a számára szükséges kezelést – a beteg számára csak korlátozottan hozzáférhető egy olyan orvosi ellátás, amelyre egyébként joga lenne – a kis hasznú, de nagy költségű beavatkozásokat – takarékossági okokból – sokszor nem végzik el

Puha és kemény sorolás Puha sorolás Kemény sorolás • alkalmi sorolás • nem tudatosul a sorolás ténye (orvos) • spontán elosztás • szakmai szempontok alapján (valójában hallgatólagos erkölcsi kritériumok alapján) • szisztematikus sorolás • tudatosul a sorolás ténye (orvos és beteg) • nem spontán elosztás • nyiltan kimondott kritériumok alapján nyilvánosság Ø gyakori Ø ritka

Sorolás • minden egészségügyi rendszer elkerülhetetlen eleme a sorolás, mert a források mindenhol végesek, ezért szűkösek • a nyilvános vita a sorolásról nem azt jelent, hogy eddig nem volt sorolás, de ezentúl lesz, hanem azt, hogy eddig az elosztás rejtett volt (puha sorolás), ezután viszont nyílt lesz (kemény sorolás) • az egészségügyi rendszerek különbségei – nem a sorolás meglétében különböznek (van vagy nincs) – a sorolás formájában térnek el (puha vagy kemény sorolás)

Nyilvánosság • a nyilvánosság előnyei – a probléma tudatosul • makroallokáció mikroallokáció – a kritériumok: ismertek és megvitathatóak erkölcsileg elfogadhatóbbak – a döntések: (a) erkölcsileg elfogadhatóbb kritériumokon alapulnak, (b) átláthatóbbak és ellenőrizhetőbbek, illetve (c) következetesebbek erkölcsileg elfogadhatóbbak

Az egészségügyi közgazdaságtan és az orvosi etika • ELLENVETÉSK az egészségügy közgazdasági megközelítésével szemben: – azt követeli az orvostól, hogy döntését ne kizárólag a beteg érdeke határozza meg • a források szűkössége miatt a gyakorlatban nem megvalósítható a költségek figyelmen kívül hagyása a szükségletek rangsorolása és költségszempontú elemzése elkerülhetetlen – az élet tisztelétének elve háttérbe szorul • az elv értelmezései – (i) egy adott beteg érdeke más betegek érdekei – (ii) az élet meghosszabbítása az életminőség biztosítása – az emberi élet értéke pénzben nem kifejezhető • az emberi személy(iség) – egyedi, pótolhatatlan, értéke végtelen és pénzben nem kifejezhető a személy – pénzben kifejezhető – bizonyos jellemzői, tulajdonságai

Az egészségügyi közgazdaságtan és az orvosi etika • Nem meggyőző az az érvelés, amely a közgazdasági megfontolásokat eleve ki akarja iktatni az egészségügyi döntésekből. • az egészségügyi ellátás szempontjai: – orvosi szempont: hatásos kezelést kell nyújtani – közgazdasági szempont: költséghatékony kezelésre kell törekedni – etikai szempont: igazságosan kell a kezeléseket elosztani • A közgazdasági és az etikai szempontok sokszor szembenállnak egymással. – hatékonyság igazságosság

Az egészségügyi közgazdaságtan és az orvosi etika • A közgazdaságtan fő kérdése: – az alkalmazott beavatkozás költséghatékony-e, vagyis a haszon elég nagy-e a költségekhez viszonyítva? • Az etika fő kérdése – igazságos-e a kezelések elosztása, vagyis nem diszkriminálunk-e valamely betegcsoporttal szemben • A közgazdaságtan legfőbb szempontja: – az összes beteg (a társadalom) érdeke az erőforrások olyan elosztására kell törekedni, amelyik a társadalom számára maximális hasznot eredményez • Az etika legfőbb szempontja: – az éppen kezelt beteg érdeke az alkalmazott kezelés hatásos-e az éppen kezelt betegnél kevésbé individualista és költségtudatosabb etikára van szükség

Az egészségügyi közgazdaságtan és az orvosi etika • A közgazdasági és az etikai szempontok együttes figyelembe vétele – a költséghatékonyság szempontjának háttérbe szorítása azt jelentené, hogy kevesebb életet mentünk meg, mint amennyi az adott erőforrásokkal megmenthető lenne – az igazságosság szempontjának háttérbe szorítása azt jelentené, hogy az erőforrások elosztása diszkriminatív lenne • A morális dilemma – a hatékonyság és az igazságosság elvei közötti kompromisszum – milyen mértékben korlátozható a hatékonyság az igazságosság elvei által, illetve – milyen mértékben mondhatunk le az igazságos elosztás elveiről a hatékonyabb elosztás kedvéért?

