De vanligaste feldiagnoserna Recidiverande eg depression ngestsyndrom Schizofreni

De vanligaste feldiagnoserna (%) • • • Recidiverande eg. depression Ångestsyndrom Schizofreni Borderline pers. störning Alkohol/drog missbruk Schizoaffektivt syndrom 60 26 18 17 14 11

Farmakologisk behandling vid BP II depression – EVB riktlinjer om behandling vid BP II saknas • Studier fr. a gällt BP I-eller UP – BP II är en ”depr” sjukdom • AD utgör förstahandsval? ? • RCT 8 v; fluoxetin och venlafaxin; pos vid BP II depr – Switch”) eller”rapid cycling”särskild risk • Alla AD har hög risk för switch – Stämningsstabiliserande medicin blir ofta nödvändig, både i akut- och långtidsbehandling

Vilket förstahandsval som stämningsstabiliserare ? • Litium • Antiepileptika; valproat, karbamazepin, lamotrigin • Atypiska neuroleptika (olanzapin och quetiapin) – Kombo (8 v) med olanzapin+fluoxetin; RCTstudier av BP depression visat sig effektiv

Att bli bra och inte bara bli bättre Om vikten att veta när man ska sätta ut antidepressiva vid depressiva besvär R Adolfsson Stockholm ”Depressionens pris” 051012

Fallgropar vid bedömning vid depression och ångestsyndrom • Bipolära spektrum tillstånd – Imiterar en mängd psykiatriska syndrom • Ångest • Beteendestörningar • Personlighetsstörningar • Recidiverande depressioner • Melankoliska syndrom • Dystyma syndrom • Dissociativa syndrom • Impuskontrollstörningar • ADHD liknande tillstånd

Ingen konsensus om antidepressiv behandling vid bipolär depression • Riktlinjerna frustrerande disparata – Använd aldrig antidepressiva vid akut depression – Använd alltid antidepressiva vi akut depression – Det går bra med långtidsbehandling-riskerna för hypomani/mani är små (meta-analys reslutat) – Det går dåligt med långtidsbehandling-induktion av hypomani/mani är legio (klinisk empiri)

ACID syndromet • Antidepressant Chronic Induced Dysphoria – AD behandling underhåller ett kroniskt dysforiskt tillstånd hos patienter med bipolärt spektrum syndrom • AD behandling orsakar egentligen en kontinuerlig svängning mellan depressiva, hypomana och hypomana/depressiva perioder • Ett tillstånd som vanligtvis också går med svåra och multipla ångestsyndrom • Ett tillstånd som har hög suicidrisk • Ett tillstånd som kräver stora sjukvårdsinsatser

På en allmänpsykiatrisk mottagning • Har merparten av patienterna diagnosen ”ångestdepressiva syndrom” - ofta utan diagnostisk utredning – Psykiater bedömer få patienter • Kontinuerlig och alternerade försök med olika antidepressiv behandling + samtalsterapi är legio trots att – Patienterna inte svarar på antidepressiva – Patienterna har utvecklat ACID syndromet • Patienterna är inte sällan föremål för många års (decennier) behandling – Ibland mår patienterna bra, ibland sämre

Dessa ”klassiska” patienter är ofta feldiagnostiserade och felbehandlade • Hur ofta döljer sig bipolära spektrum sjukdomar bakom dylika tillstånd? • Även om man tänker tanken BIP så uppfyller inte patienterna de klassiska kriterierna för BP I eller BP II (DSM-IV) – Spektra tanken har ännu inte inkorporerats – Beteenderubbningar, Anpassningsstörning, Ångestsyndrom, Personlighetsstörningar, recidiverande depressionstillstånd är därför vanliga diagnoser

Under 8 mån på en allmänpsyk mottagning • Genomförde UT en systematisk psykiatrisk bedömning av 80/100 patienter (”ångestdepressivt syndrom”); 20 patienter hade ingen primär affektiv sjukdom • Hypotes I var att majoriteten (av de 80) – – skulle tillhöra det bipolära spektrat (klinik, hereditet) tidigare hade behandlats med AD behandlades f. n. med AD att AD ”underhöll” patienternas tillstånd

• Hypotes II var att en majoritet skulle – förbättras genom utsättning av AD och insättning av Lamotrigin – klara sig utan ”nyinsättning” av AD

Specifika frågeställningar kring Lamotrigin • Tolerabelt? – Hudreaktioner? – Vanliga biverkningar? • Dos- och serumnivåer? • Dos- serumnivåer vs biverkningar och effekt?

