Nationella riktlinjer fr vrd vid depression och ngestsyndrom

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2016 Remissversion publicerad 8 december 2016

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom • Totalt 104 rekommendationer som berör vuxna samt barn och ungdomar med depression eller ångestsyndrom • Områden i riktlinjerna: • diagnostik • utredning och omhändertagande • behandling vid egentlig depression, vuxna samt barn och ungdom • behandling vid ångestsyndrom, vuxna samt barn och ungdom Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2

Varför nationella riktlinjer? • God vård och omsorg på lika villkor • Använda resurser effektivt • Utveckling och uppföljning av kvalitet Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 3

Vad är nationella riktlinjer? • Underlag för prioriteringar och resursfördelning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. • Rekommendationer på gruppnivå om vilken åtgärd som bör ges vid ett visst tillstånd • Visar på nytta och risk utifrån bästa tillgängliga kunskap – en del av evidensbaserad praktik Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 4

Vad används nationella riktlinjer till? Exempel på användningsområden: • beslut om resursfördelning inom och mellan olika grupper och verksamheter • beslut om verksamhetsplanering • beslut om verksamheternas organisation • beslut om regionala och lokala vårdprogram. Ta fram vårdprogram Förbättra en verksamhet Fördela resurser Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2016 De reviderade riktlinjerna har fokuserat på frågeställningar där behovet av nationell vägledning bedömts vara som störst. • Praxisskillnader (ex. regionala, kön). • Kontroversiella frågor (exempelvis behandling som professionen har olika uppfattning om) • Etiskt dilemma (till exempel riskfyllda behandlingar, utsatta grupper) • Åtgärd som har tveksam kostnadseffektivitet • Behov av utmönstring av skadliga eller ineffektiva metoder En mer avgränsad riktlinje. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Riktlinjeprocessen 2014 2015 – vår 2016 FÖRBEREDELSER & AVGRÄNSNING KUNSKAPSUNDERLAG - sökning, granskning & evidensgradering REMISSVERSION - Regionala seminarier - Hämtar in synpunkter Sommar – Vår 2017 Höst 2015 – vår 2016 SLUTVERSIO N PRIORITERINGSARBETE - rekommendationer MÄTA & FÖLJA UPP FÖRVALTNING Vår – höst 2017 REMISSPERIOD t. o. m. 31 mars Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 7

Vad ingår i remissversion? • Stöd för styrning och ledning (huvudrapport) – Centrala rekommendationer – Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser – Indikatorer • Bilagor – – Tillstånds- och åtgärdslista Kunskapsunderlag Metodbeskrivning Mest sjuka äldre Allt kan laddas ner på www. socialstyrelsen. se/riktlinjer/nationellariktlinjer Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 8

Hur nationella riktlinjer tas fram och används Riktlinjerna tas fram i en stegvis process i samarbete med experter inom aktuellt område. De ger rekommendationer om vilken åtgärd som bör ges vid ett visst tillstånd. Rekommendationerna utgår från skalan 1– 10, där 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst. 160201 Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 9

Tre olika typer av rekommendationer Rangordning 1 -10 • Åtgärder som hälso- och sjukvården bör, kan eller i undantagsfall kan erbjuda • Åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst Icke-göra • Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör erbjuda alls Fo. U • Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör erbjuda rutinmässigt och endast inom ramen för kliniska studier 160201 Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 10

Hur vet vi att nationella riktlinjer gör skillnad? • I arbetet med de nationella riktlinjerna tar Socialstyrelsen fram indikatorer och målnivåer • Indikatorerna används i Socialstyrelsens nationella utvärderingar av vården och omsorgen • Utvärderingarnas syfte är att belysa kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen samt utvärdera följsamheten till riktlinjerna. 160201 Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 11