Költség-haszon elemzés • Azt vizsgálja, hogy egy adott forrásból hogyan lehet maximális hasznot elérni. – nem a cél adott, hanem – azt vizsgálják, hogy a rendelkezésre álló források ismeretében a pénz különböző célú felhasználása mennyi előnyt eredményezne, és így melyik alternatíva produkálná a legtöbb hasznot • A költségeket és a hasznot is pénzben mérik. – előnye: az egészségügy összevethető más ágazatokkal – hátránya: az egészségügy területén sokszor (nagyon) nehéz a hasznot pénzben kifejezni • Az erőforrások különböző ágazatok közötti elosztásához nyújthat segítséget.

Életkereset-módszer • Egy emberi élet pénzbeli értéke annak jövedelemtermelő képességétől függ, és • a jövőbeli keresetének diszkontált (inflációval korrigált) értékével egyenlő. • problémák – az emberi élet értéke kortól függő lenne – a különböző társadalmi csoportok jövedelme eltérő – csak az emberi élet gazdasági értékét veszi figyelembe

A fizetési hajlandóság módszere • Egy egyén életének pénzbeli értéke kiolvasható az illető választásaiból: – mennyit hajlandó valaki fizetni azért, hogy az életére leselkedő veszélyeket csökkentse, vagy – mennyiért hajlandó az életét veszélyeztető többletrizikót vállalni? • problémák – a gazdagabb élete többet érne, mert többet tudna fizetni a leggazdagabbak fizetési hajlandóságát kellene figyelembe venni – minél nagyobb a rizikó, annál megbízhatatlanabb a módszer ez megkérdőjelezi a módszer egészének megbízhatóságát is

Költség-hatékonyság elemzés • Azt vizsgálja, hogy egy adott célt hogyan lehet a legkisebb költséggel elérni. • A költségeket pénzben mérik. • A hasznot valamilyen természetes vagy mesterségesen kialakított egységben mérik. – előnye: nem jelentkezik az a probléma, hogy az egészségügy területén sokszor (nagyon) nehéz a hasznot pénzben kifejezni – hátránya: a költségek és a haszon nehezen összehasonlíthatók • A források egészségügyön belüli elosztásához nyújthat segítséget.

QALY • Quality Adjusted Life Years (életminőségre standardizált életévek száma) • A módszer alkalmazása – a költséghatékony kezelések kiválasztása – terápiás alternatívák költséghatékonyság szerinti rangsorolása • Mit mér? – Mennyire sikeres a kezelés? • életévek száma • életminőség egyetlen számban foglalják össze – Mekkora a kezelés költsége? • Alapfeltevés: ha egy betegnek választási lehetősége lenne, akkor inkább egy valamivel rövidebb, de egészséges életet választana, mint egy hosszabb, de szenvedésekkel terheltet

QALY • Kiindulópont: egy egészséges életév egyet ér, egy nem teljesen egészséges (vagyis nem 100%-os életminőségű) életév egynél kevesebbet, mégpedig annál kevesebbet, minél rosszabb az illető életének a minősége • példa – ha a kezelés sikeressége a következő: – a kezelés 2 évvel hosszabbítja meg az életet – de az életminőség csak 50%-a lesz az egészségesnek Ø akkor a kezelés nyeresége: 2 x 0, 5 = 1 QALY (minőségi életév) • a példa jelentése: egy egészségesen leélt életév ugyanannyit ér, mint két 50%-os életminőséggel leélt életév § „Egy normális, egészségben leélt év megfelel kb. 18 olyan hónapnak, melyet deréktól lefelé megbénulva élek le”

