HPEROZMOLAR HPERGLSEMK DURUM Dr ar Safa Buyurgan AKDENZ

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM Dr. Çağrı Safa Buyurgan AKDENİZ ACİL TIP 1

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • • Tanım Patofizyoloji Klinik özellikler Fizik muayene Tanı Laboratuar Tedavi Komplikasyonlar AKDENİZ ACİL TIP 2

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • HHD sıklıkla presipitan bir durum, tanı konmamış, susuz kalmış veya kötü kontrollü DM tip 2’ de karşımıza çıkan bir durumdur • HHD hiperglisemi ve hiperozmolarite ile karakterizedir • Debil hastalarda daha fazla olması ve tip 2 DM’ a eşlik eden hastalıkların daha fazla görülmesi nedeniyle DKA’ a göre daha mortaldir AKDENİZ ACİL TIP 3

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM PATOFİZYOLOJİ 1. İnsülin direnci ve/veya eksikliği 2. Artmış hepatik glikoneogenez ve glikojenoliz 3. Ozmotik diürez ve dehidratasyonu takiben böbreklerden glukoz atılımında bozulma AKDENİZ ACİL TIP 4

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM PATOFİZYOLOJİ • İnsülin direnci veya eksikliği sonucunda periferal glikoz kullanımı bozulur, karaciğerde glikoz üretimi artar ve hiperglisemi oluşur • Serum glukozu artışıyla beraber su hücre içi alandan damar içi alana geçer • Başlangıçta sıvı artışıyla orantılı GFR artışı olsa da glukoz konsantrasyonu 180 mg/dl’ yi geçince böbreklerin glukoz geri emilimi bozulur AKDENİZ ACİL TIP 5

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM PATOFİZYOLOJİ • Glukoz geri emiliminin bozulmasıyla daha derin bir ozmotik diürez oluşur • Ozmotik diürezle beraber azalan vasküler hacim azalması ile oluşan GFR’ de azalma ile glukoz atılımı daha da kötüleşir • Ozmotik diürez TVA’ nın %20 -25 kaybına yol açabilir ki bu da 8 -12 lt sıvı kaybı demektir AKDENİZ ACİL TIP 6

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • HHD’ de ketoasidoz olmamasının nedeni tam olarak anlaşılamamıştır • Açlık ketozu bir dereceye kadar görülebilir ancak klinik olarak anlamlı ketoasidoz oluşmaz AKDENİZ ACİL TIP 7

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM KLİNİK ÖZELLİKLER • HHD’ li bir hasta tipik olarak genel durumda kötüleşme, bilinç değişiklikleri, halsizlik, iştahsızlık, yorgunluk, nefes darlığı, göğüs ve karın ağrısı veya nörolojik yakınmalarla gelirler • Alevlenme ya tanı konmamış bir hastalık ya da başka bir akut hastalığın tetiklemesiyle alakalıdır (En sık pnömoni ve idrar yolu enf. u ) AKDENİZ ACİL TIP 8

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • Pnömoni ve iye akut alevlenmelerin %30 -50 sinden sorumlu • Glisemik tedaviye uymama • Kokain ( anti-insülin hormonların artışına katkı) kullanma öyküsü de HHD’ yi tetikleyebilir AKDENİZ ACİL TIP 9

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • Genel olarak serbest suya erişimi güç olan debil hastalar, bir de kvs yetmezlikler, böbrek yetmezlikleri gibi komorbit hastalıkları nedeniyle B bloker, diüretik de kullanıyorlarsa tablo tetiklenmesinde katkı büyüktür AKDENİZ ACİL TIP 10

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM AKDENİZ ACİL TIP 11

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM AKDENİZ ACİL TIP 12

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM FİZİK MUAYENE • Sx lar spesifik değildir. Hipovolemiye bağlı kötü cilt turgoru, çökük gözler, hipotansiyon olabilir • Bilişsel durum bozuklukları, letarjiden komaya kadar geniş bir yelpazede olabilir. Derecesinin serum ozmolaritesi ve hiperglisemi ile doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiş AKDENİZ ACİL TIP 13