Revidering av nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010

Revidering av 2010 års riktlinje • • • Tydligare fokus på vägledning till beslutsfattare Nationell utvärdering 2013 Bipolär sjukdom ingår inte Gruppen äldre har inte skiljts ut Från ca 260 till ca 100 rekommendationer (varav 43 rekommendationer är centrala) • Ny metod för att granska vetenskap (GRADE) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Nationell utvärdering 2013 Vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni Förbättringsområden ü rutiner för tidig upptäckt av och diagnostik av kroppsliga sjukdomar hos personer med psykisk ohälsa ü rutiner för tidig upptäckt och diagnostik av psykisk ohälsa ü förbättra rutiner för självmordsriskbedömning ü öka uppföljningen av behandling ü öka tillgången till evidensbaserad psykologisk behandling ü förbättra inrapporteringen av uppgifter till patientregistret 2021 -03 -06 Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 14

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2016 - riktlinjearbetet

Vägen till rekommendationerna Prioritera Formulera frågeställning Tillståndsoch åtgärdspar Samla bästa tillgängliga kunskap Systematiska översikter Enskilda studier Hälsoekonomiskt underlag Konsensus Vetenskapligt underlag Tillståndets svårighetsgrad Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Projektorganisation Projektledning 7 experter Projektledare, Socialstyrelsen 2 Delprojektledare, Socialstyrelsen Kunskapsunderlag SBU, 5 - 30 externa experter Prioritering och rekommendation 20 -25 externa experter Indikatorer 5 -10 externa experter och projektledare, Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 17

Övergripande tidsplan 8 dec 2016 Hösten. Hö Jan –Mars 2017 Publicering Remissversion NR Depression och ångest Regionala seminarier Vår/sommar 2017 Vetenskapligt underlag - sökning, granskning & Vår/sommar 2017 Arbete med remissvar, kompletteringar och målnivåer Höst 2017 Publicering slutversion NR prioritering Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

- Det ska bli enklare att använda nationella riktlinjer: Digitalisering Nationella riktlinjer och indikatorer publiceras på en ny teknisk plattform där användarna kan hämta rekommendationerna och använda dessa på det sätt som passar dem Journalsystem Nationella riktlinjer Användarnas egna digitala verktyg och system Regionala och lokala riktlinjer och rutiner Nya e-tjänster Socialstyrelsens webplats Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Centrala rekommendationer – Nationella riktlinjer depression och ångestsyndrom

Utredning och omhändertagande vid depression eller ångestsyndrom - Effektivt omhändertagande Tillstånd Åtgärd Rekommendation Vårdsökande med symtom på Hög tillgänglighet till en primär depression eller ångestsyndrom, barn, bedömning av vårdbehov ungdomar och vuxna Bör (1) Misstänkt depression, misstänkt ångestsyndrom eller ångestsyndrom, barn, ungdomar och vuxna Bör (1) Aktiv uppföljning med en planerad förnyad kontakt Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Utredning och omhändertagande vid depression eller ångestsyndrom - Diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos vuxna Tillstånd Åtgärd Rekommendation SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i den Misstänkt depression eller specialiserade vården ångestsyndrom, vuxna MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i primärvård Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Bör (2) Kan (4)

Utredning och omhändertagande vid depression eller ångestsyndrom - Undersökning av samsjuklighet med kroppslig sjukdom Tillstånd Depression eller ångestsyndrom, barn, ungdomar och vuxna Åtgärd Prioritering Somatisk anamnes och somatisk undersökning samt en relevant utredning utifrån anamnesen och undersökningen Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Bör (1)

