Galvasspes Daina Jgere Neiroloe algoloe Galvasspes diferencildiagnostika un

Galvassāpes Daina Jēgere Neiroloģe, algoloģe

Galvassāpes, diferenciāldiagnostika un terapija Daina Jēgere Neirologs, algologs Rīgas 2. slimnīca, LUMPII ārstu prakse

Galvassāpju sadalījums populācijā Migrēna 16% TTH, Sekundāras 63%v, 68% s Hr. Tenz GS 3% Medikam. Atkar. 2%

Galvassāpju klasifikācija (IHS 2004. g) • Primāras Diagnostika pamatojas uz anamnēzi un sūdzībām, pamatojoties uz IHS klasifikācijas kritērijiem, jo izmeklējumi nepierāda kādu citu GS iemeslu • Sekundāras kā simptoms kādai saslimšanai. Izmeklējumos, klīniskās analīzēs konstatē saslimšanu, kuras viens no simptomiem- GS

Galvassāpju iedalījums- primāras Slimības vēsture, fizikālie un neiroloģiskie izmeklējumi nepierāda citu patoloģiju vai strukturālu bojājumu: 1. Migrēna; 2. Saspringuma, jeb tenzijas tipa GS 3. Kūlīšu(grupālās, klaster) GS 4. Citas primārās GS: -durošas -piepūles izsauktas -klepus -saistītas ar seksuālo aktivitāti -primāras durošas - temperatūras (augsta, zema) izsauktas

Galvassāpju iedalījums- sekundāras Slimības vēsture, fizikālie un neiroloģiskie izmeklējumi pierāda citu patoloģiju vai strukturālu bojājumu, s aistītas ar: 1. galvas/kakla traumu; 2. galvas/kakla asinsrites traucējumiem; 3. nevaskulāru intrakraniālu patoloģiju: - smadzeņu šķidruma spiediena izmaiņas -neinfekciozs iekaisums -i/k jaunveidojums; 4. substancēm, vai to atcelšanu; 5. infekciju; 6. patoloģiju galvaskausā, kaklā, acīs, ausīs, degunā, sinusos, zobos; 7. psihiskiem traucējumiem; 8. kraniālām neiralģijām

Galvassāpju attīstībā iesaistītās smadzeņu daļas • Pie trigemin. neiralģijas aktivizējas tā saucamā vidējā sāpju sistēma- talamus, insula, girus cinguli • Pie cluster un SUNCT aktivizējas hipotalamus mugurējā pelēkā daļa • Pie migrēnas aktīva periakveduktālā pelēkā viela, nucleus locus ceruleus, nuclei raphe dorsalis

Primāras galvassāpes • Migrēna bez auras ar auru • Tenzijas tipa galvassāpes • Kūlīšveida cefalģijas uncitas trigeminālas autonomiskas cefalģijas • Citas primāras galvassāpes primāras spiedošas GS primāras klepus GS primāras ar seksu saistītas GS hipniskas GS primāras zibensveida GS hemicrania continua jaunas ikdienas persistējošas GS

Migrēna ir hroniski veselības traucējumi ar atgriezeniskām epizodiskām galvassāpju lēkmēm, kuru raksturojums atšķiras pacientiem un vienam slimniekam starp dažādām lēkmēm. Vispusīgi izmeklēlot netiek atklāta cita saslimšana, kas izraisa šos simptomus

Saslimstības biežums ar migrēnu • Visbiežākā neiroloģiskā slimība attīstītās valstīs • Visā pasaulē slimo apmēram 1 no 8 pieaugušajiem • Sievietes slimo 2 -3 x biežāk kā vīrieši • Vislielākā saslimstība ir vecumā no 21 - 54 gadiem

Migrēnu izraisošie faktori Klimats Aukstums Karstas vannas Stipras smaržas Troksnis Spilgta gaisma Ceļojums Fiziska slodze Zobu sāpes Smēķēšana Izsalkums Miegs Sekss Āpkātējā vide Fiziskie faktori Šokolāde Siers Alkohols Diēta Kofeīns Hormonālie Menstruācijas faktori Orālie kontraceptīvi Emocionālie faktori Rūpes Emocijas Depresija Šoks Uztraukums Stress