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • Hastaların % 15 kadarında fokal olmak üzere jeneralize nöbetler de görülebilir • Vazodilatasyona bağlı normo veya hipotermi saptanabilir • SVO, MI, akut enfeksiyon durumlarında da diyabeti olmayan hastalarda beklenmedik bir şekilde HHD görülebilir AKDENİZ ACİL TIP 14

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM TANI • • • Serum glukozu > 600 mg/dl Plazma ozmolalitesi > 315 m. Osm/kg Serum HCO 3 > 15 m. Eq/lt Arteriyel p. H > 7. 3 Serum ketonları negatif veya ½ dilüsyonla hafif pozitif AKDENİZ ACİL TIP 15

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM LABORATUAR ÇALIŞMALARI • Gerekli lab. tetkikleri; tam kan , glukoz, elektrolit, serum ozmolalitesi, anyon açığı, BUN, serum ketonları, mg ve kreatinindir • Altta yatan etiyoloji araştırmasına göre bu tetkikler genişletilebilir • Akc grafisi ve EKG genellikle önerilir AKDENİZ ACİL TIP 16

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • Akg sadece asit-baz bozukluğunun solunumsal bileşenden etkilendiğinden şüphelenilirse istenir • CO 2 ve p. H’ nın her ikisi de venöz elektrolit konsantrasyonlarından tahmin edilebilir • Düşük doku perfüzyonu, açlık ketozu, üremi nedeniyle çoğunlukla artmış anyon açıklı metabolik asidoz görülür AKDENİZ ACİL TIP 17

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • Hastada kesinlikle total vücut sodyumunda azalma olmasına rağmen (ozmotik diürez) hiperglisemiye bağlı serum değerleri yanlış yorumlanabilir • Serum glukozunun 100 mg/dl üzerindeki, her 100 mg/dl artışı için serum sodyumu yaklaşık 1. 6 m. Eq/lt düşer. 400 mg/dl üzerinde bu değer 2. 4 olarak hesaplanabilir AKDENİZ ACİL TIP 18

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • Eğer HHD sırasında yükselmiş bir serum sodyumu ile karşılaşılırsa, bu genellikle ciddi volüm kaybı ile açıklanabilir • Ciddi hiperglisemide serum ozmolaritesi de 2 x. Na + glukoz/18 formülü ile hesaplanır • N serum ozmolaritesi 275 -295 m. Osm/kg’ dır. Bu değer > 300 ise belirgin hiperozmolarite, > 320 ise eğer bilişsel değişiklikler eşlik eder AKDENİZ ACİL TIP 19

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • Hipokalemi muhtemelen en riskli elektrolit değişikliğidir • Başlangıçta görülen met. asidoz tablosuna bağlı H iyonu ile yer değişen K nedeniyle kayıp anlaşılmayabilir • Ancak sıvı kaybının yerine konması ve asideminin düzeltilmesi sonrasında K kaybı ortaya çıkar • Ritim bozukluğu potansiyeli nedeniyle dikkat edilmelidir AKDENİZ ACİL TIP 20

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • Plazma BUN/ kreatinin oranı 30’ u aştığından azotemi yaygındır • Lökositoz görülebilir ancak güvenilmez bir parametredir; çoğunlukla hipovolemiye ya da eşlik eden enfeksiyona bağlıdır AKDENİZ ACİL TIP 21

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM TEDAVİ • Tedavide temel amaç hipovolemi kaynaklı hipoperfüzyonu azaltmaktır • Ozmolarite ve hipergliseminin kademeli düzeltilmesi, elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi ve tetikleyici faktörlerin ortadan kaldırılması önemlidir • Acil tedavi sadece elektrolit bozukluklarında önemlidir AKDENİZ ACİL TIP 22