Utredning och omhändertagande vid depression eller ångestsyndrom - Bedömning av självmordsrisk hos ungdomar och vuxna Tillstånd Åtgärd Rekommendation Baskrav Strukturerad bedömning av risken för att patienten ska utföra självmordshandling. I åtgärden ingår systematisk inhämtning av relevanta anamnetiska data, bedömning av psykiskt status och en med beaktande av anamnesuppgifter, statusfynd samt kända risk- och skyddsfaktorer gjord värdering av risken för självmordshandling. Bedömning av självmordsrisk med instrument som komplement till klinisk bedömning Depression eller Bedömning av självmordsrisk med enbart ångestsyndrom, ungdomar instrument och vuxna Bedömning av självmordsrisk med instrumentet SAD PERSONS Scale som komplement till klinisk bedömning Kan (6) Bör inte (icke-göra) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Behandling vid egentlig depression hos vuxna - Behandling vid lindrig till medelsvår egentlig depression Tillstånd Åtgärd Prioritering Kognitiv beteendeterapi (KBT) Egentlig depression, lindrig till Interpersonell psykoterapi (IPT) medelsvår, vuxna Antidepressiva läkemedel Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Bör (1) Bör (3)

Behandling vid egentlig depression hos vuxna - Behandling vid medelsvår till svår egentlig depression Tillstånd Egentlig depression, svår, vuxna Egentlig depression, svår, behandlingsresistent, vuxna Åtgärd Rekommendation Elektrokonvulsiv behandling (ECT) Bör (1) Antidepressiva läkemedel Bör (1) Litium som tillägg till antidepressiva läkemedel Bör (2) Egentlig depression, medelsvår Repetitiv transkraniell till svår, vuxna magnetstimulering Kan (4) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Behandling vid egentlig depression hos vuxna - Återfallsförebyggande behandling vid egentlig depression Tillstånd Recidiverande egentlig depression i remission, vuxna Åtgärd Rekommendation Återfallsförebyggande behandling med antidepressiva läkemedel Bör (1) Återfallsförebyggande behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) eller mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBCT) Bör (3) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Behandling vid egentlig depression hos barn och ungdomar -Psykopedagogisk behandling vid depression hos barn och ungdomar Tillstånd Depression, barn och ungdomar Åtgärd Rekommendation Psykopedagogisk behandling med fokus på depression Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Bör (2)

Behandling vid egentlig depression hos barn och ungdomar - Behandling av lindrig till svår egentlig depression hos barn och ungdomar Tillstånd Egentlig depression, lindrig till medelsvår, barn och ungdomar Åtgärd Rekommendation Kognitiv beteendeterapi (KBT) Bör (2) Interpersonell psykoterapi (IPT) Kan (5) Egentlig depression, medelsvår till svår, barn och Fluoxetin ungdomar Bör (2) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Behandling vid egentlig depression hos barn och ungdomar - Behandling med ECT vid svår egentlig depression hos ungdomar Tillstånd Åtgärd Egentlig depression, svår, med psykotiska symtom, katatoni eller behandlingsresistenta, ungdomar efter pubertetsdebut Rekommendation Elektrokonvulsiv behandling (ECT) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Bör (1)

Behandling vid ångestsyndrom hos vuxna Behandlingsområde Behandling av generaliserat ångestsyndrom Åtgärd Rekommendation Antidepressiva läkemedel Bör (3) Kognitiv beteendeterapi (KBT) Kan (5) Kognitiv beteendeterapi (KBT) Bör (3) Antidepressiva läkemedel Kan (4) Behandling av paniksyndrom Kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering och responsprevention Behandling av tvångssyndrom (ERP) Antidepressiva läkemedel Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Bör (1) Bör (2)

