DIPLOME UNIVERSITAIRE DANATOMIE APPLIQUEE A LIMPLANTOLOGIE Mmoire Prsent

DIPLOME UNIVERSITAIRE D’ANATOMIE APPLIQUEE A L’IMPLANTOLOGIE Mémoire Présenté par Docteur Emiljano TRAGAJ Titre du Mémoire MINI-IMPLANTS EN ORTHODONTIE Directeur du Mémoire Robert GAUTHIER 10 Juin 2016

INTRODUZIONE Qualunque sia il metodo utilizzato ortodontico, biomeccanica ortodontica è regolata dalla reciprocità delle forze definiti della terza legge di Newton (principio di azione-reazione). Specificamente progettato per l'ortodonzia, migliorano l'efficaccia dell’ ancoraggio ed offrono nuove possibilità terapeutiche, riducendo la partecipazione del paziente nel successo del trattamento. Ci sono due tipi di ancoraggi a vite in ortodonzia, composte da: mini-viti e placche scheletriche.

DEFINIZIONE E STORIA In precedenza, gli usi di ancoraggi implantari sono stati inaffidabili determinando il protocollo necessario per la loro realizzazione. CREEKMORE è il primo ad utilizzare il miniimpianto al livello anteriore, ROBERTS ha utilizzato i mini-impianti retromolari, WEHRBEIN ha usato i mini -impianti palatali. Se il movimento del dente risultante è indesiderabile, deve essere eliminato o almeno controllato con i sistemi di rinforzo di ancoraggio.

DEFINIZIONE L'impianto ortodontico è ben concepito. Le due entità coinvolte in questi movimenti sono: 1. l'entità di muoversi (un dente o un gruppo di denti) 2. l'entità di ancoraggio (un dente o un gruppo di denti), che induce il movimento di spostamento.

ANATOMIA DEI MASCELLARI Elementi ossee costitutivi del massiccio facciale

Il fascio mediano è osteo ed è formato da dietro in avanti da: ● la lama perpendicolare del etmoide; ● la cartilagine del setto, appoggiata sul rotaia vomere se stesso come un aratro, dello sfenoide e della mascella. Fascio mediano septo-vomerine

La mandibola è articolata: ● con la mandibola attraverso l'occlusione dentale, ● con il temporale tramite l’ articolazione temporomandibolare (ATM). La mandibola. L'apertura della bocca in due direzioni: la rotazione e la dislocazione.

CARATTERISTICHE DI MINI-IMPIANTI Il materiale Maggior parte dei mini-impianti sono di titanio (materiale biocompatibile) come lega per aumentare le proprietà meccaniche insufficienti del titanio puro. La forma del mini-impianto deve soddisfare alcuni criteri: - Meccanica: ritenzione meccanica (diffusione delle spire, forma elicoidale di vite asimmetrica, il trattamento delle superfici. . . ); - Fisiologica: collegamento impianto-tessuti molli (passaggio morbida tra testa e corpo evitando possibili accumuli di placca batterica), - La forma: collo allungato per rimuovere le spire nei siti di spessore mucogengivali importanti); - E la pratica: procedura chirurgica semplificata (autoperforanti).

Diametro e lunghezza in base ai siti di posizione Prima di inserire un ancoraggio scheletrico, è essenziale definire il movimento dentale desiderato, per determinare la direzione e il tipo di forza necessaria. Abbiamo pertanto scelto il posto di inserzione e il numero delle miniviti per eseguire i più adatti movimenti. Mini-vite: Lunghezza 9 mm, di diametro 1, 5 mm, lunghezza del collo 0, 6 millimetri e 1, 5

La scelta dei siti a seconda della tipologia di movimento è come seguente: Retrazione dell'arcata e della zona molare e (o) di intrusione molare: cresta infra-zigomatica, sito vestibolare inter-radicolare o tra il 5 (quinto) e il 6 (sesto) palatino, sito palatino paramediano nella mascella, e il sito inter-radicolare tra il 6 (sesto) e 7 (settimo) nella mandibola. Lo spazio inter-radicolare misurata su TAC digitalizzati mostrano mezzi rispettivi per gli spazi vestibolari, palatini, buccali: - decadimento molare: sito della tuberosità e retromolare della mandibola; - mesializzazione delle aree posteriori: sito inter-radicolare tra 3 e 4; - regione anteriore: sito inter-radicolare tra gli incisivi centrali, tra 1 e 2, tra il 2 e 3; - intrusione e contrazione molare: sito palatino mediano e paramediano.