Resultat • Data för de första 43 (konsekutivt) undersökta patienterna • 12 män, 31 kvinnor. Medelålder 38, 2 (1959) Livstidsdiagnoser (journalstudier före undersökning) Recidiv depr (RD) (33%) 14 RD+Ångestsyndrom 24 (56%) RD+Missbruk/Anorexi/ Bulimi/Borderline 5 (11%)

Re-diagnostik och Hereditet • Samtliga 43 uppfyllde kriterierna för bipolärt spektrumtillstånd (”broad definition” enligt Angst) – ”Försenad diagnos”: 17, 8 år (2 -45 år) • 36 patienter (83%) hade 1: a, 2: a och 3. e gradssläktingar med affektiv sjukdom • 19 patienter (44%) hade 1: a, …alkohol/drog beroende

Aktuell och ny behandling • 42/43 patienter hade tidigare behandlas med AD – 36 patienter behandlades med AD vid us. – Utsättning av AD gjordes samtidigt som Lamotrigin titrerades in

Första uppföljning efter insatt Lamotrigin • I genomsnitt efter 8 månader • Föregicks av max. dos beh. försök av Lamotrigin samt titrering av lämplig dos – Max dos 125 -600 mg m. a. p tolerabilitet och effekt – Medeldos vid 1: a uppföljning: 295 mg (100 -500 mg) • 2 patienter valde att avbryta behandlingen pga – Biverkningar (1) – Återställd (1; eget val) • 32/36 patienter (89%) hade klarat av utsättning av AD utan försämring av tillståndet

Biverkningar Lamotrigin (n=43) Max dos (125 -600 mg) Terapeutisk dos (100 -550 mg) Inga 22 Inga 39 Balans, Yrsel, Fumlig, Dubbelseende 10 Balans, Yrsel, Fumlig 4 Minne 7 Minne 1 Huvudvärk 3 Sexuella 2 Trötthet 2 Hudutslag 2 Sömn 2

Samband mellan Lamotrigindos (mg) och serumkonc

Samband mellan Lamotrigindos och biverkningar

Andra uppföljning efter insatt Lamotrigin • I genomsnitt efter 17 månader • Ytterligare 5 patienter har avslutat pga bristande effekt (sammanlagt 6; 16%) • 3 patienter (3/31; 10%) har återupptagit AD medicinering • 2 patienter minnesproblem, 1 patient hudutslag • Genomsnittlig dos 230 mg (100 -500 mg); 295 mg vid första uppföljningen)

Klinisk bedömning vid uppföljning 2 (God. Måttlig-Ingen) • God Effekt: 24 patienter (”Väsentligen återställda”) • God Effekt: 3 patienter (Mot depressiva besvär men ej mot ångest) • Måttlig effekt: 7 patienter hade måttlig effekt (kvarstående ångestbesvär) • Ingen Effekt: 5 patienter • (4 patienter utgick pga biverkningar (3) eller eget val (1)

Sammanfattninng • En majoritet av patienterna med långvariga ångestdepressiva besvär inom psykiatrin har ett Bipolärt spektrumtillstånd • Sjukligheten precipiteras/underhålls med största sannolikhet av AD behandling • Utsättning av antidepressiva förbättrar tillståndet (i kombination med Lamotriginbeh. ) • Patienter med svår ångestproblematik är i behov av ytterligare insatser • Oavsett farmakologisk behandling finns ett stort behov av psykoterapeutiska insatser

Slutsatser 1 – BP II spektrumsyndrom är en mycket vanlig inom det affektiva spektrat – BP spektrumsjukdomar bland pat som söker pga • • • Depression Ångest Självdestruktivt beteende Självmordsförsök Missbruk Symtom relaterade till ADHD och autistismspektrum-störningar

Slutsatser 2 – BP II, har en uttalad reaktivitet på yttre och inre ”stimuli” avseende humör och affekter • Denna reaktivitet kan lätt misstolkas som stöd för uppfattningen om depressionen som en ”naturlig reaktion”. – Det subjektiva lidande betydligt större än det objektiva • Leder till felaktig diagnos t. ex ”ej depressiv” – Avledbarhet vid intervjun • Feltolkas

Slutsatser 3 – BP II är framförallt en depressionsjukdom • Glöm inte BP II diagnos vid hyperaktivitet – Vanligt med blandtillstånd och ”rapid cycling” – Vanligt med självdestruktivitet/missbruk – Diagnostiseras ofta som PS (9110) – BP II oupptäckt vid ADHD/autism (depression missuppfattas som delsymtom i ADHD eller autismspektrum-störning)

Slutsatser 4 • Avsluta antidepressiv behandling vid depressiva symtom!? Hos en majoritet? • Ge aldrig antidepressiva utan föregående behandling med stämningsstabiliserare • Val av stämningsstabiliserare kan diskuteras • Re-diagnosticera patienten efter t. ex 6 mån

Lamotrigin som förstahandsmedel? – Lamotrigin bör övervägas om • BP depressionen är refraktär mot SSRI • Tidigare ”switch” vid SSRI • Tidigare haft hypomana episoder

Litium, valproat och vissa atypiska antipsykotika • Istället för eller i kombination med SSRI eller lamotrigin • När SSRI eller lamotrigin i monoterapi ej givit önskad effekt • Om destabiliserande faktorer, te x missbruk, föreligger • Kombinationsbehandlingar med olika stämningsstabiliserande medel kan ge mycket goda resultat

Terapirefraktär bipolär depression • Kombinationsbehandlingar med stämningsstabiliserare • Adjuvant behandling med sköldkörtelhormon • Med CNS stimulerande medel • Överväg tidigt ECT

Kombinationsbehandling vid BP • Kombo > effekt än monoterapi – EVB • • litium + valproat litium + olanzapin valproat + olanzapin fluoxetin +olanzapin – Centralstimulerande medel bör övervägas vid ADHD/DAMP och terapirefraktära depressioner. • Centralstimulantia kan även minska maniskt beteende!