Confrence de presse Tout savoir sur le 100

Conférence de presse Tout savoir sur le « 100 % santé » en audioprothèse Mercredi 16 janvier 2019 Luis Godinho Président du Syndicat national des audioprothésistes (UNSAF) Membre du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), du Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge (HCFEA) et de la Commission des comptes de la Sécurité sociale (CCSS)

Introduction 1. L’amélioration de l’accès à des soins de qualité sera-t-elle au rendez-vous ? 2. Les aides auditives concernées sont-elles de valeur ou du « low cost » ? 3. Dans le futur, quelle sera la place de la négociation entre audioprothésistes, complémentaires santé et « réseaux de soins » ? Questions 2

Introduction n Dans le contexte actuel de la crise du pouvoir d’achat, l’une des plus attendues des promesses de campagne du Président de la République est la prise en charge à 100 % de certains équipements d’audioprothèse, d’optique et dentaires entre 2019 et 2021. n Parmi les 3 secteurs concernés par le « reste à charge zéro » , rebaptisé « 100 % santé » , l’audioprothèse a la double spécificité : - entraine le plus important reste à charge moyen, 53%, contre 23% en dentaire et 22% en optique (Source : dossier de presse du Ministère de la santé). - le premier secteur où la réforme commence à être déployée, dès le 1 er janvier 2019 (Pour le dentaire ce sera le 1 er avril 2019 et le 1 er janvier 2020 pour l’optique). 3

Dès 2014, dans « Les synthèses de l'Unsaf » : 4

Introduction 1. L’amélioration de l’accès à des soins de qualité sera-t-elle au rendez-vous ? 2. Les aides auditives concernées sont-elles de valeur ou du « low cost » ? 3. Dans le futur, quelle sera la place de la négociation entre audioprothésistes, complémentaires santé et « réseaux de soins » ? Questions 5

La situation de la profession en 2012 Constats : - Meilleur taux de satisfaction d’Europe - Taux d’équipement proche des pays comparables, remarquable vu le faible remboursement - Technologies de + en + efficaces induisent une demande croissante - Le fort reste à charge provoque des inégalités d’accès majeures - Les études montrent le lien entre surdité et déclin cognitif --> notre activité est dans le champ de la santé publique - Pourtant des polémiques récurrentes sur le « prix trop élevé des appareils auditifs » et autres « prothèses auditives qui valent de l’or » … --> la profession est très mal connue 6

La question du « reste à charge » : Communiqué en novembre 2013 : « Audioprothèse : le problème est le reste à charge pour les patients » 7

L’origine des 1000€ de RAC/oreille : Communiqué en février 2014 : « Prix et remboursement des audioprothèses : enjeux de santé publique et enjeux économiques » Première conférence de presse organisée par l’UNSAF. 8

Santé publique, les études : Communiqué en février 2018 : « Prévention et bien vieillir : une nouvelle étude de l’INSERM confirme le lien entre le déficit auditif et les « 3 D » (dépendance, démence, dépression) » Conférence de presse INSERM / Le CNAM / UNSAF. Etude INSERM confirme existence chez les déficients auditifs d’un risque accru de Dépression, mais aussi de dépendance et de démence. Cette étude montre pour la première fois, que pour les sujets utilisant des appareils auditifs, le sur-risque lié aux « 3 D » (dépression, dépendance, démence) est absent. Le CNAM : retour sur investissement pour les fonds publics est de 10 euros gagnés pour un 1 euro investi, démontrant ainsi le « rendement élevé pour les fonds publics » de l’investissement dans l’audioprothèse 9

Enquête sociologique/profession : En mars 2018, présentation de la première étude sociologique « auprès d’audioprothésistes et de personnes appareillées » . Disponible sur : www. unsaf. org Extraits : « L’appareil auditif n’est pas autosuffisant » « le rôle de l’audioprothésiste n’est ainsi pas seulement de vendre un appareil mais bien d’équiper des personnes, de les suivre et d’en prendre soin » « il nous apparaît indispensable de penser cette profession comme participant d’un travail social et médical de "care" » . 10

