Anemiye yaklam Dr Ik Kaygusuz Marmara niversitesi Tp

Anemiye yaklaşım Dr. Işık Kaygusuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı 1

Anemi Nedir? Daima hatırlanmalı: n Anemi klinik bir bulgudur n Tek başına bir hastalık değildir n Altta yatan hastalık araştırılmalıdır n Teşhisi her zaman da kolay değildir 2

Aneminin tanımı Kanın hemoglobin konsantrasyonunun, hastanın yaş ve cinsiyetine göre normal kabul edilen değerlerin altına inmesidir Kadınlarda Erkeklerde Hb < 12 g/dl Hb <13, 5 g/dl HCT <36 HCT <41 n Total plazma volümündeki değişikliklerden etkilenir n 3

4

Aneminin belirti ve bulguları n Anemiye bağlı belirtiler n Hemoglobin düzeyi n Aneminin oluş hızı n Hastanın yaşı n Kardiyovasküler sistemin durumu n Anemiye neden olan hastalığa bağlı 5

Aneminin belirti ve bulguları 2 n En sık ve en erken n Halsizlik n Çabuk yorulma n Kaslarda güçsüzlük n Fizik muayenede en sık; solukluk n Kardiyovasküler n Çarpıntı n Eforla oluşan dispne n Yaşlılarda anjina pektoris 6

Aneminin belirti ve bulguları 3 MSS ait yakınmalar n Baş ağrısı n Baş dönmesi n Ayağa kalkınca baygınlık hissi n Kulaklarda uğultu, çınlama n Konsantrasyon yeteneğinde azalma n Uyuklama hali n Bilinç bozuklukları (nadiren) 7

Aneminin belirti ve bulguları 4 n Sindirim sistemine ait n İştahsızlık n Bulantı n Dispepsi n İshal n Kabızlık n Kadında menstrüasyon bozuklukları n Amenore, menoraji n Erkekte libido kaybı 8

Klinik Öykü Klinik özellikleri etkileyen faktörler: n Hastalığın ortaya çıkış hızı n Şiddeti n Yaş n Eşlik eden hastalıklar 9

Klinik Öykü -2 n Semptomların başlaması: sinsi veya ani n Semptomların süresi n Önceki kan sayımı n Eski anemi tanısı n Demir, folik asit veya B 12 tedavisi öyküsü n Ailede anemi öyküsü n GİS semptomları n Beslenme özellikleri 10

Klinik Öykü - 3 n Alkol tüketimi n Menstrüasyon ve doğurganlık öyküsü n Mesleki anamnez ve hobiler n Sarılık veya idrar renginde koyulaşma n Kilo kaybı n Ateş, gece terlemesi n Karında rahatsızlık veya dolgunluk n Ağız ve dilde yara n Parestezi, uyuşma, güç kaybı 11

Klinik bulgular n Muköz membranlarda solukluk n Taşikardi, sistolik üfürüm n Kalp yetmezliği bulguları n Spesifik bulgular: kaşık tırnak, sarılık, bacak ülserleri, kemik deformiteleri 12

Laboratuar Testleri - Tam kan sayımı n MCV (mean corpuscular volume) bir eritrositin ortalama hacmini gösterir. Normalde 80 -100 f. L ‘dir n RDW (red cell distribution width): Eritrositlerdeki hacim (büyüklük) değişikliklerinin kantitatif ölçümü Ø Normalin üst sınırını aşan değerler eritrosit büyüklüklerindeki heterojenliği yansıtır (anizositoz) ve mikroskopik incelemeyi gerektirir. Ø 13

Laboratuar Testleri - Retikülosit sayısı n Metilen mavisi gibi özel boyalar kullanıldığında retikülin olarak görülebilen ribonükleik asit (RNA) içeren genç eritrositlerin oranıdır (%) n Normal retikülosit sayısı ~ %1’dir (% 0. 5 -2. 0) n Anemili bir hastada retikülosit sayısı 14

