ANTIARITMICI Farmaci Antiaritmici I farmaci antiaritmici sono in

ANTIARITMICI

Farmaci Antiaritmici • I farmaci antiaritmici sono in grado di sopprimere o prevenire le aritmie agendo sul flusso dei canali ionici o modulando il tono del sistema nervoso autonomo. • La appropriatezza del loro impiego non può prescindere dalla conoscenza del meccanismo d’azione che regola la normale conduzione cardiaca e dai meccanismi che possono indurre l’insorgenza di disturbi del ritmo. Sistema di conduzione cardiaco Il normale ciclo cardiaco ha origine nel nodo seno atriale, dalle cui cellule origina un impulso che si propaga in maniera ordinata attraverso gli atri, il nodo atrio ventricolare, il sistema di His Purkinje e il miocardio ventricolare.

Origine elettrofisiologica del battito cardiaco: potenziale d’azione

Elettrocardiogramma (ECG)

Aritmie Per aritmia si intende ogni forma anomala di successione della contrazione cardiaca Le aritmie conseguono a disordini dell’automatismo dei tessuti che normalmente esercitano tali attività o a disordini nella conduzione dell’impulso che può essere accelerata o rallentata attraverso i tessuti del cuore • ARITMIE da alterata formazione: tachicardia, aritmie sinusali, tachicardie • ARITMIE da alterata conduzione: tachicardia ventricolare, aritmie da parossistiche rientro e fibrillazione ventricolare In relazione al tipo di alterazione del ritmo si individuano: • TACHIARITMIE: aumento della frequenza delle attivazioni elettriche • BRADIARITMIE: riduzione della frequenza delle attivazioni elettriche

Aritmie

Aritmie

Farmaci Antiaritmici Meccanismi implicati nelle azioni dei FARMACI ANTIARITMICI • MODIFICAZIONE DELLE CORRENTI PACEMAKER • RIDUZIONE OVERLOAD Ca 2+ INTRACELLULARE • RIDUZIONE DELLE CORRENTI Ca 2+ (PLATEAU) O K+r (RIPOLARIZZAZIONE) • ALTERAZIONE DELLA CONDUTTIVITA’ E/O DELLA REFRATTARIETA’

Farmaci Antiaritmici: Classificazione Szekeres e Papp I farmaci antiaritmici sono stati classificati secondo criteri diversi, dal grado di selettività dei vari farmaci alla sede ventricolare o sopraventricolare dell’aritmia. Farmaci Esempio Meccanismo Non specifici Chinidina e simili Stabilizzazione della membrana cellulare con alterazione del flusso ionico Specifici β-bloccanti Azione indiretta per interazione con recettori adrenergici

Farmaci Antiaritmici: Classificazione Sicilian Gambit Meccanismi aritmogeni Aritmia Parametro vulnerabile Farmaci 1. Automatismo - Normale esaltato T Sinusale T Ventr Id Dep diast β-Bloccanti Ca bloccanti - Anomalo TA, R Id accel Dep diast Na, Ca bloccanti - EAD (Early After Depolar) Tors. Punta Durata PA β-Agonisti, vagolitici Ca, Na bloccanti - DAD (Delayed After Depolarization) A Digitale Ca++ Ipert Simp Na bloccanti Ca bloccanti β, Ca bloccanti 2. Attività Trigger TV T Simp 3. Rientro dipendente da canali del Sodio - Alterata conduzione Flutter A (I) T in WPW Eccitabilità Conduzione Na bloccanti (non attivi atrio) - Alterata refrattarietà Flutter A (II) FA, FV Periodo refrattario K bloccanti Conduzione Eccitabilità Ca bloccanti 4. Rientro dipendente da canali del Calcio rientro AV WPW

Farmaci Antiaritmici: Classificazione Vaughan-Williams La più utilizzata classificazione dei farmaci antiaritmici individua 4 fondamentali classi in relazione al principale meccanismo con cui le molecole interferiscono con le correnti ioniche (e di conseguenza con le fasi del potenziale d’azione) Classe I: Farmaci che bloccano i canali veloci del Na+ Classe Ia – ripolarizzazione ritardata Classe Ib – ripolarizzazione accelerata (riduzione pda) Classe Ic – ripolarizzazione marginalmente influenzata Classe II: Classe III: Farmaci β-bloccanti Antagonisti dei canali del K+ prolungamento del periodo refrattario Classe IV: Farmaci bloccanti dei canali del Ca 2+