Devant les polémiques récurrentes et la gravité de certaines accusations ( « cartel » , « rentes » , etc. ), l’Autorité de la concurrence ouvre enquête sectorielle le 10 février 2016. Le 19 juillet 2016 : Publication du document de Consultation publique (66 pages). 11

Extraits du document de l’Autorité de la concurrence publiés le 19 juillet 2016 : « Il semble que le maillage territorial soit relativement satisfaisant» « Il apparaît ainsi qu’il n’y a pas d’acteur en position dominante et que la structure du marché devrait favoriser la concurrence » . « Toutes gammes confondues, la facture s’élève ainsi en moyenne à 1500 € par oreille, soit 3000 € pour un appareillage binaural (80% des patients). Ce prix est resté relativement stable ces dernières années à cause d’une innovation technologique permanente. Il est toutefois comparable au prix relevé dans les autres pays de l’Union européenne, et même inférieur pour les produits haut de gamme. » « Leur activité n'est pas comparable à celle d'un commerçant qui achète des produits pour les revendre en réalisant une marge. Elle s'apparente davantage, pour la part relative aux prestations associées à la vente de l'appareil, à celle d'un infirmier ou d'un masseurkinésithérapeute, en fournissant des services de soins du patient sur une longue durée. » « il est possible que le renforcement de la concurrence lors du suivi ne suffise pas à réduire fortement le reste à charge pour les patients, le remboursement des audioprothèses par l'Assurance maladie restant très faible. La question se pose donc d'une éventuelle revalorisation du remboursement des soins par l'Assurance-maladie » 12

En résumé, les 6 constats établis par l’Autorité de la concurrence : 1. Les rentes présupposées n’existent pas 2. Pas de pratiques anticoncurrentielles constatées, une concurrence par les prix efficace : le secteur ne dysfonctionne pas 3. De forts enjeux de santé publique, des patients majoritairement âgés et fragiles 4. Un métier opérateur-dépendant qui offre la meilleure satisfaction, et donc la meilleure observance, d’Europe 5. Notre principale spécificité : « la solvabilisation de la demande n’est pas assurée de manière satisfaisante » . (cf. ci-contre, source Hospimedia) 6. Le faible remboursement public et complémentaire crée la confusion entre prix élevé et reste à charge élevé. 13

Et le 6 janvier 2017 : Emmanuel Macron s’engage au remboursement à 100% d’ici 2022 des lunettes, prothèses dentaires et auditives. Le 13 juin 2018 : Signature d’un accord avec la Ministre. Les audioprothésistes se sont engagés pour une réforme historique. Investissement par l’Assurance maladie de 50 M€ dès 2019, de 100 M€ en 2021 (hors effet volume). Reconnaissance de l’importance de la profession notamment dans la prévention de la dépendance. Forte adhésion à la réforme de la profession. Des soins de qualité seront au rendez-vous. 14

Introduction 1. L’amélioration de l’accès à des soins de qualité sera-t-elle au rendez-vous ? 2. Les aides auditives concernées sont-elles de valeur ou du « low cost » ? 3. Dans le futur, quelle sera la place de la négociation entre audioprothésistes, complémentaires santé et « réseaux de soins » ? Questions 15

Synthèse de la réforme « 100 % santé » en audioprothèse - situation jusqu’en 2018 : pour les adultes, sur un prix moyen de 1500 €/oreille, sécu 60% d’un tarif de base de 199. 71 €, complémentaires 450 € en moyenne, soit un reste à charge d’environ 900 € - protocole d’accord signé le 13 juin 2018 avec la Ministre par l’ensemble des trois syndicats représentants du secteur, après 6 mois de négociations avec la DSS - mise en place progressive de la réforme à partir du 1 er janvier 2019, pour une mise en œuvre complète du « 100% santé » à partir du 1 er janvier 2021 - 2 offres coexisteront : l’offre « 100% santé » (sans reste à charge en 2021) et l’offre à prix libres - dans les deux cas, le remboursement de la sécu augmentera chaque année : 300 € en 2019, 350 € en 2020 et 400 € en 2021 - remboursement pour une période de quatre ans minimum 16