Migrēna 1. M bez auras 2. M ar auru 3. Bērnības periodiskie sindromi, kas parasti ir migrēnas priekšteči • cikliska vemšana • abdomināla M • labdabīgs paroksizmāls vertigo 4. Retināla M

Migrēna 5. M komplikācijas • hroniska migrēna • status migrenozus • persistējoša aura bez migrēnas • M infarkts • migrēnas ierosinātas lēkmes 6. Iespējama M

Migrēnas patofizioloģija

• Migrēna bez auras - Diagnosticē, ja bijušas vismaz 5 lēkmes, kas ietver lielāko daļu sekojošo pazīmju: • ilgums 4 -72 stundas • unilaterālas • pulsējoša rakstura • vidēja vai stipra intensitāte • tās pastiprina fiziska slodze • pavada nelaba dūša vai vemšana • fotofobija vai fonofobija • Izmeklējumi neapstiprina citu saslimšanu

• Migrēna ar auru - diagnosticē, ja bijušas vismaz 2 lēkmes, kas ietver lielāko daļu sekojošu pazīmju: • pilnīgi atgriezeniska aura, kas norāda uz fokālu smadzeņu garozas vai stumbra disfunkciju • auras simptomi attīstās pakāpeniski dažu minūšu laikā • auras simptomi ilgst 5 -20 min. , bet ne vairāk kā 60 min. • Pēc auras sākas raksturīga GS lēkme • Papildus izmeklējumi neapstiprina citu saslimšanu

Centrālu neironu aktivizācija 1. Kortikālā izplatošās depresija 2. Atbrīvo ķīmiskos kairinātājus 3. Kas ierosina smadzeņu apvalku sensorās šķiedras 1. Un šo ietekmi izjūt kā sāpes

Migrēnas lēkme 1. fāze- prodroms Līdz 24 st. pirms lēkmes apmēram ½ pacientu apdullums, uzbudinātība, saasināta uztvere smakām 2. fāze- aura, aura ilgst līdz 1 st. Izjūt 1/3 -1/5 slimnieku. Raksturīga miglošanās, redzes izmaiņas Var būt notirpšana, traucēta runa 3. fāze- galvassāpes 4 -72 st. vien- vai abpusējas, ļoti stipras pulsējošas GS, ir foto-, fono-, osmofobija, nelaba dūša, var būt vemšana 4. fāze- atveseļošanās GS rimstas, atjaunojas normāla apetīte , pašsajūta

Migrēnas komplikācijas Migrēnas infarkts Viens vairāki auras simptomi, kam seko išēmisks radioloģiski pierādīts smadzeņu bojājums. Esošā lēkme ir tipiska šim pacientam, izņemot, ka ilgst vairāk kā 60 min. Migrēnas infarkta risks ir sievietēm zem 45 gadiem, sevisķi, ja sieviete smēķē un lieto hormonālos pretapaugļošanās līdzekļus

Migrēnas komplikācijas Hroniska M- (bez A) biežāk kā 15 X mēnesī vismaz 3 mēnešus, izslēdzot medikamentu pierašanu Status migrainosus- (M bez A) ļoti stipra novārdzinoša lēkme, kas ilgst vairāk kā 72 stundas bez pārtraukuma Status var izsaukt medikamentu pierašana

Migrēna un mēnešreizes Apmēram 1/2 sieviešu migrēna ir saistīta ar A mēnešreizēm un sākas -2 -+3 mēnešreižu dienā. Šīs lēkmes provocē vai nu iekšējā (endogēnā) estrogēna līmeņa pazemināšanās vai tablešu (ekzogēnā) estrogēna atcelšana sakarā ar hormonālo perorālo kontracepciju. ( Brandes JL, et al. 2007)

Dzīves laikā sievietēm mainās hormonu līmenis: Pirms pubertātes Pēc pubertātes Mēnešreizes Orālo kontraceptīvu lietošana Grūtniecība Menopauze Hormonaizvietojošā terapija Izmaina migrēnas norisi

Migrēna saistīta ar mēnešreizēm vienā no 3 veidiem (Bradley, 2008) A. Lēkmes vienīgi mēnešreižu laikā starp -2 un +3 cikla dienu (7%) B. Lēkmes dažādās cikla dienās, saasinās mēnešreižu laikā (60%) C. Premenstruālā migrēna kā daļa no premenstruālā sindroma starp 7 un -3 dienu (vēlās luteālās fāzes disforiski traucējumi)