Behandling vid ångestsyndrom hos vuxna Behandlingsområde Behandling av social fobi Åtgärd Rekommendation Kognitiv beteendeterapi (KBT) Bör (2) Antidepressiva läkemedel Kan (4) Kognitiv beteendeterapi (KBT) med traumaexponering Bör (3) Behandling vid posttraumatiskt Antidepressiva läkemedel syndrom Kan (4) Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) Behandling med lugnande medel vid ångestsyndrom (generaliserat ångestsyndrom, Bensodiazepiner paniksyndrom, social fobi eller akut stressyndrom) Kan (7) Bör inte (icke göra) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Behandling vid ångestsyndrom hos barn och ungdomar Behandlingsområde Åtgärd Rekommendation Psykopedagogisk behandling vid Psykopedagogisk behandling med ångestsyndrom fokus på ångest Sertralin och kognitiv beteendeterapi (KBT) som kombinationsbehandling Behandling av generaliserat ångestsyndrom, Kognitiv beteendeterapi (KBT) separationsångest och social fobi Behandling av tvångssyndrom Bör (3) Bör (2) Bör (3) SSRI- eller SNRI-preparat Bör (3) Kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering och responsprevention (ERP) Bör (1) SSRI-preparat Bör (2) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Behandling vid ångestsyndrom hos barn och ungdomar Behandlingsområde Åtgärd Rekommendation Kognitiv beteendeterapi (KBT) med traumaexponering Behandling av posttraumatiskt stressyndrom SSRI-preparat hos barn och ungdomar Alfa-adrenerga agonister Bör (2) Endast inom ramen för forskning och utveckling (Fo. U) Bör inte (icke-göra) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser

Bedömning av riktlinjernas konsekvenser för hälso- och sjukvården • Bedömning av hur några av de centrala rekommendationerna kommer att påverka organisation, personalresurser, annan resursåtgång och kostnader för hälso- och sjukvården • Bedömningen utgår från en bild av hur vården vid depression och ångestsyndrom bedrivs generellt på nationell nivå i dag. Syftet är att ge stöd och underlag till huvudmännen så att de kan erbjuda patienterna bästa möjliga vård • Kompletteras efter remisstidens slut och efter att regionala seminarierna genomförts under våren 2017 och målnivåer formulerats • Generellt innebär rekommendationerna ökade kostnader för hälso- och sjukvården genom organisationsförändringar, nyrekryteringar och kompetenssatsningar som på sikt, i viss mån, balanseras genom en mer effektiv vård Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 36

Ekonomiska konsekvenser i korthet Samtliga behandlingar vid depression och ångestsyndrom beräknas vara kostnadseffektiva. Socialstyrelsens analys visar att de direkta kostnaderna för hälso- och sjukvården endast utgör en mindre dela av den totala kostnaden. De indirekta samhällskostnaderna utgör istället de stora kostnaderna. • Kostnadsökningar beräknas för – högtillgänglighet till primär bedömning – aktiv uppföljning – somatisk anamnes och undersökning – ökad tillgång till strukturerad eller semistrukturerad intervju som komplement till klinisk bedömning – ökad tillgång till psykologisk behandling vid depression och ångestsyndrom – ökad tillgång till psykopedagogisk behandling för barn och ungdom – ökad tillgång till repetitiv transkraniell magnetstimulering för behandling av medelsvår till svår depression hos vuxna Bedömningen avser nationell nivå och konsekvenserna kan därmed skilja sig lokalt och regionalt. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Organisatoriska konsekvenser- sammanfattning • Ökat behov av utbildning av personal och nyrekryteringar för att möjliggöra • tillgång till psykologisk behandling vid depression eller ångestsyndrom • tillgång till psykopedagogisk behandling till barn med depression eller ångestsyndrom • tillgång till strukturerad eller semistrukturerad intervju som komplement till klinisk bedömning • tillgång till r. TMS vid medelsvår till svår depression • Skapa fungerande struktur för att möjliggöra • hög tillgänglighet till primär bedömning och aktiv uppföljning • somatisk anamnes och undersökning vid depression eller ångestsyndrom Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Indikatorer och målnivåer för vård vid depression och ångestsyndrom

Indikatorer i nationella riktlinjer Riktlinjeindikatorerna bör i första hand spegla: • De centrala rekommendationerna • Vårdresultat som bedöms vara viktiga att följa över tid (exempelvis dödlighet, komplikationer, upplevt hälsotillstånd) Utvecklingsindikatorer • För rekommendationer som bedöms vara angelägna att följa upp men där datakälla saknas fastställs utvecklingsindikatorer (utveckling av datakälla) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 40