Synthèse de la réforme « 100 % santé » en audioprothèse Offre « 100% santé » (sans reste à charge en 2021) : -prix limite de vente à compter de 2019, parallèlement au relèvement des tarifs de remboursement sécu, permettant une diminution du reste à charge dès 2019 - les complémentaires sont tenues de rembourser le complément de la sécu en 2021. 2018 Prix moyen : 1 500 € 2019 2020 2021 RAC maîtrisé : PLV 1 300 € RAC maîtrisé : PLV 1 100 € BRSS : 300 € BRSS : 199, 71 € RAC Complémentaires Ticket modérateur BRSS : 350 € Sécu (BRSS - TM) RAC zéro : PLV 950 € BRSS : 400 € 17

Synthèse de la réforme « 100 % santé » en audioprothèse Offre à prix libres : - mêmes remboursements sécu que le « 100 % santé » (300 € en 2019, 350 € en 2020 et 400 € en 2021) - mécanisme de régulation : si le prix médian de vente sur le marché libre dépasse 1 600 €, création d’un prix limite de vente - encadrement de la prise en charge par les complémentaires dans les contrats responsables en 2021 : min. 400 € / max. 1700 € TTC (y compris le remboursement sécu) - Pour les enfants jusqu’à 20 ans et les personnes atteintes de cécité : - Offre « 100% santé » sans reste à charge dès 2019 au prix de 1 400 € / oreille 18

Synthèse de la réforme « 100 % santé » en audioprothèse Si on ne dispose pas de complémentaire santé : en 2021, avec l’offre « 100% santé » , le reste à charge sera divisé par deux. Il sera même inférieur au reste à charge moyen (900 €) de ceux qui avaient une complémentaire avant la mise en place du « 100 % santé » . 2018 2019 2020 2021 Prix moyen : 1 500 € PLV 1 300 € PLV 1 100 € PLV 950 € 710 € 119, 83 € RAC Sécurité sociale 180 € 210 € 240 € 19

Synthèse de la réforme « 100 % santé » en audioprothèse Une nouvelle nomenclature exigeante : - 30 jours d’essai minimum avant acquisition - 4 ans de garantie pour toutes les aides auditives - prestations de suivi au moins deux fois par an - contrôle de la qualité et transparence : - prestations des audioprothésistes mesurées par des questionnaires de satisfaction - port d’un badge précisant la qualité des professionnels (audioprothésiste, assistant, technicien. . . ) en contact avec les personnes à appareiller - révision de la nomenclature en 2020, pour prendre en compte l’évolution technologique 20

Synthèse de la réforme « 100 % santé » en audioprothèse Caractéristiques des aides auditives de l’offre « 100 % santé » : - tous les types d’appareils (contour d’oreille, mini-contour à écouteur déporté, intraauriculaire) - 12 canaux de réglage (ou dispositif de qualité équivalente) pour une adéquation de la compensation au déficit auditif - au moins 3 des options suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, dispositif anti-réverbération 21

Modèles disponibles chez un fabricant en 2018 : 22

Modèles disponibles à partir du 1 er janvier 2019 : 23

Introduction 1. L’amélioration de l’accès à des soins de qualité sera-t-elle au rendez-vous ? 2. Les aides auditives concernées sont-elles de valeur ou du « low cost » ? 3. Dans le futur, quelle sera la place de la négociation entre audioprothésistes, complémentaires santé et « réseaux de soins » ? Questions 24

Les « réseaux de soins » avant le « 100 %santé » Développés depuis une dizaine d’années dans l’audioprothèse, les plateformes de « réseaux de soins » étaient chargées de négocier avec des dentistes, opticiens et audioprothésistes (secteurs où l’assurance maladie était largement désengagée) des tarifs préférentiels au profit des adhérents à une complémentaire santé. 25

Un modèle « complexe » : 26

Certaines plateformes tenaient des positions polémiques envers les professionnels de santé avec lesquels elles étaient censées négocier… 27