15

Laboratuar Testleri Eritrositlerin yüzdesi (%) olarak belirtilen retikülosit sayısı’nın hastanın hematokrit değerine göre, bir diğer deyişle anemi derecesine göre düzeltilmesi gerekir Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi ; Retikülosit (%) X HCT (%) ÷ 45 16

Laboratuar Testleri - Periferik Yayma: n Tüm eritrositler aynı boyutta mı? n Tüm eritrositler normal diskoid şekilde mi? n Hücrelerin rengi nasıl? n Tüm eritrositler aynı renkte mi? n Eritrosit inklüzyonu var mı? n Eritrositlerin içinde hemoparazit var mı? 17

Anemi Sınıflaması I. Morfolojik yaklaşım II. Patofizyolojik (Fonksiyonel) yaklaşım 18

I. Morfolojik Sınıflandırma Mikrositer (MCV<80 fl) Normositer Makrositer (MCV>100) Demir eksikliği Kronik hastalık anemisi(2/3) Megaloblastik anemiler Talasemiler Demir eksikliği (erken dönem) B 12 vit. ve folik asid eksikliği Sideroblastik Renal yetersizlik Hemolitik anemi Kronik hastalık anemisi (1/3) Kombine nutrisyonel Karaciğer eksiklik(mikst anemi) hastalıkları Kurşun zehirlenmesi Kemik iliği yetersizliği Hipotiroidizm durumları Hipotiroidi Myelodisplastik sendromlar 19

II. Patofizyolojik sınıflandırma n Hipoproliferatif Anemiler Olgunlaşma Kusurları - Sitoplazmik - Nükleer n Hiperproliferatif Anemiler n 20

II. Patofizyolojik sınıflandırma Hipoproliferatif Anemiler (Mutlak retikülosit sayısı < 75. 000/μL): n Kemik iliği anemiye yeterli yanıt veremez n Ancak üretilen hücreler sıklıkla normaldir 21

II. Patofizyolojik sınıflandırma Hipoproliferatif: n Demir eksikliği n Kronik hastalık anemisi n Eritropoetin eksikliği n. Kronik renal yet. n Hematolojik maligniteler 22

II. Patofizyolojik sınıflandırma Kemik iliği hasarı: ØKök hücre hasarı: Kemoterapötikler, ilaçlar (antibiyotikler, antidepresanlar), kimyasal maddeler, infeksiyonlar (bakteriyal, viral), aplastik anemi Otoimmun hasar: İnfeksiyonlar (Hepatit, EBV, HIV), Romatoid hast. , SLE, Aplastik anemi, GVHD Ø Yapısal hasar: Radyasyon, metastatik kanserler, myelofibrozis, granülomatöz hastalıklar (tbc, fungal enfeksiyonlar), depo hastalıkları Ø 23

II. Patofizyolojik Sınıflandırma Olgunlaşma Bozuklukları: Ø İnefektif eritropoez Ø Retikülosit Ø Eritrosit sayısı düşüktür morfolojisi bozuktur 24

II. Patofizyolojik sınıflandırma n Sitoplazmik olgunlaşma kusurları: 1. 2. 3. n Şiddetli demir eksikliği Talasemiler Sideroblastik anemi Nükleer olgunlaşma kusurları: 1. 2. Megaloblastik anemiler(B 12 vit ve folik asid eksikliği) Miyelodisplastik sendrom 25

II. Patofizyolojik sınıflandırma Hiperproliferatif (hemorajik-hemolitik) (Mutlak retikülosit sayısı > 100. 000/μL) n Akut kan kaybı n Akut hemoliz: İntravasküler veya ekstravasküler n Kronik hemoliz • Çevresel faktörler • Membran kusurları • Metabolik kusurlar • Hemoglobinopatiler • Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri 26

Yeni tanı aneminin sık sebepleri 27

Yeni tanı aneminin sık sebepleri 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Demir eksikliği Akut veya kronik inflamasyon Renal hastalık Folat veya Vitamin B 12 eksikliği Alfa veya Beta talasemi Orak hücreli anemi Enzimopatiler (G 6 PD, ve diğerleri) Herediter sferositoz Otoimmun hemolitik anemiler Miyelodisplastik sendrom Myelofitizis Lösemiler Konjenital veya kazanılmış red cell aplazi 28

