Ateli ve Septik ocua Yaklam Dr ar Safa

Ateşli ve Septik Çocuğa Yaklaşım Dr. Çağrı Safa Buyurgan Doç. Dr. Cem Oktay AKDENİZ ACİL TIP 18. 03. 2014

Ateş Çocuklarda doktora en sık başvuru nedenidir. Doktora başvuran çocukların beşte birinin ateşli olduğu, bunların %20’sinde ateşin 40°C nin üzerinde saptandığı bildirilmektedir.

ATEŞ Ölçüm yerine göre aşağıdaki değerlerin üstü ATEŞ olarak kabul edilir Rektal 38. 2°C Timpanik 38. 0°C Oral 37. 8°C Aksiller 37. 3°C

Ateşin Klinik Şekilleri ü ANAMNEZ VE FİZİK BAKI İLE TANI KONULAN ü Kısa süreli ateş ü LOKALİZE BELİRTİSİ OLMAYAN; Laboratuvar incelemeleri ile saptanabilen ateş ü NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ

Çocuklarda en sık ateş nedenleri Ø Ø Ø Ø Ø İnfeksiyöz Hastalıklar İnflamatuvar Hastalıklar Granülomatöz Hastalıklar Aşılar Endokrin Bozukluklar Toksinler Bazı İlaçlar Zehirlenmeler Maligniteler

AKUT ATEŞ n Genellikle akut başlayan ve n 1 haftadan kısa süren Rektal ≥ 38. 2°C

ATEŞİN KLİNİK BULGULARI n Üşüme, titreme ve yüksek ateş (bakteriyemi) n Artralji, miyalji, iştahsızlık ve halsizlik n Taşikardi (10 vuru/dk/0 C) n Takipne (2. 5 solunum/dk/0 C) n İnleme, letarji n EKG - ektopik vurular, ileti bozuklukları n Proteinüri (5 -10%)

Ateş yararlı mı? n Tanının konmasına yardımcı olur. n Ateş düşürülmeden önce hastaların değerlendirilmesi, ciddi bakteriyel enfeksiyon gelişecek grubu belirlemede daha faydalı

Akut Ateşli çocuğun değerlendirilmesi Koch WC. Current Pediatric Therapy 2002: 223 Yakınmalar Çocukta yansıma yakınmalarına dikkat ! Öykü Hastalıkla temas öyküsü unutulmamalı ! Fizik İnceleme Vital bulgular: * Ateş, nabız, solunum, kan basıncı, * Genel durum, bilinç ve davranış durumu * Hidrasyon, kapiller yeniden dolum süresi * Peteşi ve döküntüler

Akut Ateşli çocuğun değerlendirilmesi n Yaş n Genel durum (Letarjik, siyanotik, dolaşımı bozuk, hipoventilasyonlu veya hiperventilasyonlu) hastaneye yatır

Yenidoğan Enfeksiyonlara karşı febril yanıt oluşturma oranı düşüktür (%50, immünyetersizlik) Ateş yüksekliği dışında patolojik bulgu yoksa, ateşin enfeksiyona bağlı olma olasılığı çok düşüktür. - Yüksek çevre ısısı - Dehidratasyon olabilir.

Ateşli yenidoğan n SEPSİS!!! Hastaneye yatırılır n Patolojik bulgu varsa, n Ortam ısısı yüksek değilse, n Ateş 1 saatten uzun sürüyorsa sepsis * Tam kan sayımı, Kan kültürü * İdrar incelemesi, İdrar kültürü * Akciğer grafisi * Lomber ponksiyon n Antibiyotik başlanır Baraff LJ. Ann Emerg Med 2003; 42: 546 -9.

Yenidoğanda ateş nedeni olan infeksiyonlar En sık karşılan patojenler n B grubu streptokok n E. coli ve diğer Gram (-) basiller n Listeria monocytogenes listeria monocytogenes için muhakkak ampisilin başlanmalıdır! kültürler antibiyotik başlanmadan önce alınmalıdır!

1 -3 aylık ateşli bebek (sepsis tetkikleri rutin değil, semptoma yönelik olmalıdır) Toksik görünümlü Hastaneye yatır Kan, idrar kültürü Lomber ponksiyon Parenteral ampirik antibiyotik İyi görünümlü Risk kriterleri

1 -3 aylık ateşli bebek (Rochester kriterleri) Düşük risk kriterleri niyi görünümlü, term bebek n. Perinatal dönemde antibiyotik kullanımı yok n. Açıklanamayan hiperbilirubinemi öyküsü yok n. Hospitalizasyon öyküsü yok n. Lökosit: n. ESR nİdrar 5000 -15000/mm 3 ANS ≤ 1500/mm 3 normal, CRP (-) incelemesinde ≤ 10 lökosit nİshal ≤ 5 lökosit n. Aile iletişim kolay