Objectifs poursuivis par certaines plateformes : - placer les secteurs concernés (audioprothèse, mais aussi dentaire) dans le secteur marchand en gommant les enjeux de santé publique - écarter toute régulation publique par une meilleure prise en charge car « pour être tout à fait franche, là où on réussit bien, c’est quand les gens ont du reste à charge » (Marianne Binst, Atelier de la DGCCRF du 25 septembre 2012) - obtenir que « la Sécurité sociale abandonne le dentaire, l’optique et l’audioprothèse pour une régulation par les plateformes. Je suis favorable à une microéconomie dans ces domaines, à cheval entre la santé et la consommation. » (Marianne Binst, « Arrêter d’utiliser l’ordre comme un outil de propagande » , Espace social européen, n° 1070) 28

Communiqué de Octobre 2016 : « Réseaux de soins : l’UNSAF réclame leur évaluation publique conformément à la loi » . Position officielle de l’UNSAF sur les réseaux : « Dans les secteurs à fort reste à charge comme l’audioprothèse, il s’avère donc que les plateformes sont en réalité un obstacle à la nécessaire négociation entre les syndicats de professionnels de santé représentatifs et les financeurs, publics et complémentaires. » 29

Rapport IGAS, « Les réseaux de soins » (septembre 2017) - créés comme réponse aux problèmes d’accès aux soins et au « désengagement de la puissance publique sur les secteurs de l’optique, de l’audition et du dentaire » - « cadre juridique très sommaire, constitué principalement par le droit de la concurrence » - relation contractuelle déséquilibrée (en faveur des plateformes et au détriment des professionnels de santé), conventions « conclues sans aucune négociation » et absence de contre-pouvoirs - écart de prix en dentaire et en audioprothèse, qui « ne dit rien de la nature ni de la qualité du produit acheté » - « impact sur la qualité difficile à mesurer et liens avec les centres dentaires low cost » - pas de garanties sur la protection des données de santé (consentement du patient pas toujours éclairé, finalité des traitements pas toujours explicite, multiplication d’intervenants…) 30

L’IGAS conclut par neuf recommanda_ tions, dont deux justifient « une action corrective immédiate des pouvoirs publics » : - « procéder à une évaluation juridique approfondie du dispositif conventionnel sur lequel reposent les réseaux de soins » - « améliorer la sécurité des données à caractère personnel et médical collectées par les réseaux de soins » . Cf. communiqué de novembre 2017 : « L’UNSAF demande la suspension des conventionnements des réseaux de soins dans l’attente des actions correctives immédiates recommandées par l’IGAS » 31

Les pouvoirs publics ont donc choisi de ne pas associer les « réseaux de soins » aux négociations sur le « 100 % santé » . Extrait du journal L’Opinion du 15 novembre 2018 : La négociation a été menée entre la direction de la Sécurité sociale du ministère des Solidarités et de la Santé et l’ensemble des syndicats du secteur, ainsi que le SNITEM représentant les industriels. La négociation a associé les fédérations d’organismes complémentaires (Fédération nationale de la mutualité française, Fédération française des assurances, Centre technique des institutions de prévoyance) et l’organisme qui les fédère (UNOCAM). 32

Les pouvoirs publics ont mis en place : - un remboursement sécu de même importance dans les deux paniers - une nomenclature actualisée et destinée à être révisée régulièrement - un contrôle qualité des deux paniers « 100% santé » et marché libre - un comité de suivi « chargé d’analyser les prix de vente, les caractéristiques et la qualité des équipements deux paniers « 100% santé » et du marché libre ainsi que leur niveau de couverture par les contrats complémentaires en santé » (source : dossier de presse Ministère de la santé) - un encadrement de la prise en charge par les complémentaires (en 2021): min. 400 € / max. 1700 € TTC (y compris le remboursement sécu). Aujourd’hui reste à négocier entre audioprothésistes et complémentaires : - l’amélioration du remboursement complémentaire du marché libre - les prix plafonds correspondants. 33

Après des négociations avec les pouvoirs publics, exigeantes mais réussies, nous en appelons maintenant, de la même façon, à des conventionnements nationaux directs entre les représentants du secteur et les complémentaires. Le nouveau modèle (d’après l’IGAS) : 34

Questions 35