SCELTA DEL DIAMETRO E DELLA DIMENSIONE Quattro tipi di diametro sono disponibili (1, 3 millimetri, 1, 5 millimetri, 1, 8 millimetri, 2, 2 millimetri). I diametri più piccoli (1, 3 mm e 1, 5 mm) sono utilizzati: - Nei casi di radici molto vicini si usa il 1, 3 mm; - In presenza di qualità di tessuto duro, di fronte ad un osso corticale molto denso, è preferibile scegliere il diametro di 1, 5 mm per minimizzare il rischio di fratture delle mini-viti. I diametri più elevati (1, 8 mm e 2, 2 mm) sono utilizzati: - In situazioni di livello basso dell’osso per aumentare l'interfaccia corticale/cervicale dei mini-viti; - Nei sedi anatomiche senza ostacoli: come tuberosità mascellare, zona palatina mediana e paramediana, zona edentula.

LUNGHEZZA Quattro lunghezze sono disponibili: 6 mm, 7 mm 9 mm, 11 mm. Le lunghezza più basse, 6 mm, 7 mm sono utilizzati: - Nelle zone vestibolari, di lunghezza decrescente dalla zona posteriore a quella anteriore; Le lunghezze più alte, 9 mm, 11 mm sono utilizzati: - Nei siti palatali inter-radicolari; - Nei siti delle tuberosità retromolari, mandibolari.

Emerge dai vari studi istologici, che la superficiele delle miniviti la sua parte intra-ossea deve essere liscia, la stabilità iniziale dipende unicamente dalla ritenzione meccanica (Melsen). Il successo delle mini-viti, è la semplicità della fase chirurgica, e poco operativa. Una volta che il sito è selezionato, controlliamo il posizionamento chirurgico della mini-vite tramite un esame radiografico. I fattori a prendere in considerazione sono: - Altezza della gengiva aderente, - Spazio inter-radicolare, - Morfologia delle radici, - Posizione dei seni paranasali,

VALUTAZIONE RADIOLOGICA PREIMPLANTARE La radiografia al cono lungo retro-alveolare è il più utilizzato. Questa è una semplice tecnica, facilmente eseguita nel cabinetto, prima, durante e dopo la chirurgia. Usiamo tomografia per la maggior parte dei nostri casi, i seguenti vantaggi: dimensione 1/1, ortogonalità dello scatto, la posizione precisa del sito, la possibilità di calibrazione, e misura millimetriche di spazio inter-radicolare.

PROCEDURA CHIRURGICA Per la disinfezione delle superfici delle mucose, si procede a un collutorio a base di clorexidina. L'anestesia dovrebbe essere molto leggera, la sensibilità dei denti dovrebbe avvisare se c’è un rischio di lesione radicolare, il dolore è il nostro allarme. Nella maggior parte dei casi, l'inserimento è transmucosa, tranne nei siti dove manca la gengiva cheratinizzata, in cui si raccomanda una incisione precedente. In presenza di una forte resistenza (di solito nella mandibola), è preferibile effettuare una foratura di una lunghezza da 1 a 2 mm per facilitare l'inserimento e prevenire la fatica del metallo, con il rischio di frattura durante l'installazione o rimozione dell'impianto. Gli assi d’inserzione sono più parallele alle radici alla mandibola (10° a 20° rispetto all'asse del dente). Nella mascella, gli assi d’inserzione sono in direzione più obliqua (30° a 35° rispetto all'asse del dente). Carico immediato.

VANTAGGI BIOMECCANICI I vantaggi biomeccanici dell’ ancoraggio con mini-viti sono molteplici: - Nessun effetto iatrogeno sui denti adiacenti; - Migliore controllo nelle tre dimensioni dello spazio, specialmente in direzione verticale che è difficile da controllare nelle tecniche tradizionali; - Migliore controllo dell'orientamento del piano occlusale eliminando gli effetti indesiderati della guida intermascellare nella trazione con gli elastici; - Applicazione di forze continue di ottenere risultati più velocemente che con un trattamento ortodontico convenzionale;

Gli angoli d'inserzione di mini-viti nell'osso alveolare; a: Inserimento nella mascella. Notare l’angolo dell'inserzione di 30 -40 gradi; b: Inserimento nella mandibola. Notare l’angolo dell'inserzione di 10 -20 gradi.