1 -3 aylık ateşli bebek İyi görünümlü, düşük riskli bebek Toksik görünümlü Evet Hastanede veya evde ab +/- izlem * Hastaneye yatır Kan, idrar kültürü Lomber ponksiyon Parenteral ampirik antibiyotik Seçenek 1 Seçenek 2 Kan kültürü Kan, idrar kültür İdrar kültürü Antibiyotik başlama Lomber ponksiyon Dikkatli gözlem Parenteral antibiyotik 24 saat içinde tekrar değerlendir

1 -3 aylık ateşli bebek Pozitif kan kültürü olan hastalar acil servise çağrılıp tekrar değerlendirilmelidir n Meningokok ve MRSA üreyen hastalar muhakak yatırılıp parenteral ab tedavisi almalıdırlar n Aksi takdirde genel durumu iyi, afebril çocuğun mevcut antibiyoterapisini tamamlamalıdır. n

3 -36 aylık ateşli çocuk Toksik görünümlü Hayır Evet * Hastaneye yatır Kan, idrar kültürü Lomber ponksiyon Parenteral ampirik antibiyotik Fizik muayenede odak belirlendi mi? Evet Uygun tedaviye başla Hayır

3 -36 aylık ateşli çocuk Toksik görünümlü olmayan, odak belirlenemeyen Ateş < 39 o. C İzleme alınır Antipiretik verilebilir Antibiyotik başlanmaz Klinik durum kötüleşirse veya ateş ≥ 39 o. C ise tekrar değerlendirilir Ateş ≥ 39 o. C • Tam kan sayımı • Periferik yayma • CRP • Tam idrar tahlili • Gaita direkt bakı

BAKTERİYEMİ, SEPSİS VE MENENJİTTE İV AB TEDAVİ DOZLARI YAŞ GRUBU BAKTERİYE Mİ SEPSİS MENENJİT İLK AY > 38 ATEŞ NEONATAL (0 -28 GÜN) HEPSİ SEPSİ GİBİ DÜŞÜNÜLMELİ. SEPSİS TESTLERİ VE AB UYGULANMALI AMPİSİLİN 100 MG/KG VE SEFOTAKSİM 50 MG/KG 1 -3 AY > 38 ATEŞ GENÇ İNFANT (2990 GÜN) SX A YÖNELİK SEPSİS TESTLERİ. HEPSİ RUTİN DEĞİL. YATARAK VEYA EVDEN AB +/- TAKİP AMPİSİLİN 100 MG/KG VE SEFOTAKSİM 50 MG/KG VEYA SEFTRİAKSON 50 MG/KG VE GEREKİRSE VANKOMİSİN 15 MG/KG AMPİSİLİN 100 MG/KG VE SEFOTAKSİM 100 MG/KG VEYA SEFTRİAKSON 100 MG/KG VE VANKOMİSİN 15 MG/KG SEFOTAKSİM 50 MG/KG VEYA SEFTRİAKSON 50 MG/KG VE GEREKİRSE VANKOMİSİN 15 MG/KG SEFOTAKSİM 100 MG/KG VEYA SEFTRİAKSON 100 MG/KG VE VANKOMİSİN 15 MG/KG SEFTRİAKSON 50 MG/KG > 3 AY VE < 36 AY > 39 ATEŞ BÜYÜK İNFANT VE ÇOCUK (90 GÜN ÜZERİ) PNÖMONİ VE İYE ÖN PLANDA SEFTRİAKSON 50 MG/KG

Ateş Fobisi Ateş karşısında birçok ailede görülen, bazen hekimi de etkileyen panik ve telaş hali Gereksiz, zararlı uygulamalar

Ateş Fobisi n Ailelerin %94’ü ateşin çocuğa zarar vereceğine, %63’ü havale geçirme ve diğer ciddi sağlık problemlerine yol açacağına, %18’i ise beyin hasarına yol açacağına inanmaktadır. n Ailelerin büyük bir kısmı ateşin hemen düşürülmesi gerektiği fikrindedir.

ODAĞI ve NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ

Çocuklarda Nedeni bilinmeyen Ateş Etiyolojisi-1 Çocuklar % Yetişkinler % İnfeksiyon 45 -50 25 -30 Kollajen Doku Hastalığı 20 -25 15 -20 Malignite 10 -15 Diğer nedenler 10 -15 20 -25 Tanı Konulamayan 25 -30 10 -15 6 yaşın altındaki çocuklarda infeksiyöz nedenler daha sıklıkla FUO nedenidir. (% 30 -40 infeksiyöz, % 5 kollajen doku hastalığı) 6 yaşın üzerindeki çocuklarda ise kollajen doku hastalığının yüzdesi daha artmaktadır. (% ~20 infeksiyöz, % 15 -20 kollajen doku hastalığı)

Nedeni Bilinmeyen Ateşli Çocuğun Değerlendirilmesi Enfeksiyonların, Kollajen-Vasküler hastalıklarının atipik klinik formları görülmektedir. ATEŞİN SÜRESİ UZADIKÇA ENFEKSİYÖZ NEDEN OLASILIĞI AZALIR.