QALY • minden egyes kezelésre meg lehet állapítani – Hány QALY-t nyerne a beteg, ha kezelnék? életévek száma (statisztika); életminőség (empirikus vizsgálatok) = fizikai teljesítőképesség (munkavégző képesség és társadalmi szerepek ellátása) + fájdalom – Hány QALY-t nyerne a beteg, ha nem kezelnék? • a kezelés netto QALY nyeresége – kezeléssel nyert QALY mínusz kezelés nélkül nyert QALY • a kezelés költségének figyelembe vétele – a kezelés költsége / netto QALY nyereség = költség / 1 QALY • a különböző terápiák rangsorba állítása költséghatékonyság szerint • a rendelkezésre álló pénz elosztása – cél a haszon maximalizálása: a lehető legtöbb minőségi életév (QALY) létrehozása

A QALY etika problémái • a QALY szemben áll az orvosi etika egyik alapvető elvével, mely szerint egyén orvosi ellátását orvosi szükségleteinek kell meghatároznia (rászorultság elve költséghatékonyság elve) • adott esetben egy ember életének megmentése előnyben részesíthető több ember életének megmentésével szemben • diszkriminál – – az idősekkel szemben a férfiakkal szemben egyes etnikumokkal szemben bizonyos betegekkel szemben (egyéb betegség; drága kezelés)

A QALY etika problémái • Az etikai problémák oka (az életévek értékesek) – a QALY alapelve: azonos életminőség esetén minden egyes emberi életév értéke egyenlő és egyenlő védelmet érdemel – Nem a lehető legtöbb emberi életet, hanem a lehető legtöbb emberi életévet akarja megmenteni! • A demokratikus társadalmak alapelve: az emberek, az emberi életek értékesek – minden egyes ember életének az értéke egyenlő és egyenlő védelmet érdemel (minden ember élete számít, és minden ember élete egyenlően számít) – A lehető legtöbb emberi életet kell megmenteni!

A QALY alkalmazhatósága • A QALY-val kapcsolatos etikai kétségek miatt – a módszer nem alkalmas arra, hogy különböző betegcsoportok, betegségkategóriák kezelésének finanszírozásával kapcsolatos prioritások megállapításához használják – a módszer arra használható, hogy egy és ugyanazon betegség különböző terápiás alternatívái közötti választást segítse a költséghatékonysági szempontjának a bevezetésével

Mikroallokáció

A mikroallokáció szintjei • felsőbb szintű mikroallokációs döntések – ritka eszközöket milyen kritériumok alapján osztanak el • alsóbb szintű mikroallokációs döntések – a felsőbb szinten meghatározott kritériumok segítségével eldöntik, hogy melyik beteg milyen eszközt kap

Az elosztás problémája • nem a gazdasági fejletlenség következménye – minden országban szűkösek a források – a szegény és gazdag országok közötti különbség: más eszközök elosztása jelenti a problémát • az elosztás problémájának okai – a modern orvoslás költséges – a források viszont korlátozottak – az orvostudomány fejlődése: egy új eszköz kezdetben általában korlátozottan hozzáférhető – bizonyos eszközök (jelenleg) pusztán pénzért nem állíthatók elő

A szelekció elutasítása • Szelekciót végezni etikailag megnyugtató módon nem lehetséges. – valóban az lenne a megnyugtató megoldás, ha minden rászoruló beteget kezelni lehetne erre kell törekedni – a gyakorlatban ez nem megvalósítható • Mivel lehetetlen emberek között választani, ezért ha nem lehet minden rászorulót kezelni, akkor erkölcsileg elfogadhatóbb, ha senkit nem kezelünk. – az egyenlőség radikális felfogása • hajótöröttek esete – minden emberi élet egyenlőségének elve – véletlenszerű választás: sorshúzás • nem elfogadható, ha nem kezelünk olyanokat, akiket egyébként lehetne kezelni • tiszteletben tartjuk az emberi élet egyenlőségének elvét

A szelekció elutasítása • Mivel a szelekció problémáját lehetetlen megoldani, minden megoldás egyformán jó. – rá lehet bízni az egyes intézményekre a szelekciót – gyakorlat: a „hasonlót választ” elv érvényesült (kik végzik a szelekciót? ) – probléma: önkényes, elfogult, igazságtalan és következetlen döntések – nem minden megoldás egyformán jó • A szelekció azért veszélyes, mert az a látszat keletkezhet, hogy a probléma megoldódott. – valóban, semmilyen szelekció nem jelenti a probléma végleges megoldását (mert bizonyos rászorulók nem részesülnek az egyébként létező kezelésben) – nem minden megoldás egyformán rossz • nyilvánosság (tudatosulás; elfogadhatóság)