Saspringuma jeb tenzijas- tipa galvassāpes Primāras galvassāpes, saistītas vai nesaistītas ar perikraniālo muskuļu saspringumu, kuras ilgst no 30 min līdz 7 dienām un vispusīgi izmeklējot neatrod citu iemeslu galvassāpēm

Tenzijas tipa galvassāpes Raksturīgi: • Spiedoša rakstura, vieglas vai vidējas intensitātes, • abpusējas, • nepastiprinās pie fiziskas slodzes • Nav nelaba dūša vai vemšana • Reti fotofobija vai fonofobija • Papildus izmeklējumi nepierāda citu patoloģiju

Saspringuma jeb tenzijas tipa galvassāpes 1. Retas epizodiskas TTG – vismaz 10 GS epizodes, mazāk kā 12 X gadā. 2. Biežas epizodiskas TTG- 1 -15 dienas mēnesī vismaz 3 mēnešus 3. Hroniskas TTG- vairāk kā 15 X mēnesī vismaz 3 mēnešus 4. Iespējamas TTG

Kūlīšu galvassāpes Raksturīgas pazīmes: • Asarošana no sāpošās puses acs • Aizlikts vai tekošs deguns • Sarkšana, sejas svīšana • Plakstiņu tūska • Piesārtusi konjunktīva

Kūlīšu galvassāpes (cluster) • Ārkārtīgi stipras vienpusējas, orbitālas, supraorbitālas, temporālas sāpes, kas ilgst 15 min- 3 stundas ar pulksteņa precizitāti 1 -8 reizes dienā pat vairākus mēnešus, pēc tam iestājas spontāna remisija. • Izteikts gadalaika periodiskums, biežāk rudenī, ziemā • Biežāk vīrieši ap 30 -40 gadus veci, biežāk smēķētāji, (v: s= 9: 1) • Retas sāpes

Kūlīšu GS diferenciāldiagnoze • Acu slimības, • Stumbra, okcipitocervikālā rajona audzējs, • Infekcija, • Sinus cavernosus patoloģija, • Slimības, kuras skar n. Trigeminus perifēros zarus, • Sfenoidāls sinusīts ! DT vai MR!

Hemicrania continua • Izteikti vienpusējas GS, biežāk pierē, temporāli, orbitāli, reti auss, pakauša, kakla rajonā • Vidēji stipras, no rīta līdz vakaram intensitāte svārstās, spiedošas, pulsējošas • Nav īslaicīgu lēkmju, • Parasti maz pavadošu simptomu, • Remitējoša forma ilgst vairāk par 3 mēnešiem

Hemicrania continua • Viena vairākas pavadošas pazīmes: *apsārtusi konjunktīva, *pietūcis plakstiņš *asarošana *aizlikts deguns • Efektīvs indometacīns 150 mg/d un vairāk

DIF. Diagnoze- hemicrania continua Var būt ar indometacīna terapeitisko efektu! *Intrakraniāli tumori, *aneirizmas, *intrakraniāla hipertenzija *cerebrovaskulāri traucējumi, kolagenozes • Ja jāpalielina indometacīna devu- draudoša pazīme, papildus jāizmeklē • ! DT, MRA!

Primāras durošas GS • Īslaicīgi sāpīgi paroksizmi vai “ dūrieni” (< 1 sekunde) • Viens vairāki pēc kārtas • Var rasties dažādās galvas daļās • Bieži pacientam ir arī citas GS- migrēna, saspringuma tipa GS, hemicrania continua • Terapija: beta blokatori, indometacīns

Primāras piepūles GS • Izraisa fiziska slodze, • Parasti bilaterālas un mēreni intensīvas, • Ilgst no 5 min. Līdz 24 stundām

Hipniskas galvassāpes, jeb “ modinātājpulksteņa” GS Kritēriji ( pēc Goadsby, Lipton): 1. GS biežums vismaz 15 reizes mēnesī vismaz 1 mēnesi 2. GS pamodina no miega 3. Lēkmes ilgums 5 -60 min. 4. Ģeneralizētas vai bilaterālas GS 5. GS nav saistītas ar neiroloģisku patoloģiju 6. Izmeklējumi nepierāda organisku bojājumu