DKA - HHD AKDENİZ ACİL TIP 23

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM SIVI RESUSİTASYONU • Sıvı resusitasyonunda damar içi hacminin yerine konması ve serum glikozunun düşürülmesi amaçlanmalıdır • Sıvı kaybının yerine konması, serum glikozunda saatte 35 -70 mg/dl azalma ile açıklanabilir AKDENİZ ACİL TIP 24

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • Sıvı eksikliğinin yarısı ilk 12 saat içinde, kalanı ise sonraki 24 saatte yerine konmalıdır • Sıvı replasmanı mümkün olduğunca komorbiditesi olan hastalarda, hastaya yönelik verilmelidir • Güncel öneri ilk bir saatte 15 -20 ml/kg/saat %0. 9 Na. Cl ile başlanması ve takiben 4 -14 ml/kg/saat hızında devam edilmesi AKDENİZ ACİL TIP 25

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM ELEKTROLİTLER • Hipopotasemi kardiyak ritm bozukluğu ve solunum arresti ihtimali nedeniyle önemli bir risk faktörüdür • Başlangıç potasyumu <3. 3 m. Eq/lt olan hastalar acilen tedavi edilmelidir • Tedavi amaçlı verilen insülin hipopotasemiyi artırabilir! Bu yüzden K takviyesi yapılıncaya kadar insülin kesilmelidir AKDENİZ ACİL TIP 26

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • Sıvı replasmanı sonrasında idrar çıkışı sağlandığında K replasmanına başlanmalıdır • 10 -20 m. Eq/lt/h 40 m. Eq/lt/h (monitörize) • Na açığı genelde verilen Na. Cl ile replase edilir • Hipomagnezemi görülebilir ve hipofosfatemi görülebilir. Fosfat düzeyi 1. 0 mg/dl’nin altında ise 20 -30 m. Eq/l potasyum fosfat ile replase edilmelidir • p. H< 7. 0 ise Na. HCo 3 verilebilir (kanıt? ) AKDENİZ ACİL TIP 27

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM İNSÜLİN • Hacim replasmanı yapılmadan insülin verilmemelidir. Glikozun hücre içi boşluğa taşınırken, serbest suyun da beraberinde taşınmasına ve vasküler yatağın boşalmasına sebep olur • İM veya SC yapılan insülin HHD’li hastalarda güvenilir değildir. Regüler insülinin devamlı infüzyonu önerilir AKDENİZ ACİL TIP 28

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • Regüler insülinin başlangıç bolus veya infüzyon insülin tedavisinin kanıtlanmış bir farkı yok • Tedavi dozu 0. 1 ü/kg (bolus/inf. aynı) • İdeal insülin infüzyonu için insülin ve beraber verildiği sıvının 1: 1 oranında karıştırılması önemlidir (250 ml SF + 250 ünite reg. ins. gibi) • Yeterli doz, saat başı 50 -75 mg/dl serum glukoz kons. u düşmesiyle ilişkilidir AKDENİZ ACİL TIP 29

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM • Yeterli hidrasyonla beraber anlamlı düşüş olmayan hastalarda, aynı oranda azalmayı sağlayacak şekilde infüzyon dozu her saat iki katına çıkabilir • Serum glikozunun 300 mg/dl altına düşmesiyle normal salin ½ D 5 ile değiştirilir, serum glikozu 250 -300 mg/dl arasında ve serum ozmolaritesi < 315 m. Osm/kg tutulacak şekilde insülin 0. 05 ü/kg/saate düşülür AKDENİZ ACİL TIP 30

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM AKDENİZ ACİL TIP 31

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM KOMPLİKASYONLAR • Beyin ödemi vakaları bildirilse de nadir bir komp. dur ve tek öneri ilk 4 saat boyunca 50 mg/kg’ dan az replasman yapılmasıdır • Tedaviye bağlı hipoglisemi, hipopotasemi ve akciğer ödemi görülebilir AKDENİZ ACİL TIP 32

HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK DURUM TABURCULUK VE İZLEM • Çoğu hasta grubunun ilk 24 saat içinde yoğun bakım ünitesinde izlemi gerekecektir • Komorbiditesi daha az olan ve tedaviye yanıtı olumlu hastaların ise daha alt kademeli birimlerde yatırılması düşünülebilir AKDENİZ ACİL TIP 33

HİPOGLİSEMİ • • Epidemiyoloji Patofizyoloji Etiyoloji Klinik Semptom ve bulgular Tanı Tedavi AKDENİZ ACİL TIP 34

TANIM • Hipoglisemi (plazma glikozu <50 mg/dl) kan şekerinin mutlak veya göreceli olarak azalması sonucu ortaya çıkan ve çeşitli klinik bulgularla kendini gösteren bir semptomlar kompleksidir AKDENİZ ACİL TIP 35

• İnsülin veya OAD kullanan hastaların yaklaşık %20’si hayatlarının bir döneminde hipoglisemi ile acil servise başvururlar • Mental durum değişikliği veya fokal nörolojik bulgusu olan her hastada hipoglisemi dışlanmalıdır • Mental durum değişikliği olan hastaların %7’sinden hipoglisemi sorumludur. Diabetik hastalarda bu oran %25’tir AKDENİZ ACİL TIP 36

Diabet dışı hipoglisemi nedenleri: ü Sepsis ü KC hastalığı ü Alkol intoksikasyonu ü İlaçlar ü Açlık ü İnsülinoma Hipoglisemi tanısı (Whiple triadı): ü Tanıyla uyumlu semptomlar ü Serum glikozu<50 -60 mg/dl ü Glikoz tedavisini takiben semptomlarda düzelme AKDENİZ ACİL TIP 37

Patofizyoloji: • Kan glikoz düzeyi nöral, metabolik ve hormonal etkileşimle sürdürülür • SSS’in normal aktivitesi için sürekli karbonhidrat ihtiyacı vardır (150 gr/gün) • SSS’in birkaç dakikalık glikoz rezervi blunmaktadır • Bu sürekli ihtiyaca rağmen kan glikozu dar bir aralıkta tutulmaya çalışılır • Primer glukoregülatuar organlar; KC, pankreas, adrenal ve hipofiz bezi (insülin, glukagon, katekolaminler, glukokortikoidler, büyüme hormonu) AKDENİZ ACİL TIP 38

İnsülin ve kontrainsüliner hormonlar • İnsülin major regülatuar faktördür • KC, iskelet kası ve adipoz dokuyu etkiler • İnsülin: üGlukoneogenezi baskılar üGlukolizi ve Glukogenezi stimüle eder Sonuç olarak plazma glikoz konsantrasyonunu düşürür AKDENİZ ACİL TIP 39

• Hipoglisemiye ilk yanıt ü İnsülin sekresyonunda azalma ü Glukagon ve epinefrin salınımında artmadır • Glukagon ve epinefrin: ü Glukoneogenezi ve Glukojenolizi stimüle eder ü Glukolizi inhibe eder • Glukokortikoid ve GH uzamış hipoglisemiye yanıt olarak salınır AKDENİZ ACİL TIP 40

• Erken ve ileri yaş, komorbidite, ilaç kullanımı ve otonomik nöropati hipoglisemiyi gizleyebilir • Bu hasta gruplarında koma ve diğer nörolojik sekel riski daha yüksektir • Özellikle yaşlı, beta bloker kullanan hastalarda hipoglisemi semptomları gizlenebilir • Geçmişte semptomsuz hipoglisemi öyküsü olan bu tür hastalarda, hipoglisemi olasılığı akılda tutulmalıdır AKDENİZ ACİL TIP 41