MCV temel alınarak anemili hastaya yaklaşım 1. 2. 3. Öykü Fizik muayene bulguları Klinik ve laboratuar verileri ışığında hastaya yaklaşım kişiselleştirilmelidir 29

Mikrositer Aneminin (MCV<80 fl) Değerlendirilmesi 1. En önemli sebep demir eksikliğidir 2. Demir eksikliği anemisi? - Demir göstergeleri ve çevresel kan yayması iste 3. Serum demir düzeyi, total demir bağlama kapasitesi, transferrin saturasyonu, ferritin düzeyi 4. Demir eksikliği anemisi doğrulanırsa demir kaybının sebebini araştır 30

Mikrositer Aneminin (MCV<80 fl) Değerlendirilmesi 1. Demir eksikliği anemisi yoksa 2. Beta-talasemi araştır hemoglobin elektroforezi iste 3. Hb A 2’de artış varsa Beta talasemi 4. Demir eksikliği yok ve Hb. A 2 normal, mikrositik anemi genellikle alfatalasemidir. ( hastanın etnik kökeni ve aile öyküsünü araştır çevresel kanda hedef hücreleri ve bazofilik noktalanma var mı? ) 31

Mikrositer Aneminin (MCV<80 fl) Değerlendirilmesi 1. Mikrositik kronik hastalık anemisini araştır 2. Sideroblastik anemi? Ringed sideroblastların araştırılması için kemik iliği incelemesi 32

Mikrositer Aneminin (MCV<80 fl) Değerlendirilmesi MCV Fe TDBK Transferrin Saturasyonu Demir eksikliği ↓ ↓ ↑ Ferritin ↓ ↓ Kronik Hastalık N- ↓ ↓-N N-↑ Talasemi ↓ N N N-↑ N 33

Makrositer Aneminin (MCV>100 fl) Değerlendirilmesi 1. Megaloblastik anemiyi dışla hipersegmentasyon ve oval makrositler 2. MCV ≥ 120 ise megaloblastik anemi 3. Retikülosit yüksek ise hemoliz veya kanama araştır ( Direkt Coombs testi, hemoglobin elektroforezi, Glukoz-6 -fosfat dehidrogenaz düzeyi) 34

Normositer Aneminin (MCV 80 -100 fl) Değerlendirilmesi I. Klinik öykü irdelenmeli - Kronik hastalık anemisi - Böbrek yetersizliği - Tiroid hastalığı - Diğer endokrin bozukluklar II. Erken dönem demir eksikliği veya kombine besin eksikliği 35

Normositer Aneminin (MCV 80 -100 fl) Değerlendirilmesi I. Retikülosit sayısı yüksek: - Hemoglobinopati? Hemoglobin elektroforezi - G 6 PD eksikliği? II. Retikülosit sayısı düşükse: - Kronik hastalık anemisi - Kronik böbrek yetersizliği - Tiroid hastalığı - Kemik iliği hasarı 36

Demir eksikliği anemisi etyolojisi 1. Demir kaybında artış (Kronik kan kaybı): n Menstrüel kayıplar n Gastrointestinal kayıp: n Peptik ülser, varisler , hiatal herniler, polipler, divertükiloz, anjiodisplazi, kr. NSAİD kullanımı n Kronik intravasküler hemoliz: PNH 2. Yetersiz demir alımı: Diyetle alım azlığı (Vejeteryanlarda) 3. Artmış ihtiyaç: Bebeklerde, adolesanda, kadınlarda ve gebelikte 4. Demir emiliminde azalma 37

Kronik hastalık anemisi I. İlgili durumlar n Infeksiyonlar • Viral, bacterial, TB, parasitic, fungal n Otoimmun hastalıklar • RA, SLE, sarcoidosis, IBH, vasculitis n Kanser n Kronik solid organ reddi II. Özellikler n Lökosit ve trombosit sayıları normal n Anemi değişik derecelerde (hafif-ciddi) n Düşük eritropoetin seviyesi n Düşük retikülosit sayısı 38