Primāras piepūles un seksuālas galvassāpes • Šīs GS var būt savstarpēji saistītas • Galvassāpes kļūst vājākas, ja attiecīgā piepūle tiek pārtraukta, tikko sākas galvassāpes. • Jāizslēdz subarahnoidāla hemorāģija vai intrakraniāla hipertenzija sakarā ar tumoru vai hipertoniska krīze- DT! • Profilakse- beta blokatori, indometacīns 50 -75 mg dienā

GS, saistītas ar seksuālu aktivitāti- jeb seksuālas GS Divi veidi: 1. Pakāpeniski pastiprinās seksuālās aktivitātes laikā. Uzskata, ka tās ir savdabīgas saspringuma tipa GS 2. Akūtas, pēkšņas orgasma laikā, biežāk vīriešiem. Uzskata, ka tās ir vaskulāras ģenēzes GS.

Labdabīgas klepus galvassāpes • Provocē tādas darbības kā klepus, šņaukšana, smagumu pacelšana, īslaicīgs sasprindzinājums, tualetes lietošana, u. c. • Parasti bilaterālas, okcipitālas, pulsējošas un ļoti intensīvas • Ilgst sekundes- dažas minūtes. • Jāizslēdz patoloģija mugurējā smadzeņu bedrētumors, cista, Chiari malform. , bazilāra invaginācija • Profilakse- indometacīns 50 -75 mg/d, beta blokatori

Jāizslēdz i/kraniāla patoloģija, ja • • • Akūts, sitienveida sāpju sākums“stiprākās sāpes mūžā’ Pēkšņas jauna tipa GS Okcipitāla lokalizācija. Progresē dienu, nedēļu, mēnešu laikā Jaunas sāpes sākas vecumā virs 55 gadiem • Ir blakus simptomi- drudzis, uc. • Neiroloģiska atradne

Primāru GS dif. diagnoze no trigeminālas neiralģijas • Vienpusējas šaujošas sāpes (1 sek-2 min) pa vienu vairākiem trigeminus zariem. Sāpes ierosina pieskaršanās sejaimazgāšanās, ēšana, ķemmēšamās. Sapes parasti ir remitējošas. • Sāpīgi palpējot trigeminus punkti, ādas jušanas izmaiņas • Padodas farmakoterapijai ar pretepilepsijas līdzekļiem, blokādēm

Diferenciāldiagnoze Akūti stāvokļi • • Subarahnoidāla hemorāģija Cerebrālo vēnu tromboze Asinsizplūdums smadzenēs Akūta subdurāla vai epidurāla hematoma Hipertoniskā krīze Akūta glaukomas lēkme Galvas trauma Eklampsija

DIF DG- saslimšanas, kas var noritēt akūti, bet biežāk subakūti • • • Encefalīts vai meningīts Sfenoidāls sinuīsts vai periorbitāls celulīts Cerebrāls vaskulīts Cerebrālo vēnu tromboze Insults vai tranzitora išēmiska lēkme Intrakraniāla hipertensija

• • • DIF DG- saslimšanas, kas var noritēt akūti, bet biežāk subakūti Feohromocitoma Arteriovenozas malformācijas Smadzeņu tumors (sāpes tikai 40 -50%) Hroniska subdurāla hematoma Temporāls arterīts

Izmeklējumi • F. OCULI • RTG VERTEBRAE CERVICALES • DEGUNA BLAKUSDOBUMU RTG DUPLEX - SKENĒŠANA AR KRĀSU KODĒTU DOPLEROGRĀFIJU (brahiocefālie asinsvadi, kakla struktūras, smadzenes, smadzeņu asinsvadi) Izdara, ja ir neiroloģiska • DT simptomātika • MRI

Izmeklējumi Pieaugušiem – ja nav riska simptomi – nav fokālās neiroloģ. simptomātikas – nav lēkmju DT un MRI nav lietderīgi • EEG Nav rekomendējama kā obligāts izmeklējums (tikai slimniekiem ar lēkmjveidīgiem traucējumiem )

Kad noteikti jāveic CT vai MR • Pacientiem ar ļaundabīgo audzēju vai imūndeficītu anamnēzē • Pacientiem ar jaunu fokālu deficītu, kas atšķiras no iepriekšējās klīnikas • Ja nozīmētā terapija nav efektīva