YAŞA GÖRE DEĞERLENDİRME 6 yaşa kadar n Enfeksiyon n Üst solunum yolu enf. n Üriner sistem enf. n Sistemik viral enf. n Tüberküloz n n 6 -16 yaş arası Kollagen-vasküler hastalıklar Barsak enfeksiyonları Akut eklem romatizması Tüberküloz

Ateş Ne Zaman Düşürülmeli? Ateş < 39 OC, fiziksel rahatsızlık varsa, Ateş > 39 OC n n Malnutrisyon, Kalp yetmezliği, Ağır akciğer hastalığı Ateşe bağlı tekrarlayan konvulsiyon olan çocuklarda

Ateşi düşürmek için Ø Destek Tedavi Ortam ısının ayarlanması Bol sıvı verilmesi Yeterli kalori sağlanması Ilık duş

Ø İlaç Tedavisi (Antipiretikler) n Semptomatik düzelme sağlar Ateş tedavisinde en büyük yanlışlık Antibiyotiklerin antipiretik gibi kullanılmasıdır.

Antipiretik İlaçlar Altta yatan enfeksiyon hastalığının süresini ve etkilerini değiştirmez n n n Asetil salisilik asit Asetaminofen İbuprofen Metamizol Nimesulid

Asetilsalisilik asit (Aspirin) n Babyprin 80 mg tab. n Ataspin 80 mg tab. n Aspirin 100 mg, 500 mg tab. n Coraspin 100 mg, 300 mg tab. n Ecopirin 100 mg, 150 mg, 300 mg, 500 mg tab.

Asetaminofen(Parasetamol) n n n n Calpol Geralgine Gripin Minoset Noral Paracetamol Tamol 120 mg süsp 120 mg süsp Para-nox Paroma Termalgine Tylol Vermidon -------- 120 mg süsp, 120 mg supp. 50 mg, 125 mg poşet 120 mg süsp, 100 mg supp. 120 mg süsp, 120 mg supp. 160 mg süsp

İbuprofen n Dolven 100 mg şurup n İbufen 100 mg şurup n Pedifen 100 mg şurup n Ultrafen 100 mg şurup

Metamizol (Dipiron) n Adepiron 250 mg/5 ml şurup n Baralgine-M 500 mg/ml(30 damla) n Geralgine 250 mg/5 ml şurup n Novalgin 50 mg/mlşurup, 500 mg/ml(30 damla)

Nimesulid n Coxulid 100 mg tab. n Mesulid 100 mg granül, 100 mg tab. n Motival 100 mg tab. n Nimes 100 mg poşet, 100 mg tab.

Rutinde önerilen tedavi Elbiselerin ve örtülerin çıkarılmasi ile radyasyon yoluyla ısı kaybedilmesi n 4 -6 saat arayla parasetamol 15 mg/kg PO/PR (maksimum doz 80 mg/kg/gün) n >1 yaş çocuklara 6 -8 saatte bir ibuprofen 10 mg/kg PO (maksimum doz 40 mg/kg/gün). Parasetamolle beraber verilebilir. n

Öneri olarak ‘Asetaminofen ve İbuprofen’ ikisi de güvenilir ve etkilidir. Birinci tercih ASETAMİNOFEN ibuprofen problemli vakalar için saklı tutulması daha uygun olabilir.

SEPSİS Klinik kanıtı olan ve bakteriyemi ile giden sistemik infeksiyon n Çeşitli sistemik semptomlar n ateş, letarji, zayıf beslenme, irritabilite, hipotoni taşikardi, hipotansiyon, hipotermi, met. asidoz, takipne periferik geri dolumun uzaması, nabız değişiklikleri, oligüri solunum yetmezliği, bradikardi

SEPSİSTE TANI Klinik bulgular ve pozitif kan kültürü n Sepsis kriterleri n Toksik görünen tüm bebekler n Sepsis testleri !!! Serum laktat düzeyi prognozda önemli!!! n

SEPSİSTE BAKIM VE TABURCULUK ABC n İv sf bolus 20 ml/kg, 100 ml/kg’ a kadar n Hipoglisemi için küçük infant 4 -5 ml/kg % 10 dx, büyük infant ve çocuk için 2 ml/kg % 25 dx n Dopamin 5 -20 mcg/kg/dk, NE 0. 1 -0. 2 mcg/kg/dk n

SEPSİSTE BAKIM VE TABURCULUK Lomper fonksiyon girişimi başarısız olan menenjit şüpheli bir hasta menenjit olarak kabul edilip, hidrate edilmeli ve menenjit tedavisi başlanmalı, kan ile idrar kültürleri alınmalıdır. n Hidrasyon sonra lomber ponksiyon yeniden denenmelidir. n

TEŞEKKÜRLER

KAYNAKLAR Tintinalli 7. baskı n Ege ve Ankara Üniversitesi Çocuk Hastalıkları AD sunumları n