Klinik: • Acil serviste sık karşılan hipoglisemi nedenleri antidiyabetik ilaç kullanımı, etanol kullanımı ve sepsis • DM’li hastalarda sık hipoglisemi nedenleri: yetersiz besin alımı, artmış fizik aktivite, yanlış ilaç dozu ve ilaç etkileşimleridir AKDENİZ ACİL TIP 42

İnsülin ve oral antidiabetikler • İnsülin: regüler, NPH, lente, ultralente insülin • Sülfonilüreler ( hipoglisemiye dikkat! ) ü 1. kuşak: klorpropamid, tolbutamid, tolazamid ü 2. kuşak: gliburid, glimepirid, glipizid • • Meglitinid analogları: repaglinid, nateglinid Biguanidler: metformin Tiazolidinedionlar: rosiglitazon, pioglitazon, tioglitazon Alfa glikozidaz inhibitörleri: akarboz, miglitol AKDENİZ ACİL TIP 43

İnsülin ve oral antidiabetikler • Hipoglisemi glitazon, glizid veya a-glukozidaz inhibitörleri ile yaygın görülen bir yan etki değildir • Uzun etkili sülfonilüreler hipoglisemi yapmaya yatkındırlar (klorpropamid, gliburid/glibenklamid gibi) AKDENİZ ACİL TIP 44

Beta bloker ve etanol kullanımı Nonselektif beta bloker ajanlar, hipoglisemiye eğilimi arttırırlar Glikojenolizi ve hiperepinefrinemik yanıtı azaltarak kan glikoz düzeyini düşürürler Bu etkileri ilaç alımını takiben gelişir ve nadiren görülür Alkol hepatik glukoneogenezi inhibe eder Uzamış açlıkta bu etki ön plana çıkar Bilinç değişikliği ve alkol kullanım öyküsü olan hastada hızlıca KŞ bakılması önemlidir AKDENİZ ACİL TIP 45

Sepsis • Sistemik hipoperfüzyona neden olur • Oluşan metabolik asidoz glukoneogenezi azaltır • Periferik glukoz kullanımını arttırır • Gelişen MODS sıklıkla hepatik disfonksiyona ve hipoglisemi eğilimine yol açar AKDENİZ ACİL TIP 46

Semptom ve bulgular Hipoglisemide semptomlar iki kategoriye ayrılır; Nöroglikopenik: Bilinç değişikliği, letarji, konfüzyon, ajitasyon, nöbet, fokal nörolojik defisit Hiperepinefrinemik/ Sempatomimetik bulgular : Kontraregülatuar hormonların salınımına bağlıdır. Anksiyete, irritabilite, bulantı, kusma, palpitasyon, tremor üHipoglisemi yavaş gelişirse nöroglikopenik semptomlar, hızlı gelişirse hiperepinefrinemik semptomlar ön plandadır AKDENİZ ACİL TIP 47

Tanı Bilinç değişikliği olan hastada hipoglisemi ilk aşamada düşünülmeli Tanıdaki gecikme yada yanlışlık irreversible SSS hasarına yol açar Hipoglisemi tanınmazsa stroke, TİA, epileptik nöbet, narkolepsi, psikoz, histeri gibi yanlış tanılar konabilir Hızlıca stick kan şekeri bakılmalı(çok yüksek/düşük düzeylerde güvenilirliği az) Kan örneği alınıp İV Dx infüzyonu başlanmalı Tam kan glikoz düzeyi serum ve plazmadan %15 düşük AKDENİZ ACİL TIP 48

TEDAVİ • Tedavide glikoz tercih edilen preparattır • Başlangıç dozu 15 -20 mgdır. (po/pr/iv) 15 dakika sonra hipogliseminin devam etmesi durumunda doz tekrar edilebilir ( 1 gr/kg %50 dx? ) • Serum glikozu> 100 mg/dl olacak şekilde %10 Dx ile veya po 300 gr KH (1200 cal) replasman ile devam • İlk 2 saatte 30 dk da bir stick kan şekeri takibi (reaktif hipoglisemi açısından) • %50 Dx dan 50 ml (100 cal) verilmesi serum glikozunu 60 mg/dl arttırır AKDENİZ ACİL TIP 49