A szelekció elutasítása • A szelekció szükségtelen, mert a probléma orvosi hatáskörben is megoldható. – alapvetően nem erkölcsi, hanem orvosi problémáról van szó: ha több rászoruló van, mint ahány eszköz, akkor a kezelésre való alkalmasság orvosi kritériumai úgy szűkíthetők vagy szigoríthatók, hogy végül a betegek és az eszközök száma egyensúlyba kerüljön – probléma: nagyon sokszor szigorúan orvosi szempontok alapján már nem lehet különbséget tenni a betegek között erkölcsi elemzésre van szükség (életmentő beavatkozás esetén a rászorultság nagyjából azonos!) • TESZT – bizonyos szelekciós kritériumok alkalmazásához – induljunk ki a következő kérdésből: kinek adnánk kezelést akkor, ha az adott eszköz nem ritka, hanem általánosan elérhető lenne? ekkor ugyanis csak azokat zárnánk ki a kezelésből, akiknek orvosilag tényleg nem lenne hasznos (elkerülhetők az erkölcsileg kifogásolható döntések)

Elfogadható kritériumok • alapfeltétel: beleegyezés • kritériumok – a kezelés orvosi haszna (hasznos érdemes) – a kezelés sikerének valószínűsége – közvetlen életveszély (sürgősség) – a szükséges alkalmazási idő (vagy az alkalmazás mértéke) – a beteg fontossága mások számára (mások élete vagy egészsége szempontjából) – véletlenszerű kiválasztás (érkezési sorrend és sorshúzás/sorsolás)

Korlátozottan elfogadható kritériumok • kritériumok – megmenthető életévek száma • csak minimális túlélést lehet megkövetelni (ez még az orvosi kritérium része) – ezen túl azonban a megmentett életévek száma már nem vehető figyelembe (már nem az orvosi kritérium része) – a beteg pszichológiai stabilitása – a beteget támogató környezet megléte ! – az életkor • mindhárom esetben!: önállóan nem, csak az orvosi kritérium részeként vehetők figyelembe

Korlátozottan elfogadható kritériumok • kritériumok – a területi elv • akkor alkalmazható, ha egy csoport az illető ritka eszközt a saját pénzén a saját maga számára állította elő • kvóta – a csoporton kívüliek számára – a fizetőképesség elve (pénzért előállítható eszközök esetén) • akkor alkalmazható, ha a fizetőképes betegek nem a fizetni nem tudók helyett, hanem azok mellett kapnak ellátást (a fizetőképes betegek saját ellátásukat finanszírozzák) • ha a kifizetett pénz (egy része) az egészségügy ingyenes részét támogatja, növelve a hozzáférést – mert így több beteget lehet kezelni!

Nem elfogadható kritériumok • kritériumok – a beteg várható életminősége • a beteg használhatja (visszautasítás), de mások nem – a társadalmi hasznosság (a múltban vagy a jövőben) • szemben áll az emberi élet egyenlő értékének elvével • a fogalom nehezen értelmezhető és alkalmazható – az egyén (negatív) felelőssége saját állapotáért • elméletileg megalapozott, de a gyakorlatban nagyon nehezen alkalmazható • a felelősség feltételei: – a betegség okozati kapcsolatban áll az egészségkárosító életmóddal – a beteg tudatában van annak, hogy életmódja egészségkárosító – a beteg az életmódját külső nyomás nélkül, szabadon választotta

A betegek kiválasztásának módszere 1. Azoknak a betegeknek a kiválasztása, akik számára az adott eszközzel való kezelés orvosilag hasznos lehet. (életkor, pszichológiai stabilitás, támogató családi háttér) 2. Azoknak a betegeknek a kiválasztása, akiknek a kezelése orvosilag a legsürgősebb. 3. Azoknak a betegeknek a kiválasztása, akiknek a kezelése az eszköz rövidebb idejű (vagy kisebb mértékű) igénybevételét teszi szükségessé, illetve azok kiválasztása, akiknek a nem kezelése mások életét veszélyezteti. - a kezelés sikerének valószínűsége 4. Véletlenszerű kiválasztás: sorsolás. - de használható az érkezési sorrend is helyette