Farmaci Antiaritmici: Classificazione Vaughan-Williams Classe Esempio Meccanismo Ia Chinidina Procainamide Disopiramide Blocco canali Na+ –vel max depol +PDA+PRE Ib Lidocaina Fenitoina Tocainide Blocco canali Na+ –vel max depol -PDA+PRE Ic Flecainide Propafenone Blocco canali Na+ –vel max depol II Propranololo Timololo Blocco recettori β III Amiodarone Antagonisti canali K+ +PDA +PRE IV Verapamile Blocco canali Ca 2+ PDA = Potenziale d’azione PRE = Periodo refrattario effettivo

Farmaci Antiaritmici-Classe I-Bloccanti dei canale del Sodio Classe Ia CHINIDINA PROCAINAMIDE DISOPIRAMIDE Classe Ib LIDOCAINA MEXILETINA TOCAINIDE Classe Ic LORCAINIDE PROPAFENONE FLECAINIDE

Farmaci Antiaritmici-Classe Ia Rallentano la depolarizzazione fase 0

Farmaci Antiaritmici-Classe Ia I farmaci di Classe I si legano più rapidamente ai canali del sodio aperti o inattivati che ai canali che sono pienamente ripolarizzati dopo il recupero dal precedente ciclo di depolarizzazione. Questi farmaci assicurano un grado di blocco maggiore nei tessuti che si depolarizzano frequentemente. Questa proprietà viene chiamata dipendenza dall’uso e permette a questi farmaci di bloccare le cellule che stanno scaricando con una frequenza anormalmente alta, senza interferire con il normale battito del cuore a frequenza bassa. Classe Ia CHINIDINA ARITMIE VENTRICOLARI E SOPRAVENTRICOLARI PROCAINAMIDE DISOPIRAMIDE

Farmaci Antiaritmici-Classe Ia INDICAZIONI - La chinidina rappresenta la più potente sostanza antiaritmica estratta dalla Cincona. Viene utilizzata per il mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con flutter o fibrillazione atriale e per la prevenzione di recidive di tachicardia e fibrillazione ventricolare. . FARMACODINAMICA - concentrazioni intorno a 1 μg/ml blocca la componente CHINIDINA rapida dei canali al potassio, mentre a concentrazioni più elevate blocca anche la componente lenta e la corrente di Ca++. Nell’animale e nell’uomo la chinidina determina un blocco dei recettori α-adrenergici e possiede azione vagolitica FARMACOCINETICA - La chinidina è bene assorbita dopo somministrazione orale, si lega per l’ 80% alle proteine plasmatiche, viene metabolizzata a livello epatico e solo in misura del 20% viene eliminata immodificata attraverso le urine. La chinidina è un potente inibitore del citocromo P 450 - CYP 2 D 6 e può influenzare le concentrazioni di farmaci substrato di questo sistema enzimatico (es. , propafenone). REAZIONI AVVERSE - La diarrea, che può presentarsi nel 30 -50% dei pazienti trattati durante i primi giorni di terapia e comportare ipokaliemia, può potenziare l’effetto proaritmico della chinidina. La trombocitopenia è la più comune reazione immunologica che tende a risolversi rapidamente con la sospensione del farmaco. Epatite, depressione midollare e sindrome lupica possono manifestarsi seppure raramente. Nessuno di questi effetti è dose-dipendente. Chinidina può indurre cinconismo, una sindrome caratterizzata da cefalea e tinnito. Il 2 -8% dei soggetti in trattamento con chinidina può presentare prolungamento del tratto QT e torsione di punta.

Farmaci Antiaritmici-Classe Ia • Procainamide PROCAINAMIDE – Rispetto alla chinidina: • Simili effetti (inclusi quelli proaritmici) • Minore durata d’azione (circa 4 ore) • Disopiramide DISOPIRAMIDE – Rispetto alla chinidina: • >>> Effetto inotropo negativo • >>> Effetto vagolitico (possibilità di secchezza fauci, ritenzione urinaria, stipsi, glaucoma. . . ) – Utilizzato nella cardiomiopatia ipertrofica