Indikatorer för vård vid depression och ångestsyndrom Indikatorer: • 7 övergripande indikatorer varav 2 utvecklingsindikatorer • 12 indikatorer för barn och ungdomar varav 1 utvecklingsindikator • 18 indikatorer för vuxna varav 3 utvecklingsindikatorer Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 41

Övergripande indikatorer Nummer Indikator Ö 1 Namn Självmord och dödsfall med oklart uppsåt Indikator Ö 2 Självmord och psykisk sjukdom Indikator Ö 3 Dödlighet bland personer som vårdats inom psykiatrisk vård för depression eller ångestsyndrom Indikator Ö 4* Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet vid depression eller ångestsyndrom Indikator Ö 5* Undvikbara somatiska slutenvårdstillfällen vid depression eller ångestsyndrom Indikator Ö 6 Suicidriskbedömning efter självmordsförsök eller annan självtillfogad skada Indikator Ö 7 Återinskrivning inom 14 respektive 28 dagar efter vård för depression eller ångestsyndrom * utvecklingsindikator Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 42

Indikatorer för vård vid depression och ångestsyndrom – barn och ungdomar Nummer Indikator B 1. 1 Indikator B 1. 2 Indikator B 1. 3* Indikator B 1. 4 Namn Tillgänglighet till primär bedömning av vårdbehov Tillgänglighet till uppföljning med förnyad kontakt Somatisk undersökning vid diagnostisering Strukturerad bedömning av beroendeproblematik Indikator B 1. 5 Indikator B 2. 1 Strukturerad bedömning av suicidrisk Psykologisk behandling med KBT vid egentlig depression Indikator B 2. 2 Psykopedagogisk behandling med fokus på depression eller ångestsyndrom Indikator B 2. 3 Indikator B 2. 4 Indikator B 2. 5 Indikator B 2. 6 Indikator B 2. 7 Psykologisk behandling med KBT vid ångestsyndrom Läkemedelsbehandling med fluoxetin vid egentlig depression Läkemedelsbehandling med SNRI eller SSRI vid ångestsyndrom Kombinationsbehandling med KBT och SSRI vid ångestsyndrom Behandling med ECT vid egentlig depression * utvecklingsindikator Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 43

Indikatorer för vård vid depression och ångestsyndrom - vuxna Nummer Namn Indikator V 1. 1* Identifiering av depression med EPDS Indikator V 1. 2* Tillgänglighet till primär bedömning av vårdbehov Indikator V 1. 3* Tillgänglighet till uppföljning med förnyad kontakt Indikator V 1. 4 Diagnostisering med klinisk bedömning kompletterad med strukturerad intervju Indikator V 1. 5 Somatisk undersökning vid diagnostisering Indikator V 1. 6 Strukturerad bedömning av beroendeproblematik Indikator V 1. 7 Strukturerad bedömning av suicidrisk * utvecklingsindikator Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 44

Indikatorer för vård vid depression och ångestsyndrom - vuxna Nummer Indikator V 2. 1 Indikator V 2. 2 Indikator V 2. 3 Indikator V 2. 4 Namn Psykologisk behandling med KBT vid egentlig depression Psykologisk behandling med IPT vid egentlig depression Psykologisk behandling med KBT vid ångestsyndrom Läkemedelsbehandling antidepressiva vid depression eller ångestsyndrom Indikator V 2. 5 Läkemedelsbehandling antidepressiva vid svår egentlig depression Indikator V 2. 6 Läkemedelsbehandling med lugnande medel vid ångestsyndrom Indikator V 2. 7 Indikator V 2. 8 Följsamhet till antidepressiv läkemedelsbehandling Behandling med ECT vid egentlig depression Indikator V 2. 9 Behandling med r. TMS vid egentlig depression Indikator V 2. 10 Psykologisk behandling med KBT eller IPT eller läkemedelsbehandling antidepressiva vid egentlig depression Psykologisk behandling med KBT eller läkemedelsbehandling antidepressiva vid ångestsyndrom Indikator V 2. 11 Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 45

Mer information finns på: www. socialstyrelsen. se