Megaloblastik Anemiler n DNA sentezinde bozukluk sonucunda çekirdek oluşumu gecikir. n RNA sentezinde bozukluk Sitoplazmik gelişim devam eder. n Kemik iliğinde inefektif eritropoez ve eritroid seride megaloblastik değişiklikler ve dev metamyelositler vardır. yoktur. 39

B 12 vitamin eksikliği nedenleri n n n Malabsorbsiyon: n Pernisiyöz anemi: • Intrinsik faktör ve gastrik asit yokluğu. %90 vakada APCA(+)(Anti Parietal Cell Antikor). Anti intrinsik faktör antikor % 35 vakada • En sık B 12 vit. eksikliği sebebidir. • Atrofik gastrit(+). Gastrik kanser gelişme riski yüksektir. n Gastrektomi n Terminal ileum hastalıkları: Tropikal sprue vb. Cobalamin tüketimi: Diflobatrium latum Malnutrisyon: Vejeteryanlar 40

B 12 vitamin eksikliği Klinik bulgular: n Halsizlik n Dilde ağrı (atrofik glossit) n Yutma güçlüğü n Serebral kortekste ve omuriliğin lateral ve dorsal kolonlarında demyelinizasyon n Paresteziler n Güç kaybı n Romberg testi(+). 41

Folik asid eksikliği Primer kaynağı: Çiğ sebze-meyve n Eksiklik nedenleri: n Yetersiz diyet (en sık): alkolizmbeslenme boz. n Malabsorbsiyon: • Gluten enteropatisi-İnce barsak rezeksiyonu-İnflamatuar barsak hastalığı n Diğer • Hemodializ-Antifolat ilaçlarn 42

Hemolitik Anemiler I. Herediter hemolitik anemiler A. Membran kusurları: - Herediter sferositoz - Herediter eliptositoz B. Metabolik bozukluklar-enzim kusurları: - G 6 PD eksikliği - Piruvat kinaz eksikliği C. Hemoglobinopatiler - Talasemiler - Hb. S, Hb. C hastalığı 43

Hemolitik Anemiler II. Kazanılmış Hemolitik Anemiler İmmun - Otoimmun Hemolitik anemiler Sıcak antikor tipi: a) idiopatik b) sekonder ( SLE, KLL, lenfomalar, ilaçlar) Soğuk antikor tipi: a) idiopatik b) sekonder (lenfomalar, infeksiyonlar (Ör: mikoplazma pnömonia, enfeksiyöz mononükleoz) 44

Hemolitik Anemiler Eritrosit fragmantasyon sendromları: - Kardiyak hemoliz - Arteriovenöz malformasyonlar - Mikroanjiopatik hemolitik anemiler a) Dissemine intravasküler koagülasyon b) Trombotik trombositopenik purpura c) Hemolitik üremik sendrom d) Vaskülitler e) Malign hipertansiyon 45

Hemolitik anemi / laboratuar Eritrosit yıkımındaki artışa bağlı: n Serum LDH düzeyinde artış n Serum indirekt bilirubin düzeyinde artış n Haptoglobulin düzeyinde azalma Eritrosit üretimindeki artışa bağlı n Retikülositoz n Kemik iliğinde eritroid hiperplazi n Periferik yaymada anizositoz, polikromazi Eritrositlerde hasar: n Morfolojik: sferositler, eliptositler, fragmante eritrositler 46

Özet n n n n Hemoglobin değeri düşük ise – Hemen demir tedavisi başlama Tam kan sayımı, HCT, MCV, RDW Periferik yayma - morfolojik inceleme Retikülosit sayımı Kan kaybını değerlendir: Akut, kronik, gizli Hipoproliferatif veya hemolitik veya hemorajik? Hipoproliferatif ( Retikülosit <%2) ise mikrositik veya makrositik? - Mikrositikse DEA? veya diğerleri? -Demir testleri - Makrositikse- Megaloblastik? (B 12, FA) - Normositik ise- Kronik hastalık anemisi 47 Retikülosit≥%2 - Hemolitik anemi araştır