• Parenteral glikoz verilmesine cevapsızlık durumunda; sepsis, toksin, insülinoma, kc yetmezliği veya adrenal yetmezlik akla getirilmelidir • Komadaki hastalarda aspirasyonu önlemek için parenteral yol tercih edilmelidir AKDENİZ ACİL TIP 50

• Glukagon (1 mg İM/İV): • Diyabetiklerde ve İV yol bulunamayanlarda kullanılabilir • Glukagona yanıt daha geç ortaya çıkar ve kısa sürelidir • Alkoliklerde, yaşlılarda ve glukojen depolarının az olduğu hastalarda glukagon etkisi zayıftır • Fruktoz ve laktoz hipoglisemi tedavisinde kullanılmaz çünkü kan-beyin bariyerini geçmez ve metabolik bozukluğa neden olabilir AKDENİZ ACİL TIP 51

Oktreotid: Sentetik somatostatin analoğu, SC kullanılır İnsülin salınımını inhibe eder Sülfonilüreye bağlı hipoglisemide kullanılabilir Standart tedaviye 50 mcg SC octreotid eklenmesi hipoglisemik atakların azalmasına ve bazal plazma glikoz seviyesinin artışına neden olur AKDENİZ ACİL TIP 52

Parenteral tedavi ile hiperglisemi oluşmuşsa, Dx infüzyonu azaltılır yada kesilebilir 100 mg tiamin, glukoz tedavisine eklenmeli(wernicke? ) Eksikliğinde ATP üretimi azalır, SSS de akut nörolojik disfonksiyon oluşabilir Steroid(100 -200 mg hidrokortizon İV): Agresif glukoz tedavisine yanıtsız hipoglisemide ve adrenal yetmezlikte kullanılabilir AKDENİZ ACİL TIP 53

YATIŞ ENDİKASYONLARI Sürekli veya rekürren bilinç değişikliği Uygun tedaviye rağmen rekürren veya düşmeye eğilimli KŞ düzeyleri Yüksek doz dextroz ihtiyacı olan hastalar Yalnız yaşayan veya yeterli bakım alamayacak olan hastalar YOĞUN BAKIM YATIŞ ENDİKASYONLARI Uzun etkili insülin veya sülfonilüre alımına bağlı hipoglisemi Malnütrisyon varlığı Sepsis Akut KC yetmezliği Derin hipoglisemiye eğilim ile ilişkili herhangi bir durum varlığı AKDENİZ ACİL TIP 54

Hasta acil servisteki izlemde stabilse, oral alım mevcutsa, hasta ve hasta yakınları bilgilendirilerek taburcu edilebilir Sık aralarla bilinç ve SKŞ takibi yapılması önerilir Kasıtlı insülin veya OAD alımı mevcutsa psikiyatrik bakı yapılması sağlanmalı Kısa etkili insülin alımı çoğu zaman hospitalizasyon gerektirmez AKDENİZ ACİL TIP 55

Orta ve uzun etkili insülin ve OAD alımı olan hastalar hospitalize edilmeli (uzun yarı ömürlerinden dolayı rekürren hipoglisemi riski) Serum glikoz düşüklüğü 16 saate kadar uzayabilir Son dönem böbrek yetmezliğinde uzamış insülin etkisi görülebilir Çocuklarda tek bir ilaç alımı bile hipoglisemiye yol açabilir AKDENİZ ACİL TIP 56

Kaynaklar • Tintinalli’s Emergency Medicine • Rosen’s Emergency Medicine • emedicine. medscape. com AKDENİZ ACİL TIP 57

TEŞEKKÜRLER AKDENİZ ACİL TIP 58