ASPETTO BIOLOGICO LA BIOCOMPATIBILITÀ Biologicamente, la mini-vite deve essere biocompatibile, anallergico e non tossico. Il materiale risponde meglio a queste esigenze, commercialmente è puro titanio di grado 1 o grado 2, e la maggior parte delle miniviti sul mercato sono realizzati in lega di titanio. Lo strato di passivazione è costituito dal biossido di titanio, che è immediatamente formata quando l'impianto è in contatto con l'aria aperta, è all'origine delle proprietà di biocompatibilità e osteointegrazione del titanio. Essi possono essere realizzati anche in acciaio chirurgico, ma le leghe di titanio hanno una biocompatibilità superiore a

BIOINTEGRAZIONE Diversamente dagli impianti usati nell'ambito di una protesi terapeutica, la mini-vite è temporaneamente utilizzata. Osteointegrazione non è richiesta e può essere minimizzata mediante l'uso delle superfici lisce che riducono le forze necessarie per la rimozione delle mini-viti. Il carico immediato porta alla formazione di un tessuto fibroso interposto tra l'osso e l'impianto come mostrato da NEFUSSI et al. Alcuni autori parlano quindi di fibro-integrazione nel caso delle mini-viti.

SVANTAGGI E COMPLICAZIONI Complicazioni si verificano durante l'inserzione e la funzionalità. Durante l'inserzione: - Necrosi termica dopo la perforazione. - Insufficiente lunghezza dell’ancoraggio ossea. - Perforazione della radice. - Inserimento in un sito post-estrazione. - Frattura durante l'inserzione. Per quanto riguarda alla funzione di impostazione: - Applicazione di troppa leva sulla qualità e la quantità dell’osso. - La mobilizzazione delle mini-viti. - Infezione dei tessuti molli peri-implantari. - Interferenza fra il movimento ortodontico e l'impianto. - La vite può rompersi durante la rimozione.

CASO CLINICO Questo caso illustra l'ancoraggio scheletrico ottenuto da mini-impianti ortodontici. Un paziente di 42 anni, con un mesio-inclinazione di 37 e 38 ed un significativo eruzione del 26 dopo l'estrazione di 35 e 36. Lo spazio disponibile per un restauro protesico è insufficiente.

La situazione clinica a: vista frontale; b: vista vestibulare. Di notare la mesio-inclinazione dei 37 e 38 e la regressione del 26.

Radiografia del caso - Teleradiografia laterale. - Si nota l'assenza di 35 e 36, la mesio-inclinazione dei 37 e 38 e l'estrusione del 26.

Inserzione dei mini-impianti sul lato palatino nella mascella. a: determinare il sito di inserzione, b: inserzione dei mini-impianti.

c: Mini-impianti inseriti. Notare le teste dei mini-impianti che emergono nella gengiva.

Inserzione del mini-impianto dal lato vestibulare nella mascella; a: situazione pre-operatoria, lato vestibulare; b: la determinazione del sito di inserzione, poi il posizionamento del mini-impianto; c: mini-impianto inserito.

Posizionamento del mini-impianto nella posizione retro-molare nella mandibula: a: situazione pre-operatoria, vista occlusale, b: mini-impianto inserito, vista occlusale, c: radiografia della posizione retro-alveolare post-operatoria.

La situazione clinica dei tessuti peri-implantari il giorno della rimozione dei mini-impianti: c : visualizzazione delle miniviti mascellare palatinale prima della rimozione; d : situazione clinica dopo la rimozione degli impianti palatali; e : visualizzazione delle mini-viti dopo la rimozione. La rimozione è facile e non richiede una coppia elevata delle forze.

CONCLUSIONE L'introduzione dell’ancoraggio scheletrico sta sviluppando la pratica clinica in ortodonzia. Esso consente i movimenti e i trattamenti precedentemente considerati come difficili o impossibili, in particolare il trattamento dell' inserzione nella zona posteriore. Tuttavia, esso richiede la cooperazione delle discipline che in precedenza avevano poche opportunità di lavorare insieme.

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